ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG1954 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2010.341

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG1954
Datum uitspraak:	17-04-2012
Datum publicatie:	17-04-2012
Zaaknummer(s):	c2010.341
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2010.341:

A., dermatoloog, werkzaam te B., wonende te C., appellant, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde: mr. E.J.C. de Jong, advocaat te Utrecht

tegen

D., wonende te B., verweerster, klaagster in eerste aanleg.

gemachtigde: mr. R. Schoemaker, advocaat te 's-Gravenhage.

1.         Verloop van de procedure

D. (hierna: klaagster) heeft op 19 maart 2009 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen de dermatoloog A. (hierna: de arts) een klacht ingediend.

Bij beslissing van 17 augustus 2010, onder nummer 0950a, heeft dat College de klacht deels gegrond verklaard, de arts in verband daarmee de maatregel van een waarschuwing opgelegd en de klacht voor het overige afgewezen.

De arts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare zitting van het Centraal Tucht-college van 23 februari 2012, waar zijn verschenen de arts, bijgestaan door

mr. E.J.C. de Jong, voornoemd, alsmede klaagster, bijgestaan door

mr. R. Schoemaker, voornoemd.

Ter zitting is voorts verschenen E., dermatoloog. Deze arts, die in de procedure bij het Regionaal Tuchtcollege is opgetreden als deskundige, is door het Centraal Tuchtcollege opgeroepen om te verschijnen als deskundige en is als zodanig ter zitting gehoord.

De zaak is door de gemachtigden van partijen bepleit aan de hand van pleitnota's, die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

" 2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Verweerder is als dermatoloog verbonden aan een privé-kliniek (hierna: de kliniek) die zich bezighoudt met cosmetische behandelingen. Verweerder voert ook de directie over de kliniek.

In 2004 heeft de kliniek personen geworven voor het ondergaan van een (gratis) behandeling ten behoeve van de vervaardiging van een instructiefilm voor artsen over het gebruik en de toediening van Bio-Alcamid, een permanent vulmiddel dat in 2002 was geïntroduceerd. Via een kennis op deze mogelijkheid attent gemaakt, heeft klaagster zich op 11 oktober 2004 nadat haar kennis voor haar een afspraak had gemaakt, naar de kliniek begeven voor een behandeling.

Aldaar werd haar door de receptioniste een (zich niet bij de processtukken bevindend) vragenformulier voorgelegd dat zij heeft ingevuld en ondertekend. Vervolgens is bij klaagster een behandeling uitgevoerd waarbij een Italiaanse arts, die binding had met de producent van Bio-Alcamid, met assistentie van verweerder, beiderzijds onder de jukbeenderen Bio-Alcamid heeft ingespoten, rechts drie milliliter en links twee milliliter.

Bij een controle op 14 december 2004 heeft verweerder, omdat hij en klaagster vonden dat er, esthetisch gezien, teveel gespoten was, met een injectienaald gel verwijderd. Voorts bleek bij die controle dat er gel in de richting van het rechteroog was gemigreerd waardoor het gezicht van klaagster asymmetrisch was. Ter correctie van deze asymmetrie heeft verweerder aan de linkerzijde (in het dossier aangeduid als: ”onder li-oog”) Bio-Alcamid bijgespoten. Bij een controle op 31 maart 2005 werd een fibrotische reactie onder het linkeroog vastgesteld, die verweerder vergeefs heeft getracht te verwijderen, naar het college aanneemt met een door klaagster (schoonheidsspecialiste van beroep) meegebrachte comedonendrukker. Ook was er sprake van kleurverschil van de huid. In de loop van de daaropvolgende jaren hebben vele correctiebehandelingen plaatsgevonden, onder meer door verweerder zelf en door plastisch chirurgen, maar die hebben, alle inspanningen ten spijt, niet geleid tot het gewenste herstel.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Einde 2004 werd klaagster benaderd of zij ten behoeve van een instructievideo voor artsen een (kosteloze) rimpelbehandeling in de kliniek van verweerder wilde ondergaan met een volstrekt veilig middel, Bio-Alcamid, dat indien nodig altijd gemakkelijk te verwijderen zou zijn. Op 11 oktober 2010  is zij naar de kliniek gegaan voor de behandeling. Bij de receptioniste heeft zij een vragenlijst ingevuld en getekend. Daarop heeft klaagster alleen het medische gedeelte ingevuld en niet bijvoorbeeld haar verwachtingen van de behandeling. Zij heeft een behandelingsovereenkomst gezien maar niet getekend. Zij heeft wel een “behandelingsovereenkomst Bioinblue” getekend. Ze heeft geen informatieblad of instructie gekregen; zij heeft eerst onlangs via haar advocate kopieën van de betreffende formulieren gehad. Het valt op dat in de behandelingsovereenkomst achter  “Te behandelen gebieden zijn…” niets is ingevuld.

Later is ook een overeenkomst tot gebruik van foto- en filmmateriaal aangeboden die klaagster heeft getekend.

Toen klaagster aan de beurt was voor de behandeling zag zij verweerder en de Italiaanse arts die de behandeling heeft uitgevoerd voor het eerst. Beide artsen hebben niet naar haar huid gekeken en zij hebben geen anamnese afgenomen. Zij vroegen alleen welke rimpels zij wilde laten behandelen. Daarop heeft klaagster gezegd (voor zover van belang) dat zij haar neus-lippenplooi erg lelijk vond.

Na afloop van de behandeling met Bio-Alcamid had klaagster onnatuurlijk dikke wangen. In het dossier dat verweerder aan de advocaat van klaagster heeft doen toekomen, wordt geen melding gemaakt van de hoeveelheid ingespoten materiaal. In het vervolgconsult gaf verweerder toe dat er teveel ingespoten was en heeft hij met een injectienaald een deel handmatig uit haar wangen verwijderd. Omdat het gemigreerde Bio-Alcamid onder klaagsters rechteroog mooi was, heeft verweerder toen rechtstreeks Bio-Alcamid onder klaagsters linkeroog gespoten.

Klaagster heeft nooit preventieve antibiotica gekregen.

Vrij snel daarna kreeg klaagster een ontstekingsreactie onder het linkeroog. Verweerder heeft vervolgens pogingen gedaan de Bio-Alcamid onder het linkeroog te verwijderen. Toen dat niet lukte heeft klaagster een comedonendrukker meegebracht, waarmee verweerder aan de binnenkant onder de neus van klaagster zoveel druk heeft uitgeoefend dat daarbij bloedvaten onder het linkeroog blijvend beschadigd zijn.

Twee keer is een cortisonen-injectie onder het linkeroog toegediend wat tot een ter plekke zeer dunne huid heeft geleid en witte vlekken heeft veroorzaakt.

Bij lipotransferinjecties heeft verweerder de linkeroogkringspier van klaagster geraakt.

Verweerder heeft kwetsende opmerkingen gemaakt.

Verweerder is, resumerend, tekortgeschoten door:

- afwezigheid van informatie over de behandeling

- geen anamnese af te nemen

- bij het eerste contact meteen tot behandeling over te gaan

- een onzorgvuldige hardhandige behandeling (met comedonendrukker)

-kwetsende opmerkingen.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder acht de lezing van klaagster over de wijze waarop zij bij de kliniek is geïntroduceerd aannemelijk.

Bio-Alcamid is bedacht en ontwikkeld door F. die voor het vervaardigen van een instructiefilm naar Nederland was gekomen en de behandeling bij klaagster, met assistentie van verweerder, heeft uitgevoerd. Verweerder had met Bio-Alcamid, dat in 2002 was geïntroduceerd, goede ervaringen opgedaan en had niet eerder te maken gehad met complicaties.

Klaagster erkent dat haar een schriftelijke behandelingsovereenkomst is aangeboden met betrekking tot een behandeling met Bio-Alcamid. Zij erkent ook dat zij een vragenformulier heeft ontvangen dat zij heeft ingevuld en aan een receptioniste heeft overhandigd.

Voordat de behandeling plaatsvond, is vastgesteld dat een behandeling  met Bio-Alcamid was geïndiceerd omdat een gedeelte van het gezicht van klaagster ter hoogte van de jukbeenderen te vlak was. Voorafgaand aan de behandeling is uitleg gegeven en heeft inspectie van de huid plaatsgevonden. Vervolgens is beiderzijds Bio-Alcamid ingespoten, rechts drie milliliter en links twee milliliter. Er is sprake geweest van migratie van gel in de richting van het rechteroog. Bij een controle op 14 december 2004 heeft verweerder na een verdoving van de huid onder het rechteroog met een injectienaald gel verwijderd en heeft hij ten behoeve van de symmetrie nog een geringe hoeveelheid aan de linkerzijde bijgespoten op dezelfde plaats waar de behandeling op 11 oktober had plaatsgevonden.

Op 31 maart 2005 stelde verweerder vast dat er bij de huid onder het linkeroog sprake was van kleurverschil en van een fibrotische reactie. Hij heeft geprobeerd gelmassa te verplaatsen; niet valt uit te sluiten dat hij daarbij een door klaagster meegebrachte comedonendrukker heeft gebruikt. Er hebben nog vele behandelingen, zowel door verweerder als door derden, plaatsgevonden. Verweerder ontkent dat hij daarbij onjuist of onzorgvuldig heeft gehandeld. Helaas is de behandeling gecompliceerd verlopen omdat aan de linkerzijde een fibrotische reactie is ontstaan, met roodheid ten gevolge van een chronische ontstekingsreactie van het weefsel. Deze uitgebreide vervolgbehandeling was gericht op verbetering van de fibrotische reactie en op herstel van de roodheid.

Hoewel het gebruikelijk is om preventief antibiotica voor te schrijven, is dit hier kennelijk niet gebeurd. Dit heeft geen consequenties omdat bij klaagster geen infecties zijn opgetreden.

Verweerder betwist dat hij zich schuldig heeft gemaakt aan enige onzorgvuldigheid en ook dat hij zich kwetsend over klaagster heeft uitgelaten.

5. De overwegingen van het college

Het college acht zich bevoegd van deze klacht kennis te nemen, gezien de samenhang tussen deze klacht en de klacht, bij het college bekend onder nummer 0950b.

De gang van zaken voorafgaande aan de behandeling

Het college zal met betrekking tot de gang van zaken voorafgaande aan de behandeling van klaagster uitgaan van de lezing van de feiten zoals klaagster heeft gegeven, nu deze lezing niet dan wel onvoldoende door verweerder is weersproken en uit het dossier niet kan worden opgemaakt dat de door klaagster verstrekte lezing onjuist of onaannemelijk zou zijn.

Uitgaande van de lezing van klaagster moet worden geoordeeld dat verweerder niet heeft voldaan aan zijn verplichting om klaagster op duidelijke wijze in te lichten over de voorgestelde behandeling (Art. 7: 448 BW). Mede door het ontbreken van deugdelijke aantekeningen in het dossier is er al aanmerkelijk verschil van mening tussen partijen over de vraag ter oplossing van welk probleem de behandeling werd gewenst, anders gezegd: wat de inhoud en strekking van de overeenkomst was; volgens verweerder was het op te lossen probleem een te vlak gezicht van klaagster, terwijl klaagster stelt dat het ging om haar neus-lippenplooi. Uitgaande van het laatste is verweerder al tekortgeschoten doordat hij geen juist beeld had van de achterliggende wens. Verweerder heeft ook in strijd gehandeld met zijn eigen regels die in de (niet getekende en zelfs niet vooraf getoonde, laat staan besproken) standaardbehandelovereenkomst zijn opgenomen ten behoeve van een deugdelijk informed consent. Vele van de daarin opgenomen, de zorgvuldigheid van de voorbereiding van de behandeling dienende, regels zijn in dit geval niet nagekomen. Van een deugdelijke informatie en anamnese is, noch via aantekeningen in het dossier noch anderszins, gebleken.

De voorbereiding van de onderhavige behandeling is daarmee onvolledig en onzorgvuldig geweest en de dossiervoering schiet tekort.

In zoverre is de klacht gegrond.

De daaropvolgende behandelingen

Aan de hand van hetgeen de deskundige ter zitting heeft geantwoord op de gestelde vragen heeft het college niet kunnen vaststellen dat verweerder bij de behandelingen is tekortgeschoten.

Het college stelt voorop dat het middel Bio-Alcamid ten tijde van de behandeling, zoals de deskundige heeft verklaard, als veilig werd aangemerkt; er was een CE-markering en verweerder mocht ervan uitgaan dat het middel voldoende getest was.

In het dossier (zie de tekening bij de datum 11 oktober) wordt de ingespoten hoeveelheid bij de tekening aangegeven. Dat het migreren van gel in de richting van het rechter oog het gevolg is van een kunstfout kan niet zonder meer worden gesteld; hetzelfde geldt voor het bijspuiten van gel “onder” (zie het dossier) het linkeroog. Daargelaten dat niet precies duidelijk is waar is bijgespoten (tot op de oogrand zou in ieder geval geoorloofd zijn geweest), is het volgens de deskundige niet vaststaand dat de onderhavige inspuiting onder het linkeroog in strijd was met de destijds geldende medische standaard, waarbij het college mede in aanmerking neemt dat de inspuiting plaatsvond ter herstel van symmetrie; alles bijeengenomen kan deze keuze van verweerder niet als kennelijk onjuist en daarmee als tuchtrechtelijk verwijtbaar worden aangemerkt.

Het college gaat ervan uit dat verweerder een comedonendrukker heeft gebruikt; ofschoon de deskundige van oordeel is dat het gebruik ervan niet tot het door verweerder beoogde doel had kunnen leiden, kan het college niet als vaststaand aannemen dat het gebruik ervan schadelijk is geweest; het college heeft onvoldoende gronden om te oordelen dat er sprake is geweest van een onzorgvuldige dan wel te hardhandige behandeling door verweerder met als gevolg permanente onherstelbare schade. Ook in de antwoorden van de deskundige is daarvoor onvoldoende steun te vinden.

Ook voor het overige kan het college niet tot een veroordeling van verweerder komen; niet is gebleken dat de cortisonenbehandelingen hebben plaatsgevonden nadat een infectie was gediagnosticeerd en evenmin is gebleken dat de plaatsgevonden hebbende behandelingen niet geïndiceerd waren of onzorgvuldig zijn geweest.

Deze klachten zijn ongegrond.

De bejegening

In gevallen, waarin de lezingen van partijen over de feitelijke gang van zaken uiteenlopen en niet kan worden vastgesteld welke van beide lezingen aannemelijk is, kan een verwijt dat gebaseerd is op de lezing van de klager in beginsel niet gegrond worden bevonden.

Dat berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van verweerder, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel dat een bepaalde gedraging of nalaten verwijtbaar is eerst moet worden vastgesteld dat er een voldoende feitelijke grondslag voor dat oordeel bestaat.

Dat betekent dat dit onderdeel van de klacht zal worden afgewezen.

De maatregel

Het college is van oordeel dat met betrekking tot de gegrond verklaarde onderdelen van de klacht een waarschuwing een passende maatregel oplevert.”

3.         Beoordeling van het hoger beroep

3.1 De grieven lenen zich voor gezamenlijke behandeling omdat deze alle zien op de vraag of de arts aan zijn informatieplicht heeft voldaan.  Het Regionaal Tuchtcollege is bij zijn beslissing uitgegaan van de feiten, zoals deze zijn weergegeven onder "2. de feiten" van zijn uitspraak, en van de onder 3 weergegeven lezing van klaagster omtrent de gang van zaken voorafgaande aan de behandeling door de arts op

11 oktober 2004 en omtrent de behandeling zelf.

De arts heeft in beroep betoogd dat het Regionaal Tuchtcollege ten onrechte  doorslaggevende betekenis heeft toegekend aan de lezing van klaagster. De arts heeft ‑samengevat weergegeven- gesteld dat hij klaagster op juiste wijze heeft ingelicht over de behandeling en dat de anamnese en het onderzoek naar behoren zijn uitgevoerd.

Klaagster heeft in verweer geconcludeerd dat het Regionaal Tuchtcollege met zijn uitspraak recht heeft gedaan aan haar klacht en dat derhalve die uitspraak moet worden gehandhaafd.

3.2  Het Centraal Tuchtcollege gaat, gelet op de gedingstukken en het verhandelde ter zitting in beroep, uit van de volgende feiten die door de arts ter zitting in beroep niet zijn weersproken.

In 2004 heeft de kliniek waarover de arts de directie voert, personen geworven voor het ondergaan van een kosteloze rimpelbehandeling ten behoeve van het maken van een instructiefilm over het gebruik en de toediening van het injecteerbare permanente vulmiddel Bio-Alcamid.

Klaagster is door een haar bekende schoonheidsspecialiste attent gemaakt op de mogelijkheid van deze behandeling en heeft daarvoor een afspraak gemaakt voor

11 oktober 2004.

Op genoemde dag is zij naar de kliniek gegaan en heeft zij een haar door de receptioniste ter hand gesteld "Vragenformulier cosmetische gezichtsbehandeling" ingevuld. Voorts heeft zij een behandelingsovereenkomst inzake de toediening van een ander middel, te weten Bioinblue getekend.

Het dossier bevat tevens een formulier betreffende een behandelingsovereenkomst inzake het gebruik van eerdergenoemd middel Bio-Alcamid, doch dat, op 11 oktober 2004 gedagtekende document is door klaagster niet ondertekend. Klaagster heeft nadat zij de behandelruimte was binnengeroepen, in de behandelstoel plaatsgenomen waarop de arts aan haar heeft gevraagd met het oog op welke rimpels zij behandeld wenste te worden. Klaagster heeft daarop de plooi tussen neus en lip aangegeven. Daarop heeft een ook in de behandelruimte aanwezige Italiaanse arts, verbonden aan de producent van Bio-Alcamid, met assistentie van de arts, bij klaagster onder de jukbeenderen Bio-Alcamid ingespoten.

Wat de behandeling op 11 oktober 2004 betreft, bevat het patiëntendossier van klaagster de vermelding van een behandeling met B.b (bedoeld zal zijn Bioinblue) en B.A. (bedoeld zal zijn Bio-Alcamid) en de vermelding "proefpersoon".

3.3  Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de arts die een medische behandeling als de onderhavige uitvoert, met de betrokken cliënt van te voren behoort te overleggen wat het doel is van de behandeling. De arts dient daarbij de cliënt op begrijpelijke wijze  in te lichten over de aard, de gevolgen en de mogelijke risico's van de behandeling. Het overleg en de informatieverstrekking dienen op zodanig duidelijke wijze te geschieden, dat de cliënt vervolgens een weloverwogen beslissing kan nemen over het ondergaan van de voorgestelde behandeling. Deze informatieplicht voor de arts klemt te meer indien, zoals in het onderhavige geval, sprake is van een niet noodzakelijke medische behandeling.

3.4 Uit de onder 3.2. weergegeven feiten volgt dat het in dit geval aan een zorgvuldige voorbereiding van de medische behandeling bij klaagster heeft ontbroken. Klaagster is door de arts niet op duidelijke wijze geïnformeerd over het doel, de aard, de gevolgen en risico's van de bij haar uitgevoerde behandeling. Met het enkele ter hand stellen van een behandelingsovereenkomst zonder voorafgaand informatiegesprek heeft de arts niet aan zijn informatieplicht voldaan. De arts heeft ook niet aannemelijk gemaakt dat zodanig gesprek heeft plaatsgevonden. Dit betekent dat de grieven falen.

Het Centraal Tuchtcollege is met het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat de arts tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en dat het opleggen van de maatregel van  waarschuwing passend is.

3.5  Naar aanleiding van de door klaagster -als verweerster in hoger beroep- aan de orde gestelde klachtonderdelen, dat de arts nadien onjuiste behandelingen heeft toegepast en ten onrechte het middel Bio-Alcamid heeft gebruikt, overweegt het Centraal Tuchtcollege dat de behandeling in hoger beroep, wat deze klachtonderdelen betreft, geen aanleiding heeft gegeven tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege.

3.6  Om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal publicatie van deze beslissing worden bepaald.

4.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekend gemaakt in de Nederlandse Staatscourant en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheids-recht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact, met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. C.H.M. van Altena, voorzitter, mr. R. Veldhuisen en

mr. H.C. Cusell, leden-juristen en drs. R.E.F. Huijgen en prof.dr. R. Willemze, leden-beroepsgenoten en mr. J. van den Hoven, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van

17 april 2012.             Voorzitter   w.g.                                Secretaris  w.g.