ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG1953 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2011.089

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG1953
Datum uitspraak:	17-04-2012
Datum publicatie:	17-04-2012
Zaaknummer(s):	c2011.089
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de aangeklaagde verpleegkundige en hoofdbehandelaar, dat hij klaagsters zoon op de dagbehandeling heeft laten komen in plaats van hem op te nemen. De zoon heeft zich uiteindelijk gesuïcideerd. Het RTG heeft de klacht als ongegrond afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege heeft de bestreden beslissing vernietigd en de klacht alsnog gegrond verklaard. De verpleegkundige is de maatregel van waarschuwing opgelegd en de publicatie van de beslissing is gelast.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2011.089 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. W.A.M. van Oijen, advocaat te Helmond,

tegen

D., (sociaalpsychiatrisch verpleegkundige), werkzaam te B.,

verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. A. Overmars, advocaat te ‘s-Hertogenbosch.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 22 januari 2010 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen sociaalpsychiatrisch verpleegkundige D. - hierna D. - een klacht ingediend. Bij beslissing van 3 november 2010, onder nummer 1007c heeft dat College de klacht afgewezen. Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De verpleegkundige heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd behandeld met de zaak van

A. tegen C., psychiater (C2011.088) ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 17 januari 2012, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door mr. N.C.A. Elias-Boots (een kantoorgenoot van mr. W.A.M. van Oijen) alsmede de verpleegkundige, bijgestaan door mr. A. Overmars voornoemd.

De zaak is door beide partijen bepleit aan de hand van pleitnota’s die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

2.1 De in eerste aanleg vastgestelde feiten.

“2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

De zoon van klaagster, hierna te noemen ‘de patiënt’ woonde bij klaagster in huis. Begin september 2008 werd hij opgenomen op de afdeling somatiek en psychiatrie van de GGZ in verband met klachten van somberheid. Na een week werd hij op eigen verzoek ontslagen en er werd een afspraak gemaakt om op 12 september 2008 een intake te doen voor een ambulante behandeling. Daar is de patiënt niet verschenen. De huisartsenpost heeft de patiënt op 7 december 2008 bij de crisisdienst aangemeld met de vraag om het suïcidegevaar in te schatten. De crisisdienst heeft de patiënt toen gezien en stelde vast dat het om een depressieve man ging, die door middel van automutilatie uit het leven wilde stappen. Op 8 december 2008 vond een intakegesprek plaats met verweerder. In overleg met de psychiater werd gekozen voor dagbehandeling en verweerder werd de vaste behandelaar. Vanaf dat moment kwam de patiënt ’s morgens en ’s middags in deeltijdbehandeling. Daarbij werd hij soms naar huis gestuurd om zich te verbinden en schone kleren aan te doen als hij zich gesneden had, waarna hij weer terugging naar de dagbehandeling. De psychiater zag de patiënt op 11 december 2008. Zij schreef een antidepressivum voor en besloot de deeltijdbehandeling voort te zetten. Op 17 december 2008 vond een behandelbespreking plaats van het team van de deeltijdbehandeling, waarbij verweerder aanwezig was. Daar kwam aan de orde dat de patiënt veel moeite had met de verbale onderdelen van de behandeling. Omdat de patiënt angstig en onrustig was werd besloten hem uit de psycho-educatie en gedachtecursus te halen en de nadruk meer te leggen op de zogenaamde ‘doe-dingen’. Op 18 december 2008 maakte verweerder een afspraak met klaagster voor een zogeheten hetero-anamnesegesprek op 31 december 2008 in aanwezigheid van een andere zoon van klaagster. Klaagster nam op 22 december 2008 telefonisch contact op met de sociotherapeut van de deeltijdbehandeling, omdat zij zich zorgen maakte over haar zoon. Zij zei dat hij verward was en naar zolder wilde waar rattengif gestrooid was. De sociotherapeut heeft daarna met de patiënt gesproken en een afspraak gemaakt voor de volgende dag om 11 uur. De patiënt heeft zich echter op 23 december 2008 onderweg naar de dagbehandeling gesuïcideerd.”

2.2 De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer houden het volgende in.

“3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerder dat hij haar zoon op de dagbehandeling heeft laten komen in plaats van hem op te nemen. Ook toen hij onder het bloed zat omdat hij zich sneed, dood wilde en rattengif wilde eten heeft niemand iets gedaan om hem op te nemen. Hij was er slecht aan toe en gedroeg zich als een zombie. Iemand die er zo aan toe was als hij moest wel worden opgenomen.

4. Het standpunt van verweerder

De patiënt gaf op 8 december in het gesprek met verweerder aan niet suïcidaal te zijn. Hij liet zich goed aanspreken op zijn gedrag (zelfverwonding) en zelfzorg. Er is bewust gekozen voor een psychiatrisch consult enkele dagen na het intakegesprek. Daardoor kreeg de patiënt de kans eerst aan te haken bij de deeltijdbehandeling en kon een korte periode van stabilisatie worden ingelast. Opname is in overweging genomen maar vanwege de eerdere negatieve ervaringen daarmee en de mogelijkheid tot het maken van afspraken met de patiënt is daar niet voor gekozen. De opname enkele maanden eerder had niets opgeleverd, terwijl deeltijdbehandeling afleiding en structuur in de dag gaf. Tijdens het consult met de psychiater op 11 december heeft de patiënt aangegeven dat hij zichzelf verwondde als uiting van onmacht, niet om dood te willen. De psychiater concludeerde dat sprake was van depressieve klachten, waarvoor zij medicatie heeft uitgeschreven. Verweerder betwist dat hij de ernst van de situatie onvoldoende heeft ingezien. De patiënt had nooit eerder een levensbedreigende poging gedaan. Verweerder betreurt het dat geen contact met hem is opgenomen na het telefoongesprek van de sociotherapeut met klaagster en haar zoon op 22 december. Volgens verweerder is geen sprake van handelen of nalaten in strijd met de zorg die hij jegens de patiënt behoorde te betrachten.”

2.3 Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

“5. De overwegingen van het college

Het college is van oordeel dat op 8 december 2008 de keuze voor dagbehandeling gerechtvaardigd was. De eerdere opname van de patiënt had immers niet tot resultaten geleid en was door hemzelf beëindigd. Gebleken is niet dat de patiënt kenbaar heeft gemaakt dat hij opgenomen wilde worden. Verweerder kan niet worden verweten dat hij de patiënt naar huis stuurde om schone kleren aan te trekken als hij zich had gesneden. Hij was immers niet degene die daartoe besloot, maar (het team van) de deeltijdbehandelaars. Verweerder stond daar als hoofdbehandelaar buiten. Hij vertrouwde erop dat de dagbehandeling adequaat zou zijn en hij in voorkomende gevallen gewaarschuwd zou worden. Dat is echter niet gebeurd. De reden daarvan ligt naar het oordeel van het college in het ontbreken van afspraken over de momenten waarop, c.q. de gevallen waarin verweerder als hoofdbehandelaar gewaarschuwd moest worden. Het overgelegde patiëntendossier is zeer summier. Het bevat geen systematische verslaglegging van de voortgang van de deeltijdbehandeling, maar slechts een enkele incidentele aantekening en het verslag van de behandelbespreking van 17 december, waarbij verweerder aanwezig was.

Bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen gaat het er echter niet om of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Het college is niet gebleken dat verweerder deze grenzen heeft overschreden. Voorafgaand aan 22 december 2008 bestond onvoldoende aanleiding om over te gaan tot een opname van de patiënt en verweerder is op 22 december 2008 niet op de hoogte gesteld van de signalen die klaagster en de patiënt telefonisch hebben doorgegeven aan de dagbehandeling. Wat verweerder zou hebben gedaan indien hij wel op de hoogte zou zijn gesteld staat niet ter beoordeling van het college.

Het vorenstaande leidt tot de slotsom dat de klacht ongegrond is.

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Het Centraal Tuchtcollege gaat voor de beoordeling van het hoger beroep uit van de volgende feiten.

3.1 De zoon van klaagster, E. (verder te noemen: E. of de patiënt), heeft zijn hele leven bij klaagster in huis gewoond. Hij is begin 2008 gedurende één week opgenomen geweest op de afdeling somatiek en psychiatrie van de F.. Patiënt bleek een man met hypochondere wanen. Hij imponeerde als minder begaafd waarbij afwezigheid van wederkerigheid in het contact opviel. Er werd gedacht aan een autistische stoornis met waanachtige gedachten aangaande zijn lichamelijke klachten.

3.2 Op 7 december 2008 meldde patiënt zich bij de HAP van het G.-ziekenhuis. De HAP heeft patiënt diezelfde dag aangemeld bij de crisisdienst met de vraag het suïcidegevaar in te schatten. De crisisdienst heeft de patiënt toen gezien en stelde vast dat het om een depressieve man ging die door middel van automutilatie uit het leven wilde stappen. Uit het verslag van de crisisdienst blijkt dat patiënt niet als direct suïcidaal werd ingeschat. Er werd deeltijdbehandeling geadviseerd.

3.3 Op 8 december 2008 heeft een intakegesprek voor deeltijdbehandeling plaatsgevonden. Met patiënt was toen nauwelijks contact te maken. D. is bij die gelegenheid als hoofdbehandelaar aan patiënt toegewezen. Vanaf 8 december kwam patiënt ’s morgens en ’s middags in deeltijdbehandeling. Gedurende die behandeling kwam het voor dat patiënt soms naar huis werd gestuurd om zich te verbinden en schone kleren aan te doen als hij zich moedwillig had gesneden en onder het bloed zat. Vervolgens keerde patiënt weer terug naar de dagbehandeling.

3.4 De behandelaars van de deeltijd bestonden/bestaan uit sociotherapeuten, vaktherapeuten en een psychiater van de deeltijdbehandeling. Zowel D. als hoofdbehandelaar als de psychiater C. behoren niet tot deze groep behandelaars.

D. is naar eigen zeggen nooit op de deeltijd aanwezig. Hij heeft, eveneens naar eigen zeggen, geen inzage in het behandelplan van de deeltijdbehandeling. D. is niet bij alle maar wel bij een aantal besprekingen van de deeltijdbehandelaars betreffende patiënt aanwezig geweest.

3.5 De psychiater C. noemt zich met betrekking tot de behandeling van patiënt “eindverantwoordelijk psychiater”. Zij heeft patiënt op 11 december 2008 gezien. Hij gaf toen, kort gezegd, aan dat hij niet wilde leven met de leegte die hij ervoer. Van het onderzoek dat de psychiater op 11 december bij patiënt heeft gedaan, bevindt zich een verslag bij de stukken van het geding. C. heeft de diagnose depressie gesteld en medicatie voorgeschreven. Zij heeft “doorgesproken” welke “lijnen” gevolgd moesten worden. Ze heeft niet aangegeven bij welke signalen ze ingeschakeld wilde worden. Ze heeft patiënt na 11 december niet meer gezien. Met betrekking tot de positie die C. innam ten aanzien van de behandeling van patiënt heeft D. bij het Regionaal Tuchtcollege verklaard, onweersproken, dat C. als eindverantwoordelijk psychiater “de spin in het web” is.

3.6 Op 17 december 2008 vond een behandelbespreking plaats van het team van de deeltijdbehandeling. D. was bij deze bespreking aanwezig. Bij die bespreking kwam aan de orde dat patiënt van bepaalde onderdelen van de behandeling onrustig werd. Over zijn voorgeschiedenis was weinig bekend. Over de laatste maanden was alleen bekend dat hij depressief was en vreemd en angstig gedrag vertoonde. Besloten werd dat D. een heteroanamnese-gesprek zou plannen met klaagster. Dat gesprek werd gepland voor 31 december, veertien dagen later.

3.7 In het “Behandelplan Stabilisatiegroep d.d. 17-12-2008” is het volgende weergegeven.

“Hij (patiënt) maakt een afwezige, depressieve indruk en er lijkt ook sprake te zijn van persoonlijkheidsproblematiek. Hij heeft inmiddels antidepressiva gekregen en de vraag is hoe hij daarop gaat reageren. Hij automutileert en door zijn regressieve opstelling dwingt hij ook aandacht en zorg af. Dit speelt ook thuis naar zijn moeder. Deze moet binnenkort een keer gezien worden”.

3.8 Op 22 december 2008 heeft klaagster contact opgenomen met de deeltijdafdeling omdat ze zich om een aantal redenen zorgen maakte om haar zoon; patiënt was verward, hij wilde op enig moment rattengif gaan eten en op een ander moment is hij naar de spoorbaan gelopen en door een tweetal verpleegkundigen weer naar huis gebracht. Na telefonisch contact van een sociotherapeut van de deeltijdbehandeling met klaagster en patiënt is afgesproken dat hij, patiënt, de volgende dag een gesprek zou hebben met de sociotherapeut.

3.9 De sociotherapeut heeft over dit gesprek en zijn bevindingen geen contact opgenomen met D. en/of C.. Er waren tussen D. en/of C. enerzijds en de behandelaars van de deeltijd, onder wie de sociotherapeut, anderzijds geen specifieke afspraken gemaakt over de vraag wanneer er contact opgenomen diende te worden met de hoofdbehandelaar D. en/of de “eindverantwoordelijk” psychiater C.. D. heeft aangegeven dat hij door de sociotherapeut “graag” op de hoogte zou zijn gesteld van diens bevindingen/gesprek met patiënt en diens moeder. Daarnaast heeft D. aangegeven dat hijzelf en C. afhankelijk zijn van de inschattingen van de sociotherapeuten.

3.10 Patiënt heeft zich een dag na het gesprek met de sociotherapeut, op

23 december 2008, gesuïcideerd.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 Klaagster verwijt D. en C. dat zij haar zoon E. op de dagbehandeling hebben laten komen in plaats van hem op te nemen. Ook telkens als hij onder het bloed zat nadat hij zich had verwond of aangaf dat hij dood wilde of rattengif wilde eten, heeft niemand iets gedaan.

Tegen de weergave van de klacht zoals geformuleerd door het Regionaal Tuchtcollege is geen bezwaar gericht. Weliswaar heeft klaagster haar klacht in hoger beroep iets anders geformuleerd, doch het Centraal Tuchtcollege gaat uit van de klacht zoals die in de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is weergegeven. Die klacht betreft de behandeling van patiënt in brede zin.

4.2 De verpleegkundige D. heeft in hoger beroep verweer gevoerd. Hij concludeert - zakelijk weergegeven - tot niet-ontvankelijk verklaring van klaagster in haar klachten althans tot afwijzing van de klachten als ongegrond.

4.3 Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht tegen D. afgewezen. Het heeft overwogen, zakelijk weergegeven, dat:

a) de keuze van de dagbehandeling gerechtvaardigd was;

b) D. niet verweten kan worden dat patiënt naar huis is gestuurd om schone kleren aan te trekken nadat hij zich had verwond, nu D. niet bij een dergelijk besluit was betrokken;

c) D. erop mocht vertrouwen dat de dagbehandeling adequaat zou zijn en dat hij in voorkomende gevallen gewaarschuwd zou worden;

d) dat het patiëntendossier zeer summier is.

4.4 Het Centraal Tuchtcollege is met het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat de keuze voor de dagbehandeling op zichzelf en in ieder geval op het moment dat die keuze is gemaakt, verantwoord was. Het Centraal Tuchtcollege verwijst naar de desbetreffende overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege, waarin het door de instelling terzake ingenomen standpunt doorklinkt.

4.5 De onder 4.3 b, c en d weergegeven punten lenen zich voor gezamenlijke bespreking.

Een van de vragen die beantwoord dient te worden, en wellicht de belangrijkste vraag, is de vraag welke de taken van een hoofdbehandelaar zijn. Het Centraal Tuchtcollege heeft zich over deze vraag in eerdere uitspraken uitgelaten.

Bij de beantwoording van genoemde vraag dient het volgende als uitgangspunt te worden genomen. De hoofdbehandelaar is, naast de zorg die hij als zorgverlener ten opzichte van de patiënt en diens naaste betrekkingen heeft te betrachten, belast met de regie van de behandeling van de patiënt. De regie houdt in algemene zin in dat de hoofdbehandelaar

(1) ervoor zorg draagt dat de verrichtingen van allen die beroepshalve bij de behandeling van de patiënt zijn betrokken op elkaar zijn afgestemd en gecoördineerd, in zoverre als een en ander vereist is voor een vakkundige en zorgvuldige behandeling van de patiënt en tijdens het gehele behandelingstraject voor hen allen het centrale aanspreekpunt is;

(2) voor de patiënt en diens naaste betrekkingen ten aanzien van informatie over (het verloop van) de behandeling het centrale aanspreekpunt vormt.

Meer in het bijzonder zal de regievoering door de hoofdbehandelaar ten minste moeten inhouden dat hij:

(a) door adequate communicatie en organisatie de voorwaarden en omstandigheden schept waaronder de behandeling verantwoord kan worden uitgevoerd;

(b) de betrokken zorgverleners in staat stelt een deskundige bijdrage te leveren aan een verantwoorde behandeling van de patiënt;

(c) in de mate die van hem beroepsmatig mag worden verwacht alert is op aspecten van de behandeling die mede liggen op andere vakgebieden dan het zijne en zich over die aspecten laat informeren door de specialisten van de andere vakgebieden, zo tijdig en voldoende als voor een verantwoorde behandeling van de patiënt vereist is;

(d) toetst of de door de betrokken zorgverleners geleverde bijdragen aan de behandeling van de patiënt met elkaar in verhouding zijn en passen binnen zijn eigen behandelplan en in overeenstemming hiermee ervoor heeft gezorgd dat de bij de verschillende zorgverleners ingewonnen adviezen zijn opgevolgd;

(e) in overleg met de desbetreffende bij de behandeling betrokken zorgverleners erop toeziet dat in alle fasen van het traject dossiervoering plaatsvindt die voldoet aan de daaraan te stellen eisen;

(f) als hoofdbehandelaar de patiënt en zijn naaste betrekkingen voldoende op de hoogte houdt van het beloop van de behandeling en hun vragen tijdig en adequaat beantwoordt.

Ten aanzien van de dossiervoering wordt nog het volgende overwogen.

Uitvoering geven aan een behandelbeleid is een dynamisch proces. Het is van belang dit proces en eventuele aanpassingen daarin nauwgezet vast te leggen. Adequate dossiervoering dient de continuïteit van de zorgverlening, vergemakkelijkt de overdracht, strekt in geval van complicaties of incidenten tot vergemakkelijking van reconstructie van de toedracht en stelt de behandelaar in staat - waar nodig – verantwoording af te leggen van het gevoerde beleid.

4.6 Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege, welk oordeel is gegrond op de hierboven weergegeven vaststaande feiten, is D. op een aantal punten van zijn taak als hoofdbehandelaar tekort geschoten.

Het heeft in deze zaak aan de zijde van D. ontbroken aan een voldoende mate van regie. Er was onvoldoende afstemming met de behandelaars van de deeltijd, D. had onvoldoende inzicht in (de dagelijkse voortgang) van de behandeling van patiënt op de deeltijdafdeling en de verslaglegging is zodanig summier dat er onvoldoende zicht bestond op de continuïteit van zorgverlening, mede in het licht van de incidenten die zich hebben voorgedaan. Evenmin blijkt van een adequate afstemming tussen D. als hoofdbehandelaar en de deeltijdbehandelaars.

Op dit punt oordeelt het Centraal Tuchtcollege dus anders dan het Regionaal Tuchtcollege: de hoofdbehandelaar heeft er juist voor te zorgen dat hij niet buiten de besluitvorming van de deeltijdbehandelaars staat. Sterker: er hadden op dit punt door de hoofdbehandelaar afspraken gemaakt dienen te worden met de behandelaars van de deeltijd en die afspraken zouden schriftelijk vastgelegd hebben moeten worden.

Ook had D. als hoofdbehandelaar er op dienen toe te zien dat er adequate afstemming bestond met klaagster. In ieder geval had hij erop dienen toe te zien dat er tijdig met klaagster was gesproken en dat zij ten minste op de hoogte was van het gevoerde/te voeren beleid. Het moge duidelijk zijn dat het voor klaagster moeilijk of niet te begrijpen was waarom haar zoon iedere keer met bebloede kleren thuis kwam om zich te verschonen om zich vervolgens “gewoon” weer bij de deeltijd te melden. De beleving die klaagster als moeder van patiënt had van de problematiek van patiënt zou ten minste snel en zorgvuldig door of namens de hoofdbehandelaar met klaagster besproken hebben moeten worden.

Ook de dossiervoering is onder de maat. Zij bevat, zoals het Regionaal Tuchtcollege heeft overwogen, geen systematische verslaglegging van de voortgang van de deeltijdbehandeling, maar slechts een enkele incidentele aantekening.

4.7 Het voorgaande betekent dat het Centraal Tuchtcollege van oordeel is dat D. in zijn rol als hoofdbehandelaar is tekortgeschoten. Dat is hem tuchtrechtelijk aan te rekenen. Het Centraal Tuchtcollege onderkent dat D. door de wijze van organisatie binnen de instelling mogelijkerwijs in een situatie is gebracht waarin hij zijn verplichtingen als hoofdbehandelaar niet altijd goed kon nakomen. In zoverre ligt er ook een deel van de verwijtbaarheid bij de organisatie, althans bij diegenen die voor de organisatie verantwoordelijk zijn. Een deel van de verwijtbaarheid ligt ook bij de “eindverantwoordelijk” psychiater, zoals blijkt uit de in de zaak C2011.088 genomen beslissing.

Dat neemt niet weg dat iedere professional verantwoordelijkheid draagt voor zijn eigen handelen of nalaten..

Het Centraal Tuchtcollege acht na te noemen maatregel op zijn plaats.

4.8 Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal de beslissing op na te melden wijze bekend worden gemaakt.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de bestreden beslissing;

en opnieuw rechtdoende;

verklaart de klacht alsnog gegrond zoals hierboven omschreven;

legt de verpleegkundige de maatregel van waarschuwing op;bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht,

Gezondheidszorg Jurisprudentie, Medisch Contact, PSY, het tijdschrift voor de Psychiater en TvZ, Tijdschrift voor verpleegkunde , met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. A.H.A. Scholten, voorzitter, mr. M. Wigleven en

mr. L.F. Gerretsen-Visser, leden-juristen en S.R. Doop en P. van der Zee, leden-beroepsgenoten en mr. H.J. Lutgert, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 17 april 2012.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.