ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG1952 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2011.088

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG1952
Datum uitspraak:	17-04-2012
Datum publicatie:	17-04-2012
Zaaknummer(s):	c2011.088
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de aangeklaagde psychiater, dat zij klaagsters zoon op de dagbehandeling heeft laten komen in plaats van hem op te nemen. De zoon heeft zich uiteindelijk gesuïcideerd. Het RTG heeft de klacht als ongegrond afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege heeft de bestreden beslissing vernietigd en de klacht alsnog gegrond verklaard. De psychiater is de maatregel van waarschuwing opgelegd en de publicatie van de beslissing is gelast. .

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2011.088 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. W.A.M. van Oijen, advocaat te Helmond,

tegen

C., psychiater, werkzaam te B., verweerster in beide instanties,

gemachtigde: mr. A. Overmars, advocaat te ‘s-Hertogenbosch.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 22 januari 2010 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen psychiater C. - hierna C. of de psychiater - een klacht ingediend. Bij beslissing van 3 november 2010, onder nummer 1007a heeft dat College de klacht afgewezen. Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd behandeld met de zaak van A. tegen D., verpleegkundige (C2011.089) ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 17 januari 2012, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door mr. N.C.A. Elias-Boots (een kantoorgenoot van mr. W.A.M. van Oijen) alsmede de arts, bijgestaan door mr. A. Overmars voornoemd.

De zaak is door beide partijen bepleit aan de hand van pleitnota’s die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

2.1 De in eerste aanleg vastgestelde feiten.

“2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

De zoon van klaagster, hierna te noemen ‘de patiënt’ woonde bij klaagster in huis. Begin september 2008 werd hij opgenomen op de afdeling somatiek en psychiatrie van de GGZ in verband met klachten van somberheid. Na een week werd hij op eigen verzoek ontslagen en er werd een afspraak gemaakt om op 12 september 2008 een intake te doen voor een ambulante behandeling. Daar is de patiënt niet verschenen. De huisartsenpost heeft de patiënt op 7 december 2008 bij de crisisdienst aangemeld met de vraag om het suïcidegevaar in te schatten. De crisisdienst heeft de patiënt toen gezien en stelde vast dat het om een depressieve man ging, die door middel van automutilatie uit het leven wilde stappen. Op 8 december 2008 vond een intakegesprek plaats met de sociaalpsychiatrisch verpleegkundige, die als vaste behandelaar werd aangewezen. In overleg met verweerster werd gekozen voor dagbehandeling. Vanaf dat moment kwam de patiënt ’s morgens en ’s middags in deeltijdbehandeling. Daarbij werd hij soms naar huis gestuurd om zich te verbinden en schone kleren aan te doen als hij zich gesneden had, waarna hij weer terugging naar de dagbehandeling. Verweerster zag de patiënt op 11 december 2008. Zij schreef een antidepressivum voor en de deeltijdbehandeling werd voortgezet. Op 17 december 2008 vond een behandelbespreking plaats van het team van de deeltijdbehandeling, waarbij verweerster niet aanwezig was. Daar kwam aan de orde dat de patiënt veel moeite had met de verbale onderdelen van de behandeling. Omdat de patiënt angstig en onrustig was werd besloten hem uit de psycho-educatie en gedachtecursus te halen en de nadruk meer te leggen op de zogenaamde ‘doe-dingen’. Op 18 december 2008 maakte de sociaalpsychiatrisch verpleegkundige een afspraak met klaagster voor een zogeheten hetero-anamnesegesprek op 31 december 2008 in aanwezigheid van een andere zoon van klaagster. Klaagster nam op 22 december 2008 telefonisch contact op met de sociotherapeut van de deeltijdbehandeling, omdat zij zich zorgen maakte over haar zoon. Zij zei dat hij verward was en naar zolder wilde waar rattengif gestrooid was. De sociotherapeut heeft daarna met de patiënt gesproken en een afspraak gemaakt voor de volgende dag om 11 uur. De patiënt heeft zich echter op

23 december 2008 onderweg naar de dagbehandeling gesuïcideerd.”

2.2 De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer houden het volgende in.

“3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerster dat zij haar zoon op de dagbehandeling heeft laten komen in plaats van hem op te nemen. Ook toen hij onder het bloed zat omdat hij zich sneed, dood wilde en rattengif wilde eten heeft niemand iets gedaan om hem op te nemen. Hij was er slecht aan toe en gedroeg zich als een zombie. Iemand die er zo aan toe was als hij moest wel worden opgenomen.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster brengt naar voren dat het ging om een patiënt met hypochondere wanen. Op 8 december gaf de patiënt aan niet suïcidaal te zijn. Hij liet zich goed aanspreken op zijn gedrag (zelfverwonding) en zelfzorg. Er is bewust gekozen voor een psychiatrisch consult met verweerster enkele dagen na het intakegesprek. Daardoor kreeg de patiënt de kans eerst aan te haken bij de deeltijdbehandeling en kon een korte periode van stabilisatie worden ingelast. Opname is in overweging genomen, maar vanwege de eerdere negatieve ervaringen en de mogelijkheid tot het maken van afspraken met de patiënt is daar niet voor gekozen. De opname enkele maanden eerder had niets opgeleverd, terwijl deeltijdbehandeling afleiding en structuur in de dag gaf. Tijdens het consult op 11 december heeft de patiënt aan verweerster aangegeven dat hij zichzelf verwondde als uiting van onmacht, niet om dood te willen en automutilatie is op zichzelf geen indicatie voor opname. Verweerster concludeerde dat sprake was van depressieve klachten, waarvoor zij medicatie heeft uitgeschreven. Zij was van oordeel dat de activering in deeltijd kon worden voortgezet. Verweerster betwist dat zij de ernst van de situatie onvoldoende heeft ingezien. De patiënt had nooit eerder een levensbedreigende poging gedaan. Er is geen contact opgenomen met verweerster na het telefoongesprek met klaagster en haar zoon op 22 december. Volgens verweerster is geen sprake van handelen of nalaten in strijd met de zorg die zij jegens de patiënt behoorden te betrachten.”

2.3 Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

“5. De overwegingen van het college

Het college is van oordeel dat de keuze van verweerster op 8 december 2008 voor dagbehandeling gerechtvaardigd was. De eerdere opname van de patiënt had immers niet tot resultaten geleid en was door hemzelf beëindigd. Gebleken is niet dat de patiënt kenbaar heeft gemaakt dat hij opgenomen wilde worden. Verweerster kan niet worden verweten dat de patiënt naar huis werd gestuurd om schone kleren aan te trekken als hij zich had gesneden. Zij was immers niet degene die daartoe besloot, maar (het team van) de deeltijdbehandelaars.

Verweerster was echter wel de eindverantwoordelijk psychiater en het college constateert dat zij in die hoedanigheid geen heldere afspraken heeft gemaakt met de deeltijdbehandelaars aangaande de momenten waarop, c.q. de gevallen waarin zij gewaarschuwd diende te worden. Ook is het overgelegde patiëntendossier zeer summier. De psychiatrische anamnese is niet duidelijk en het psychiatrisch onderzoek mager. In het verslag staat niet dat de patiënt lichamelijk is onderzocht, c.q. waarom verweerster daarvan heeft afgezien, terwijl daarvoor bij deze patiënt wel aanleiding bestond, aangezien hij zichzelf bij herhaling verwondde en het hb eerder gedaald was van 9.8 naar 6.9. Het dossier bevat ook geen systematische verslaglegging van de voortgang van de deeltijdbehandeling van de patiënt, maar slechts een incidentele aantekening en het verslag van de behandelbespreking van 17 december 2008. De summiere verslaglegging van de dagbehandeling maakt dat verweerster als eindverantwoordelijk psychiater geen kennis kon nemen van de voortgang van de door haar ingezette dagbehandeling.

Bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen gaat het er echter niet om of het handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Het college is niet gebleken dat verweerster deze grenzen heeft overschreden. Voorafgaand aan 22 december 2008 bestond onvoldoende aanleiding om over te gaan tot een opname van de patiënt en verweerster is op 22 december 2008 niet op de hoogte gesteld van de signalen die klaagster en de patiënt die dag telefonisch hebben doorgegeven aan de dagbehandeling. Wat verweerster zou hebben gedaan indien zij wel op de hoogte zou zijn gesteld staat niet ter beoordeling van het college.

Het vorenstaande leidt tot de slotsom dat de klacht ongegrond is.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Het Centraal Tuchtcollege gaat voor de beoordeling van het hoger beroep uit van de volgende feiten.

3.1 De zoon van klaagster, E. (verder te noemen: E. of de patiënt), heeft zijn hele leven bij klaagster in huis gewoond. Hij is begin 2008 gedurende één week opgenomen geweest op de afdeling somatiek en psychiatrie van de F.. Patiënt bleek een man met hypochondere wanen. Hij imponeerde als minder begaafd waarbij afwezigheid van wederkerigheid in het contact opviel. Er werd gedacht aan een autistische stoornis met waanachtige gedachten aangaande zijn lichamelijke klachten.

3.2 Op 7 december 2008 meldde de patiënt zich bij de HAP van het G.-ziekenhuis. De HAP heeft patiënt diezelfde dag aangemeld bij de crisisdienst met de vraag het suïcidegevaar in te schatten. De crisisdienst heeft de patiënt toen gezien en stelde vast dat het om een depressieve man ging die door middel van automutilatie uit het leven wilde stappen. Uit het verslag van de crisisdienst blijkt dat patiënt niet als direct suïcidaal werd ingeschat. Er werd deeltijdbehandeling geadviseerd.

3.3 Op 8 december 2008 heeft een intakegesprek voor deeltijdbehandeling plaatsgevonden. Met de patiënt was toen nauwelijks contact te maken. D. is bij die gelegenheid als hoofdbehandelaar aan patiënt toegewezen. Vanaf 8 december kwam patiënt ’s morgens en ’s middags in deeltijdbehandeling. Gedurende die behandeling kwam het voor dat patiënt soms naar huis werd gestuurd om zich te verbinden en schone kleren aan te doen als hij zich moedwillig had gesneden en onder het bloed zat. Vervolgens keerde patiënt weer terug naar de dagbehandeling.

3.4 De behandelaars van de deeltijd bestonden/bestaan uit sociotherapeuten, vaktherapeuten en een psychiater van de deeltijdbehandeling. Zowel D. als hoofdbehandelaar als de psychiater C. behoren niet tot deze groep behandelaars.

D. is naar eigen zeggen nooit op de deeltijd aanwezig. Hij heeft, eveneens naar eigen zeggen, geen inzage in het behandelplan van de deeltijdbehandeling. D. is niet bij alle maar wel bij een aantal besprekingen van de deeltijdbehandelaars betreffende de patiënt aanwezig geweest.

3.5 De psychiater C. noemt zich met betrekking tot de behandeling van patiënt “eindverantwoordelijk psychiater”. Zij heeft patiënt op 11 december 2008 gezien. Hij gaf toen, kort gezegd, aan dat hij niet wilde leven met de leegte die hij ervoer. Van het onderzoek dat de psychiater op 11 december bij patiënt heeft gedaan, bevindt zich een verslag bij de stukken van het geding. C. heeft de diagnose depressie gesteld en medicatie voorgeschreven. Zij heeft “doorgesproken” welke “lijnen” gevolgd moesten worden. Ze heeft niet aangegeven bij welke signalen ze ingeschakeld wilde worden. Ze heeft patiënt na 11 december 2008 niet meer gezien. Met betrekking tot de positie die C. innam ten aanzien van de behandeling van patiënt heeft D. bij het Regionaal Tuchtcollege verklaard, onweersproken, dat C. als eindverantwoordelijk psychiater “de spin in het web” is.

3.6 Op 17 december 2008 vond een behandelbespreking plaats van het team van de deeltijdbehandeling. D. was bij deze bespreking aanwezig. Bij die bespreking kwam aan de orde dat patiënt van bepaalde onderdelen van de behandeling onrustig werd. Over zijn voorgeschiedenis was weinig bekend. Over de laatste maanden was alleen bekend dat hij depressief was en vreemd en angstig gedrag vertoonde. Besloten werd dat D. een heteroanamnese-gesprek zou plannen met klaagster. Dat gesprek werd gepland voor

31 december, veertien dagen later.

3.7 In het “Behandelplan Stabilisatiegroep d.d. 17-12-2008” is het volgende weergegeven.

“Hij (patiënt) maakt een afwezige, depressieve indruk en er lijkt ook sprake te zijn van persoonlijkheidsproblematiek. Hij heeft inmiddels antidepressiva gekregen en de vraag is hoe hij daarop gaat reageren. Hij automutileert en door zijn regressieve opstelling dwingt hij ook aandacht en zorg af. Dit speelt ook thuis naar zijn moeder. Deze moet binnenkort een keer gezien worden”.

3.8 Op 22 december 2008 heeft klaagster contact opgenomen met de deeltijdafdeling omdat ze zich om een aantal redenen zorgen maakte om haar zoon; patiënt was verward, hij wilde op enig moment rattengif gaan eten en op een ander moment is hij naar de spoorbaan gelopen en door een tweetal verpleegkundigen weer naar huis gebracht. Na telefonisch contact van een sociotherapeut van de deeltijdbehandeling met klaagster en patiënt is afgesproken dat hij, patiënt, de volgende dag een gesprek zou hebben met de sociotherapeut.

3.9 De sociotherapeut heeft over dit gesprek en zijn bevindingen geen contact opgenomen met D. en/of C.. Er waren tussen D. en/of C. enerzijds en de behandelaars van de deeltijd, onder wie de sociotherapeut, anderzijds geen specifieke afspraken gemaakt over de vraag wanneer er contact opgenomen diende te worden met de hoofdbehandelaar D. en/of de “eindverantwoordelijk” psychiater C.. D. heeft aangegeven dat hij door de sociotherapeut “graag” op de hoogte zou zijn gesteld van diens bevindingen/gesprek met patiënt en diens moeder. Daarnaast heeft D. aangegeven dat hijzelf en C. afhankelijk zijn van de inschattingen van de sociotherapeuten.

3.10 De patiënt heeft zich een dag na het gesprek met de sociotherapeut, op

23 december 2008, gesuïcideerd.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 Klaagster verwijt D. en C. dat zij haar zoon E. op de dagbehandeling hebben laten komen in plaats van hem op te nemen. Ook telkens als hij onder het bloed zat nadat hij zich had verwond of aangaf dat hij dood wilde of rattengif wilde eten, heeft niemand iets gedaan.

Tegen de weergave van de klacht zoals geformuleerd door het Regionaal Tuchtcollege is geen bezwaar gericht. Weliswaar heeft klaagster haar klacht in hoger beroep iets anders geformuleerd, doch het Centraal Tuchtcollege gaat uit van de klacht zoals die in de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is weergegeven. De klacht betreft de behandeling van patiënt in brede zin.

4.2 De psychiater heeft in hoger beroep verweer gevoerd. Zij concludeert - zakelijk weergegeven - tot niet-ontvankelijk verklaring van klaagster in haar klachten althans tot afwijzing van de klachten als ongegrond.

4.3 Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht tegen de psychiater afgewezen.

4.4 Het Centraal Tuchtcollege oordeelt als volgt.

C. fungeerde met betrekking tot de behandeling van de patiënt als “eindverantwoordelijk psychiater”. Wat de precieze inhoud is van het takenpakket van de “eindverantwoordelijk psychiater”, althans wat “eindverantwoordelijk” inhoudt, is het Centraal Tuchtcollege niet duidelijk geworden. De hoofdbehandelaar D. heeft in dit verband verklaard dat C. “de spin in het web” was.

Naar het het Centraal Tuchtcollege voorkomt, zou de hoofdbehandelaar evenwel de spin in het web moeten zijn.

Wat hiervan ook zij, kennelijk bestond er ook binnen de organisatie onduidelijkheid omtrent de positie en verantwoordelijkheden van de hoofdbehandelaar en die van de eindverantwoordelijk psychiater. Voor het bestaan en voortbestaan van deze onduidelijkheid met betrekking tot haar eigen positie is C., als zorgverlenend professional, mede-verantwoordelijk. Zorgverleners die deelnemen aan een samenwerkingsverband dienen duidelijke afspraken te maken over de verdeling van taken en verantwoordelijkheden met betrekking tot de zorgverlening aan de cliënt.

Aan het maken van duidelijke afspraken heeft het aan de zijde van C. ontbroken.

4.5 De verantwoordelijkheid die de psychiater naar eigen zeggen had met betrekking tot risicotaxatie en medicatie heeft zij met alleen een – overigens correct uitgevoerd – eenmalig consult en verslag op 11 december 2008 naar de mening van het Centraal Tuchtcollege onvoldoende ingevuld. De psychiater dient erop toe te zien dat de behandeling en de risico’s daarbij regelmatig en systematisch geëvalueerd worden.

In deze zaak is niet gebleken van het bestaan van een adequaat signaleringsplan, althans is niet gebleken dat C. duidelijke afspraken heeft gemaakt met de behandelaars van de deeltijd en/of de hoofdbehandelaar D. wanneer en bij welke omstandigheden C. geïnformeerd moest worden omtrent de situatie van de patiënt. Zonder zodanige afspraken kon C. immers haar verantwoordelijkheid met betrekking tot een regelmatige en systematische evaluatie van het suïciderisico aan de zijde van patiënt niet waarmaken.

Weliswaar heeft C. naar voren gebracht dat er na 11 december geen contact meer met haar is opgenomen en dat het algemeen beleid is dat er overleg met haar gepleegd moet worden “bij verandering in suïcidaal gedrag of gedachten” , maar dit betoog kan haar niet baten, want is niet alleen onvoldoende specifiek maar miskent dat het nu juist haar eigen taak en verantwoordelijkheid is aan te geven wanneer en waarover zij geïnformeerd dient te worden, rekening houdend met de specifieke omstandigheden van een patiënt.

4.6 Ook de dossiervoering in deze zaak is onder de maat. Zij bevat, zoals het Regionaal Tuchtcollege heeft overwogen, geen systematische verslaglegging van de voortgang van de deeltijdbehandeling, maar slechts een enkele incidentele aantekening.

Dit betekent onder meer dat C., zo zij heeft moeten bemerken, geen informatie uit het dossier heeft kunnen halen die haar in staat stelde tot een regelmatige en systematische beoordeling van het verloop van de behandeling.

4.7 Het Centraal Tuchtcollege deelt overigens de opvatting van de klachtencommissie van de F., welke als haar indruk te kennen heeft gegeven dat de mate van face-to-face-contact tussen de cliënt en de psychiater minimaal is in de gekozen constructie en dat deze indirecte betrokkenheid het gevaar in zich bergt dat de behandelaar onvoldoende op de hoogte blijft van actuele ontwikkelingen in het ziektebeeld van een cliënt en de mogelijke risico’s die daarmee kunnen samenhangen.

4.8 Het voorgaande betekent dat het Centraal Tuchtcollege van oordeel is dat C. in haar verantwoordelijkheid als “eindverantwoordelijk psychiater” is tekortgeschoten. Dat is haar tuchtrechtelijk aan te rekenen. Het Centraal Tuchtcollege onderkent dat C. door de wijze van organisatie binnen de instelling mogelijkerwijs in een situatie is gebracht waarin zij haar verplichtingen als verantwoordelijk psychiater niet altijd goed kon nakomen. In zoverre ligt er ook een deel van de verwijtbaarheid bij de organisatie, althans bij diegenen die voor de organisatie verantwoordelijk zijn. Daarnaast ligt er ook een deel van de verwijtbaarheid bij de hoofdbehandelaar, zoals blijkt uit de in de zaak C2011.089 genomen beslissing.

Dat neemt niet weg dat iedere professional verantwoordelijkheid draagt voor zijn eigen handelen of nalaten..

Het Centraal Tuchtcollege acht na te noemen maatregel op zijn plaats.

4.9 Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal de beslissing op na te melden wijze bekend worden gemaakt

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de bestreden beslissing;

en opnieuw rechtdoende;

verklaart de klacht alsnog gegrond zoals hierboven omschreven;

legt de psychiater de maatregel van waarschuwing op;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht,

Gezondheidszorg Jurisprudentie, Medisch Contact, PSY, het tijdschrift voor de Psychiater en TvZ, Tijdschrift voor verpleegkunde , met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. A.H.A. Scholten, voorzitter, mr. M. Wigleven en

mr. L.F. Gerretsen-Visser, leden-juristen en drs. A.C.L. Allertz en drs. M. Drost, leden-beroepsgenoten; mr. H.J. Lutgert, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van

17 april 2012. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.