ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG1929 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2011.153

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG1929
Datum uitspraak:	15-03-2012
Datum publicatie:	11-04-2012
Zaaknummer(s):	c2011.153
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de tandarts dat hij haar niet heeft geïnformeerd over het plaatsen van kronen in 2001, dat hij in oktober 2005 een stift verkeerd heeft geplaatst als gevolg waarvan klaagster veel pijn heeft geleden en dat hij niet heeft onderkend dat er een diepe ontsteking zat na verkeerde plaatsing. Voorts verwijt zij de tandarts dat hij zonder instemming element 36 heeft verwijderd, dat hij de klachten van klaagster niet serieus heeft genomen en dat hij klaagster ten onrechte niet eerder heeft verwezen naar de kaakchirurg. Tot slot verwijt klaagster de tandarts dat hij een röntgenfoto van de onderkaak van klaagster uit het systeem heeft verwijderd. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de tandarts heeft onderkend dat hij de stift in element 35 verkeerd heeft geplaatst. Dit is een helaas niet altijd te vermijden complicatie. Gelet echter op de ernstige klachten die klaagster heeft ondervonden in de periode na plaatsing van de stift, heeft de tandarts verzuimd een behoorlijke diagnose te stellen door middel van een röntgenfoto. Klaagster heeft zich na plaatsing van de stift in ieder geval driemaal bij de praktijd van de tandarts vervoegd met pijnklachten. De tandarts mocht zich onder deze omstandigheden niet beperkten tot het zonder nader onderzoek voorschrijven van antibiotica. De tandarts heeft, naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege onvoldoende (na)zorg betracht na plaatsing van de stift. Het Centraal Tuchtcollege legt de tandarts de maatregel van waarschuwing op en bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2011.153 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

tegen

C., tandarts, wonende te B., verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. E.J.C. de Jong.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 1 juli 2009 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C.- hierna de tandarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 14 december 2010, onder nummer 09/218T heeft dat College de klacht afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De tandarts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 26 januari 2012, waar zijn verschenen klaagster, en de tandarts, laatstgenoemde bijgestaan door mr. E.J.C. de Jong.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

“2. De feiten.

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1. Klaagster is van juli 2000 tot medio 2006 patiënte geweest in de praktijk van verweerder. In juni 2001 heeft verweerder bij klaagster kronen geplaatst op de elementen 34, 35 en 36. Blijkens de patiëntenkaart is de kroon op element 35 in juli 2004 losgeraakt en opnieuw vastgezet door een collega van verweerder.

2.2. Nadat de kroon op element 35 in oktober 2005 weer los was geraakt heeft verweerder een nieuwe stiftopbouw vervaardigd en de kroon herplaatst op element 35. Klaagster had na die behandeling last van pijnklachten.

2.3. Op 3 januari 2006 heeft een collega van verweerder, in verband met pijnklachten van klaagster, een röntgenfoto laten maken van element 35. Daarbij is het volgende vastgesteld: “mogelijke perforatie 35 wortel door stift – ontsteking, mesiale wortel 36 apicale ontsteking”. Verweerder heeft klaagster kort daarna gezien en op

19 januari 2006 element 35 verwijderd. Hij heeft toen geconstateerd dat sprake was van een wortelfractuur. Verweerder beschikt niet meer over de op 3 januari 2006 gemaakte röntgenfoto van element 35.

2.4. Klaagster bleef na deze extractie last houden van pijnklachten. Verweerder heeft daarom antibiotica en pijnstillers voorgeschreven. Tijdens een nacontrole op

16 februari 2006 heeft verweerder geconstateerd dat nog sprake was van een ontsteking van de mesiale wortel van element 36. Dit element is toen eveneens verwijderd door verweerder.

2.5. Ook na deze behandeling bleef klaagster last houden van pijnklachten. Via haar huisarts is klaagster toen verwezen naar een KNO-arts en een kaakchirurg. Bij het onderzoek van de kaakchirurg in het D. is vastgesteld dat waarschijnlijk sprake was van een ontsteking ter plaatse van de nervus alveolaris inferior. Verweerder heeft klaagster vervolgens verwezen naar kaakchirurg E., die op 23 maart 2006 een “alveolaire toilet onderkaak links” heeft uitgevoerd.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht.

De klacht, zoals weergegeven in het klaagschrift en aangevuld in de repliek, houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

3.1. klaagster niet heeft geïnformeerd over het plaatsen van de kronen op de elementen 34, 35 en 36 in 2001. Verweerder zou alleen tegen klaagster gezegd hebben dat hij “iets beters” in haar mond zou plaatsen, waardoor zij geen kiezen zou verliezen in haar ondergebit. Verder zou de kroon op element 35 niet juist geplaatst zijn.

3.2. bij de behandeling in oktober 2005 een stift in element 35 verkeerd heeft geplaatst, waardoor klaagster veel pijn heeft geleden, en niet heeft onderkend dat er een diepe ontsteking zat na de verkeerde plaatsing;

3.3. onnodig element 36 heeft verwijderd op 16 februari 2006, zonder instemming van klaagster;

3.4. de klachten van klaagster niet serieus heeft genomen en daardoor tekort geschoten is in de nazorg;

3.5. klaagster ten onrechte niet eerder heeft verwezen naar een kaakchirurg;

3.6. de op 3 januari 2006 gemaakte röntgenfoto van de onderkaak van klaagster uit het systeem heeft verwijderd.

4. Het standpunt van verweerder.

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden.

4.1. Verweerder heeft aangevoerd dat hij het plaatsen van de drie kronen bij klaagster wel met haar heeft besproken en dat zij daar mondeling toestemming voor heeft gegeven. Daarbij heeft verweerder erop gewezen dat op de patiëntenkaart al op

18 januari 2001 is vermeld dat gesproken is over kronen op de elementen 34, 35 en 36.

4.2. Verweerder heeft erkend dat hij de stift op element 35 in oktober 2005 verkeerd heeft geplaatst. Hij heeft daarbij aangegeven dat het college dient te beoordelen of dit tuchtrechtelijk verwijtbaar is.

4.3. Verweerder stelt in overleg met klaagster element 36 verwijderd te hebben.

4.4. Verweerder is van mening dat hij de klachten van klaagster wel serieus heeft genomen.

4.5. Verweerder meent dat hij klaagster op het juiste moment heeft verwezen naar een kaakchirurg.

4.6. Ten aanzien van de op 3 januari 2006 gemaakte röntgenfoto is verweerder van mening dat het vervelend en kwalijk is dat die niet meer te vinden is. De enige verklaring daarvoor is volgens verweerder dat er een vergissing is begaan tijdens het verwerken of opslaan in de software waardoor de foto niet meer is te achterhalen.

5. De overwegingen van het college.

5.1. Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2. Het college stelt vast dat partijen van mening verschillen over de vraag of verweerder klaagster in 2001 heeft geïnformeerd over het aanbrengen van de kronen op de elementen 34, 35 en 36 en of klaagster toen heeft ingestemd met die behandeling. Nu de meningen van partijen hierover diametraal verschillen kan op grond van vaste rechtspraak niet als vaststaand aangenomen worden dat verweerder zonder toestemming van klaagster en zonder haar voldoende geïnformeerd te hebben een behandeling van voornoemde elementen heeft verricht. Dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van verweerder, doch op de omstandigheid dat voor het oordeel of een bepaalde verweten gedraging van de aangeklaagde tuchtrechtelijk verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld welke feiten daaraan ten grondslag gelegd kunnen worden. Daarbij merkt het college nog op dat het niet erg aannemelijk voorkomt dat de behandeling van voornoemde elementen niet met klaagster is besproken, nu op de patiëntenkaart al in januari 2001 is vermeld dat gesproken is over kronen op deze elementen en het ook niet begrijpelijk is dat eerst vele jaren na de behandeling wordt aangevoerd dat die zonder toestemming is verricht. Voorts heeft het college in de beschikbare gegevens geen aanwijzingen aangetroffen waaruit afgeleid zou kunnen worden dat de behandeling van element 35 in 2001 niet lege artis zou zijn geweest. Het feit dat de kroon op dit element enkele keren in losgeraakt is niet altijd te vermijden.

5.3. Vaststaat dat verweerder in oktober 2005 bij het vervaardigen van een nieuwe stiftopbouw op element 35 de stift zodanig heeft geplaatst dat de stift deels ook naast het wortelkanaal is geraakt. Als gevolg daarvan is waarschijnlijk ook een wortelfractuur ontstaan. Het college wijst erop dat het bij het aanbrengen van een stiftopbouw helaas niet altijd te vermijden is dat als complicatie een stift door of naast een wortelkanaal geraakt. Deze - voor klaagster uiterst vervelende - situatie is derhalve niet tuchtrechtelijk verwijtbaar te achten. Het college tekent hierbij echter nog aan dat verweerder de complicatie eerder had kunnen vaststellen, bijvoorbeeld door direct na de behandeling een röntgenfoto te maken, of in ieder geval door zo’n foto te (laten) maken toen klaagster zich enige tijd na de behandeling met pijnklachten tot hem wendde. In zoverre heeft verweerder niet geheel gehandeld zoals van hem verwacht had mogen worden. Verder heeft verweerder naar het oordeel van het college adequaat gehandeld nadat begin januari 2006 was vastgesteld dat de stift verkeerd was geplaatst. Toen is ook al vastgesteld dat sprake was van een apicale ontsteking aan een wortel van element 36 en is in verband daarmee medicatie voorgeschreven door verweerder.

5.4. Ten aanzien van de extractie van element 36 op 16 februari 2006 is het college van oordeel dat de verwijdering van dit element een te respecteren keuze was van verweerder. Klaagster had op dat moment al geruime tijd last van persisterende pijnklachten, die ook na een antibioticumkuur en gebruik van pijnstillers bleven aanhouden. Verweerder voert aan dat hij de optie van apex resectie aan de betreffende wortel heeft genoemd, echter de wens van patiënte was om de 36 direct te laten verwijderen. Partijen verschillen van mening over de vraag of klaagster heeft ingestemd met de extractie. Onder verwijzing naar hetgeen onder 5.2 is overwogen ten aanzien van een soortgelijk meningsverschil, concludeert het college dat dit klachtonderdeel niet slaagt.

5.5. Het college heeft, afgezien wellicht van de hiervoor onder 5.3 gemaakte kanttekening, geen aanknopingspunten gevonden voor de stelling van klaagster dat verweerder haar klachten niet serieus zou hebben genomen. Verweerder heeft blijkens de patiëntenkaart steeds adequaat aandacht besteed aan de pijnklachten van klaagster en heeft diverse keren medicatie daarvoor voorgeschreven. Dit klachtonderdeel is derhalve ongegrond.

5.6. Ten aanzien van de stelling van klaagster dat verweerder haar eerder had moeten verwijzen naar een kaakchirurg is het college van oordeel dat er niet een duidelijk eerder gelegen moment aanwijsbaar is waarop verweerder klaagster had moeten verwijzen naar een kaakchirurg. Er waren vóór begin maart 2006 geen aanwijzingen die het inschakelen van een kaakchirurg noodzakelijk of wenselijk maakten. Dit klachtonderdeel slaagt derhalve niet.

5.7. Met betrekking tot de op 3 januari 2006 gemaakte röntgenfoto van element 35 staat vast dat die foto niet meer beschikbaar is. Verweerder heeft aangevoerd dat waarschijnlijk een vergissing is begaan tijdens het verwerken of opslaan in de software waardoor deze foto niet meer is te achterhalen. Het college stelt voorop dat een (tand)arts zorg dient te dragen voor een volledig en toegankelijk dossier met betrekking tot de behandeling van patiënten. Verweerder voldoet blijkens de overgelegde patiëntenkaart en het daarbij behorende fotomateriaal in het algemeen wel aan deze verplichting. Kennelijk is als gevolg van een ongelukkige gang van zaken de foto van element 35 desondanks verdwenen. Het college is van oordeel dat dit als een bij het gebruik van computerapparatuur niet geheel te vermijden omissie van verweerder moet worden aangemerkt. Ook dit klachtonderdeel slaagt niet.

5.8. Door zijn hiervoor onder 5.3 omschreven handelen heeft verweerder weliswaar niet geheel gehandeld zoals van hem had mogen worden verwacht, maar dat handelen is niet zodanig verwijtbaar dat hij daarmee in strijd met artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg heeft gehandeld. Nu verweerder met betrekking tot de overige klachtonderdelen evenmin in strijd met deze bepaling heeft gehandeld, dient de klacht afgewezen te worden.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder 2. De feiten zijn weergegeven.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 Met haar beroep komt klaagster op tegen het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de tandarts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hetgeen zij daartoe heeft aangevoerd komt in essentie neer op een herhaling van de stellingen die zij in eerste aanleg heeft aangevoerd. Het Centraal Tuchtcollege begrijpt klaagster aldus dat zij concludeert tot vernietiging van de beslissing waarvan beroep en tot oplegging van een passende sanctie.

4.2 De tandarts heeft in hoger beroep gemotiveerd verweer gevoerd en concludeert, samengevat, tot ongegrond verklaring van het beroep en bevestiging van de beslissing in eerste aanleg.

4.3 Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat het oordeel dat in eerste aanleg is gegeven niet kan worden gehandhaafd en zal de zaak in hoger beroep in haar geheel opnieuw behandelen, als bedoeld in artikel 73 lid 5 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Het Centraal Tuchtcollege gaat daarbij uit van de klachten zoals geformuleerd door het Regionaal Tuchtcollege, hiervoor opgenomen onder 2.Beslissing in eerste aanleg, 3. Het standpunt van klaagster en de klacht.

4.4 Ten aanzien van de klacht dat de tandarts klaagster in 2001 niet heeft geïnformeerd over het plaatsen van de kronen op de elementen 34, 35 en 36 overweegt het Centraal Tuchtcollege dat dit standpunt van klaagster niet aannemelijk voorkomt nu op de patiëntenkaart staat vermeld dat op 18 januari 2001 de notitie gemaakt is: “gesproken over kronen tpv 34 35 36”. In de procedure is dan ook niet komen vast te staan dat de tandarts klaagster niet heeft geïnformeerd over het plaatsen van de kronen, zodat dit klachtonderdeel niet slaagt.

4.5 Klaagster heeft zich voorts op het standpunt gesteld dat de tandarts op

16 februari 2006 onnodig en zonder instemming van klaagster element 36 heeft verwijderd.

Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat het in dit geval, gelet op het feit dat de klacht al enige tijd bestond, op de weg van de tandarts had gelegen om de alternatieven voor extractie met klaagster te bespreken en dit ook vast te leggen in het dossier. Dat de tandarts element 36 onnodig en zonder instemming van klaagster heeft verwijderd is evenwel niet komen vast te staan, zodat dit klachtonderdeel niet slaagt.

4.6 Ook het klachtonderdeel dat de tandarts een op 3 januari 2006 gemaakte röntgenfoto van de onderkaak van klaagster uit het systeem heeft verwijderd treft geen doel. Met het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat een tandarts zorg dient te dragen voor een volledig en toegankelijk dossier met betrekking tot de behandeling van patiënten. De tandarts heeft aan deze verplichting in het algemeen, ook ten aanzien van klaagster, voldaan, blijkens de overgelegde patiëntenkaart en het daarbij behorende fotomateriaal. Dat de onderhavige foto thans ontbreekt is naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege een omissie die de tandarts, gelet op het door hem in dit verband gestelde, niet tuchtrechtelijk verweten kan worden, omdat bij het gebruik van computerapparatuur helaas niet altijd te vermijden is dat bepaalde informatie niet kan worden teruggevonden. Voor het standpunt van klaagster dat de tandarts bedoelde foto opzettelijk uit het systeem heeft verwijderd, heeft het Centraal Tuchtcollege geen aanknopingspunten gevonden.

4.7 Klaagster verwijt de tandarts voorts dat hij na verkeerde plaatsing van een stift in element 35 niet heeft onderkend dat sprake was van een diepe ontsteking, dat hij klaagster vervolgens niet serieus genomen heeft in haar pijnklachten en dat hij klaagster ten onrechte niet eerder heeft verwezen naar een kaakchirurg.

Het Centraal Tuchtcollege overweegt te dien aanzien als volgt. De tandarts heeft onderkend dat hij de stift in element 35 verkeerd heeft geplaatst. Dit is, zoals het Regionaal Tuchtcollege ook heeft overwogen, buitengewoon vervelend voor klaagster, maar het is een bij het aanbrengen van een stiftopbouw helaas niet altijd te vermijden complicatie. Gelet echter op de ernstige klachten die klaagster heeft ondervonden in de periode na plaatsing van de stift, heeft de tandarts verzuimd een behoorlijke diagnose te stellen door middel van het maken van een röntgenfoto. Klaagster heeft zich na plaatsing van de stift in ieder geval driemaal bij de praktijk van de tandarts vervoegd met pijnklachten. De tandarts mocht onder deze omstandigheden niet volstaan met het zonder nader onderzoek voorschrijven van antibiotica. De tandarts heeft, naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege door deze handelwijze onvoldoende (na)zorg betracht na plaatsing van de stift in element 35.

4.8 Het bovenstaande betekent dat de klacht gegrond is en dat de beslissing waarvan beroep niet in stand kan blijven. De oplegging van de maatregel van waarschuwing is op zijn plaats. Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal de beslissing op na te melden wijze bekend worden gemaakt

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep;

en opnieuw rechtdoende:

verklaart de klacht zoals weergegeven onder 4.7. alsnog gegrond;

verklaart de overige klachten ongegrond;

legt aan de tandarts de maatregel van een waarschuwing op;bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, aan het Nederlands Tandartsenblad en aan Dentz vakblad voor tandartsen, met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, mr. P.M. Brilman en mr. M.M.A. Gerritzen-Gunst, leden-juristen en drs. H.J. van Iterson en drs. J.E.A. Dresen, leden-beroepsgenoten en mr. F.C. Burgers, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van

15 maart 2012. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.