ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG1928 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2011.143

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG1928
Datum uitspraak:	15-03-2012
Datum publicatie:	11-04-2012
Zaaknummer(s):	c2011.143
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de huisarts dat hij haar klachten van buikpijn en bloedverlies onvoldoende serieus heeft genomen, haar niet opnieuw heeft onderzocht en niet (tijdig) naar een specialist heeft verwezen en voorts dat hij haar ten onrechte heeft verteld dat haar nieren sterk achteruit gingen en haar onnodig heeft geadviseerd een dieet te volgen. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2011.143 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: C.,

tegen

D., huisarts, wonende te B., verweerder in beide instanties.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 27 juli 2010 bij het Regionaal Tuchtcollege te

‘s-Gravenhage tegen D. - hierna de huisarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 1 maart 2011, onder zaaknummer 2010-131, heeft dat College de klacht afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De huisarts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 12 januari 2012, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door de heer C. voornoemd, en de huisarts. Partijen hebben pleitnotities overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende feiten en overwegingen ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Bij klaagster, geboren op 31 mei 1923, is rond haar dertigste de blindedarm verwijderd en omstreeks haar vijftigste de baarmoeder en een eierstok. Klaagster lijdt aan diabetes mellitus. Sinds de blindedarmoperatie heeft zij geregeld periodes van buikpijn.

Op 6 december 2004 bezocht zij de arts in verband met vaginaal bloedverlies. De arts heeft een echo van de buik laten maken en laboratoriumonderzoek laten doen. Bij deze onderzoeken werden geen afwijkingen gevonden in blaas en onderbuik. Op

24 december 2004 raadpleegde klaagster de arts in verband met onder meer buikpijn en bloed bij het plassen. De arts heeft patiënte onderzocht en haar verwezen naar een internist. De internist verwees klaagster naar een gynaecoloog en een chirurg. De specialisten vonden geen oorzaak voor het bloedverlies. Het darmonderzoek heeft ertoe geleid dat een darmpoliep is weggehaald. Op 21 september 2005 vertelde klaagster de arts dat zij een maand tevoren gedurende 24 uur lang vaginaal bloedverlies had gehad. Op 16 april 2007 meldde klaagster tijdens een diabetescontrole weer buikpijn en bloedverlies te hebben gehad. Op 28 mei 2008 meldde klaagster dit opnieuw aan de assistente, toen zij belde om te zeggen dat zij voor controle terug moest naar de internist. Op 26 januari 2009 heeft klaagster telefonisch gemeld dat zij bloed plaste. De arts heeft laboratoriumonderzoek laten doen en op grond van de uitslag antibiotica voorgeschreven. Op 4 februari 2009 waren de klachten over en resteerde een microscopische hematurie. Op 29 mei 2009 was het urineonderzoek blanco. Op 4 juni 2009 vermeldt het journaal: “S heeft maandelijks vaginaal bloedverlies. Gyn zag niets. Int haalt colon poliep weg. Chirurg sprak over verklevingen. Klacht al 5 jaar. Neemt wel iets toe. Int adviseerde het zo te laten. Ziet geen bloed bij ontlasting. Wel harde ontlasting rond bloedverlies. Volgens haar komt het uit de vagina. Maar uterus eruit. E rectaal bloedverlies. P incontinentie materiaal”. Op 6 oktober 2010 heeft klaagster per brief verzocht om verwijzing naar uroloog of gynaecoloog of internist en, een aantal dagen later, om haar medisch dossier te sturen naar een andere huisarts. De verwijsbrief naar de uroloog heeft klaagster niet bereikt. De nieuwe huisarts heeft klaagster op 24 november 2009 verwezen naar de afdeling spoedeisende hulp van het ziekenhuis. Op

3 december 2009 is zij door de uroloog geopereerd aan een gezwel in de blaas.

Op 4 januari 2007 heeft de praktijkondersteuner van de arts bij een diabetescontrole een verslechterde nierfunctie bij klaagster vastgesteld. Klaagster is toen geadviseerd een eiwitarm dieet te volgen. In mei 2007 bezocht zij hiervoor een diëtiste. In juni 2007 is klaagster na overleg met de arts met het dieet gestopt.

3. De klacht

1. Klaagster verwijt de arts dat hij haar klachten van buikpijn, bloedverlies via de vagina en bloedplassen na januari 2005 onvoldoende serieus heeft genomen. Hij heeft klaagster niet opnieuw lichamelijk onderzocht en niet naar een specialist verwezen of terugverwezen, ook niet toen zij hem dat uitdrukkelijk verzocht. De arts heeft niet gereageerd op de twee brieven van klaagster en haar medisch dossier pas na vijf weken aan de nieuwe huisarts gegeven.

2. Daarnaast heeft de arts in 2007 klaagster ten onrechte verteld dat haar nieren sterk achteruit gingen -met mogelijk nierdialyse als toekomstbeeld- en heeft hij haar onnodig geadviseerd een eiwitarm dieet te volgen.

4. Het standpunt van de arts

Ad 1. Bij onderzoek door gynaecoloog, internist en chirurg werd geen verklaring gevonden voor het vaginaal bloedverlies. De specialisten adviseerden het aan te zien. Het werd nooit geobjectiveerd. Klaagster vertelde er met grote tussenpozen over, meestal wanneer zij de huisarts over iets anders consulteerde. Achteraf blijkt dat de arts de diagnose heeft gemist en dat hij klaagster in januari 2009 naar de uroloog had moeten verwijzen. Dat hij dit niet heeft gedaan verklaart hij uit de voorgeschiedenis, het feit dat hij het bloedplassen niet heeft kunnen vaststellen, de urineweginfectie ten tijde van het bloedverlies en de leeftijd van klaagster. De arts meent dat hem daarom geen verwijt kan worden gemaakt.

De brieven van klaagster kwamen binnen toen de arts met vakantie was. De verwijzing naar de uroloog is door de waarnemer wel geschreven, maar door klaagster niet afgehaald. Het is de bedoeling dat de patiënt telefonisch bericht krijgt dat de verwijzing klaar ligt. Dat dit in dit geval is gebeurd heeft de arts niet kunnen vaststellen. Klaagster heeft zelf echter ook niet meer gebeld over de verwijzing.

De arts heeft geen verklaring voor het tijdsverloop tussen het verzoek om doorzending van het medisch dossier en de ontvangst daarvan door de nieuwe huisarts. Volgens het medisch journaal heeft de assistente het dossier al op 20 oktober 2009 opgestuurd, zodra de arts terug was van vakantie.

Ad 2. Klaagster heeft een lichte nierinsufficiëntie. Van nierdialyse is nooit sprake geweest. Van 2006 tot 2008 verslechterde haar nierfunctie tot een kreatinineklaring van 41%. Op 1 mei 2007 is zij naar de diëtiste verwezen. Toen klaagster op

8 juni 2007 meldde dat het dieet haar zwaar viel is na overleg met de nefroloog geadviseerd weer met het dieet te stoppen.

5. De beoordeling

5.1. Uit het medisch journaal blijkt dat de arts twijfelde waar het bloedverlies vandaan kwam. Hij hield rekening met rectaal bloedverlies omdat twee familieleden van klaagster darmcarcinoom hadden gehad. Vaginaal bloedverlies was niet goed te verklaren omdat de baarmoeder bij klaagster was verwijderd. Voor de arts was van belang dat in 2005 drie specialisten klaagster hebben onderzocht en daarbij geen afwijkingen hebben gevonden die het bloedverlies konden verklaren. Klaagster heeft het bloedverlies nadien slechts met grote tussenpozen ter sprake gebracht. Indien dit bloedverlies vanaf januari 2009 zo hevig was en bleef als klaagster ter zitting heeft verklaard, is niet goed begrijpelijk dat zij dit toen niet vaker en indringender onder de aandacht van de arts heeft gebracht. Zij heeft de huisarts nooit bezocht op de momenten dat het zich voordeed en hem ook niet gevraagd op zo’n moment bij haar te komen. Daardoor heeft de arts niet de mogelijkheid gekregen de herkomst vast te stellen en evenmin om een goed inzicht te krijgen in de mate van het bloedverlies.

Achteraf was het beter geweest als de arts klaagster na januari 2009, toen zij hevig bloed plassen meldde, naar een uroloog had verwezen. Mede gezien de uitslag van het toen verrichte laboratoriumonderzoek kan hem echter niet worden verweten dat hij is uitgegaan van een urineweginfectie en de behandeling daarop heeft vervolgd.

De gang van zaken bij de verwijzing naar de uroloog in oktober 2009 is ongelukkig geweest. De arts was daarvoor echter niet rechtstreeks verantwoordelijk, omdat hij met vakantie was.

Dat de verzending van het medisch dossier van klaagster naar de nieuwe huisarts onnodig is vertraagd is niet aannemelijk geworden. Dit onderdeel van de klacht is ongegrond.

5.2. Gezien de leeftijd van klaagster was een eiwitarm dieet voor haar niet strikt noodzakelijk. Het advies dit dieet te volgen, was echter in overeenstemming met de geldende richtlijnen en dus verdedigbaar. Ook dit klachtonderdeel slaagt niet.

5.3. De conclusie uit het voorgaande is dat de klacht als ongegrond zal worden afgewezen. ”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Het Centraal Tuchtcollege gaat voor de beoordeling van het hoger beroep uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hierboven onder “2. De feiten” zijn weergegeven, zij het dat het Centraal Tuchtcollege in plaats van de zinsnede: “Op 6 oktober 2010 heeft klaagster per brief verzocht om verwijzing naar uroloog of gynaecoloog of internist en, een aantal dagen later, om haar medisch dossier te sturen naar een andere huisarts”, leest: “ Op 6 oktober 2009 heeft klaagster per brief verzocht om verwijzing naar uroloog of gynaecoloog of internist en, tien dagen later, om haar medisch dossier te sturen naar een andere huisarts”. Voor het overige zijn de door klaagster voorgestelde correcties interpretaties en deze worden om die reden dan ook niet overgenomen.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 In hoger beroep heeft klaagster de klacht herhaald en nader toegelicht.

4.2 De huisarts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3 Het Centraal Tuchtcollege overweegt op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting in hoger beroep als volgt.

Periode tot januari 2005

4.4 Het Centraal Tuchtcollege acht niet aannemelijk dat de huisarts klaagster niet heeft uitgevraagd over klaagsters familieanamnese. De huisarts heeft in zijn verweerschrift in beroep aangevoerd dat hij bij klaagster nog voor de verwijzing naar de internist een familieanamnese heeft afgenomen en hiervan apart aantekening heeft gemaakt (onder het kopje ‘memo’), omdat zijn huisartsen informatie systeem (HIS) Promedico hem destijds daarvoor geen ruimte bood. De huisarts heeft uit de onder het kopje ‘memo’ genoteerde anamnese het volgende geciteerd: “broer en zus hartklachten, broer en zus darmkanker, moeder: levercarcinoom 56 jaar, broer blaaskanker, vader: pneunomie”. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege heeft de huisarts daarmee de stelling van klaagster dat de huisarts verzuimd heeft haar familieanamnese uit te vragen voldoende gemotiveerd weerlegd. Deze grief treft derhalve geen doel.

4.5 Ook overigens is het Centraal Tuchtcollege niet gebleken dat de huisarts klaagsters klachten in deze periode niet voldoende serieus heeft genomen. Vast staat dat de huisarts klaagster naar aanleiding van de door haar tijdens het consult van 24 december 2004 aangegeven klachten van buikpijn en bloed bij het plassen voor nader onderzoek heeft verwezen naar een internist (verwijsbrief d.d. 24 januari 2005). Daarmee heeft de huisarts naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege actief behandeling ingezet op klaagsters klachten. Niet in geschil is dat de internist geen aanwijzingen heeft gevonden die het bloedverlies van klaagster zouden kunnen verklaren, evenmin als de gynaecoloog en chirurg, na verwijzing door de internist die klaagster daarna hebben gezien. In zoverre valt de huisarts derhalve niets te verwijten.

Periode van januari 2005 tot januari 2009

4.6 Ten aanzien van de periode van vier jaar na voormelde verwijzing van klaagster naar de internist in januari 2005 is voor het Centraal Tuchtcollege niet komen vast te staan dat klaagster de ernst en frequentie van haar klachten van buikpijn en (vaginaal) bloedverlies zoals zij die thans in de tuchtprocedure naar voren heeft gebracht, indertijd ook zo aan de huisarts heeft gepresenteerd. Hetgeen daarover door klaagster is gesteld, is door de huisarts gemotiveerd weersproken en vindt verder geen steun in het medisch dossier. Klaagster heeft niet weersproken dat de huisarts haar herhaalde malen heeft verzocht om op het moment dat het bloedverlies zich voordeed bij hem langs te komen voor onderzoek, waaraan zij geen gevolg heeft gegeven. De opmerking van klaagster dat het bloedverlies zo hevig was dat de huisarts haar om die reden incontinentiemateriaal had voorgeschreven, heeft de huisarts gemotiveerd betwist, en acht het Centraal Tuchtcollege niet aannemelijk. De registraties in het medisch dossier over bedoelde periode kunnen niet tot het oordeel leiden dat de huisarts moet worden verweten dat hij ten aanzien van klaagster een actiever behandelbeleid had moeten voeren, bijvoorbeeld door klaagster reeds in september 2005 naar een uroloog te verwijzen, zoals de huisarts toentertijd voor zichzelf ‘pro memorie’ in het dossier had aangetekend. Klaagsters klacht dat de huisarts haar klachten in de periode na haar verwijzing in januari 2005 niet voldoende serieus heeft genomen, treft derhalve geen doel.

Periode vanaf 26 januari 2009

4.7 Wat betreft de periode vanaf 26 januari 2009 onderschrijft het Centraal Tuchtcollege het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat het achteraf beter was geweest als de huisarts klaagster naar een uroloog had verwezen, toen zij hevig bloedplassen meldde, maar dat hem mede gezien de uitslag van het in januari 2009 verrichte laboratoriumonderzoek niet verweten kan worden dat hij is uitgegaan van een urineweginfectie bij klaagster, zodat hem ook naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege ten aanzien van zijn behandelbeleid terzake geen verwijt kan worden gemaakt.

4.8 Voor het overige heeft de behandeling van de zaak in hoger beroep niet geleid tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege. Dit betekent dat het beroep moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. C.H.M. van Altena, voorzitter, mr. J.P. Balkema en

mr. J.M.T. van de Hoeven, leden-juristen en H.J. Blok en B.P.M. Schweitzer, leden- beroepsgenoten en mr. D. Brommer, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van

15 maart 2012. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.