ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG1757 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2011.136

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG1757
Datum uitspraak:	17-01-2012
Datum publicatie:	02-02-2012
Zaaknummer(s):	c2011.136
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Zes klagers dienen een klacht in bij het RTG tegen een 5-tal artsen (van de afdeling cardiologie) over de wijze waarop hun moeder behandeld is nadat zij in een ander ziekenhuis een aortaklepvervanging en een bypass operatie had ondergaan. Het RTG wijst de klacht af. Drie van de zes klagers gaan in beroep. Het CTG oordeelt dat de verleende medische zorg in het algemeen accuraat is geweest, maar dat de communicatie met de familie beter had gekund. Doch dit leidt niet tot een tuchtrechtelijk verwijt.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2011.136 van:

A., wonende te B., en C., wonende te D., en E., wonende te F., klagers in eerste aanleg, appellanten in hoger beroep,

tegen

M., arts, wonende en werkzaam te I., verweerder in beide instanties, gemachtigde: mr. E.J.C. de Jong, advocaat te Utrecht.

1.         Verloop van de procedure

1.1 De zes kinderen van mevrouw J. hebben op 23 november 2009 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen M. - hierna arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 30 november 2010, onder nummer 09/359 heeft dat College de klacht afgewezen. Drie van de zes klagers in eerste aanleg, te weten A., C. en E., zijn van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

1.2 De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 10 november 2011, en wel naar analogie van art. 57 lid 1 Wet BIG gezamenlijk met de klachtzaken geregistreerd onder de nummer C2011.132, C2011.133 en C2011.134.

1.3 Bij de openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 10 november 2011 is verschenen de arts, bijgestaan door mr. E.J.C. de Jong, en appellanten, te weten A., C. en E.. Voorts waren aanwezig G., verweerster in de zaak C2011.132, 

K., verweerder in de zaak C2011.133, en L., verweerder in de zaak C2011.134. De zaak is over en weer bepleit waarbij appellanten een pleitnota hebben overgelegd.

 2.        Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

“ 2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klagers zijn kinderen van J., geboren op 21 oktober 1925 en overleden op 1 juli 2007, verder te noemen: patiënte.

2.2 Verweerder is als cardioloog verbonden aan het N.

2.3 De klacht betreft de behandeling van patiënte tijdens haar opname in het N. in de periode van 27 juni tot haar overlijden op 1 juli 2007. Verweerder was in deze periode van zaterdag 30 juni 2007 09.00 uur tot de overplaatsing van patiënte naar de afdeling Intensive Care (IC) op 1 juli 2007 als supervisor verantwoordelijk voor de behandeling van patiënte.

2.4 Patiënte was sedert 1992 bekend op de afdeling cardiologie van het N.. Haar behandelend cardioloog was O..

Op 24 april 2007 werd bij hartkatheterisatie bij patiënte een ernstige aortaklepstenose en insufficiëntie vastgesteld. Op grond daarvan werd besloten -na bespreking in het hartchirurgisch team van het P. te H.-  patiënte te opereren.

Op 21 juni 2007 is patiënte vervolgens opgenomen op de afdeling cardiologie in het P., alwaar daags daarna een aortaklepvervanging (bioprothese) en een bypass operatie (CABG) werd verricht.

2.5 Op 27 juni 2007 is patiënte overgeplaatst naar de verpleegafdeling van het N.. Blijkens de aantekeningen in het dossier stelde de arts-assistent cardiologie bij lichamelijk onderzoek vast dat bij patiënte sprake was van een temperatuur van 36°C, een bloeddruk van 137/70 mmHg, een gewicht van 59,4 kg, een flink hematoom rond de sternumwond en een saturatie van "92% zonder O2 → 1L 96%" . Als conclusie staat vermeld:

  "st na ABKV + CABG; post op AF + dyspnoe (nu SR)". Bij laboratoriumonderzoek was sprake van een Hb gehalte van 7.2 mmol/l en een CRP gehalte van 124. De gemaakte thoraxfoto toonde pleuravocht links basaal met mogelijk een infiltraat rechts basaal. Bij elektrocardiografisch (ECG) onderzoek werden geen bijzonderheden geconstateerd. Dezelfde dag werd gestart met telemetrische bewaking van patiënte.

2.6 Op 28 juni 2007 staat in het dossier vermeld dat bij patiënte sprake was van een temperatuur van 36.4° C, een gewicht van 57,1 kg, een bloeddruk van 140/90 mm/Hg en een saturatie van 99% bij 3L O2. Voorts is vermeld dat bij echocardiografisch onderzoek een geringe hoeveelheid pericard-vocht werd gezien, en dat wegens de klachten van dyspnoe de longarts in consult werd gevraagd. De longarts noteerde in het dossier als conclusie "dyspnoe bij ws BF + DC" en als advies "extra ontwateren; O2 stop; pm Å zonder O2".

2.7 Op 29 juni 2007 is patiënte gezien door de arts-assistent Q.. Zij noteerde over de anamnese in de decursus "nog wel iets dyspnoïsch, erg angstig, slaapt slecht".  Over haar bevindingen bij onderzoek noteerde Q. dat bij patiënte sprake was van een temperatuur van 37°C en een saturatie van 86% zonder O2. Bij laboratoriumonderzoek werd een CRP gehalte van 149 vastgesteld. Als problemen noteerde Q. in de decursus onder andere "1. dyspneu na CABG + AKV; dd . pleuravocht cave pneumonie/overvulling B/ zn O2 streef sat 90%" en " 3. ↑ inf. parameter koorts ө; (…) → sed. leuko’s  ө ".

Q. heeft daarna opnieuw de longarts in consult gevraagd. De gemaakte thoraxfoto toonde vervolgens een onverminderde hoeveelheid pleuravocht, links meer dan rechts zonder tekenen van stuwing. Op grond van deze uitslag werd besloten tot een diagnostische pleurapunctie, waarbij veel bloederig vocht met een Hb van 2.5 mmol/l werd gevonden. In het gemaakte grampreparaat werden geen bacteriën gezien. Q. heeft in overleg met haar supervisor K. als beleid in de decursus genoteerd: "sintrom stop; fraxi 0,1 2dd ivm mgl pleuradrain".

De verpleegkundige noteerde tijdens de avonddienst in de voortgangsrapportage dat patiënte angstig was, in paniek de familie had gebeld wegens klachten over benauwdheid, en dat de familie hiervan was geschrokken Voorts werd genoteerd dat Q. vervolgens met de familie heeft gesproken, dat aan patiënte 10 mg Oxazepam werd toegediend, en dat sprake was van een saturatie van 96% bij 2 l O2.

2.8 Vervolgens is patiënte op 29 juni 2007 om 21.30 uur gezien door G. in verband met een toename van de benauwdheid. Blijkens haar aantekeningen in de decursus stelde G. bij anamnestisch- en lichamelijk onderzoek onder andere het volgende vast:

"A/ na pleurapunctie niet meer benauwd geworden. Nu m.n oncomfortabel en dyspnoe. Hoesten met beetje slijm. Eet matig, drinkt amper Dorst ±  Pob ө Voelt zich belabberd. M.n. ’s nachts dyspnoe↑ diarree ө dysurie ө.

LO/ matig dysp. Niet zwetende oude ♀ G 57.3 kg= stab.  pulsus paradoxus ө CVD↑ p 80 RR 130/80

T 36,2 sat 92% met 2LO2 turgor↓ AF 26/min wil graag voorover zitten: wond sternum vast + fraai (…)".             

Op grond van deze bevindingen, de die dag gemaakte thoraxfoto en uitslagen van het

laboratoriumonderzoek noteerde G. als differentiaal diagnose:

"- infect – pneumonie cave mediastinitis UWT

 - tamponade (minder wrsch gezien echo en geen pulsus paradoxus)

 - pneumothorax na punctie/hematothorax ?

 - COPD (pre-operatief longfuctie = normaal !

 - ondervuld !

- (LE: onwrsch ivm antistolling) "

G. heeft vervolgens in overleg met de dienstdoende cardioloog L. besloten patiënte te vernevelen, de thoraxfoto te laten herhalen en intraveneus vocht toe te dienen. Gelet op de bij bloedonderzoek vastgestelde INR waarde van 6.3 adviseerde L. patiënte Vitamine K 10 mg en fresh frozen plasma te geven en voorts de longarts opnieuw in consult te vragen.

2.9 In de voortgangsrapportage is vermeld dat patiënte in de nacht van 29 op 30 juni 2007 in de war was en het infuus eruit had getrokken. Om 08.00 uur noteerde de verpleegkundige: "sat 72% erg kortademig en benauwd zuurstof had mw niet op, nu 2 liter en sat 96%. Dienstdoende arts-ass kwam langs, wou eerst inr afwachten. inr 6,84 éénmalig Vit K 10 mg en mw moet FFP gaan krijgen. Arts-ass komt infuus nog prikken. Pleurapunctie ging niet door i.v.m. inr ws gaat dat morgen gebeuren. Mw was af en toe wat onrustig in bed (zitten,liggen) mw wist zich geen houding aan te geven ’s middags oxazepam gehad waarna ze wat rustiger werd. Mw verplaatst naar kamer 409. Vandaag hechtingen verwijderd".

2.10 Op 30 juni 2007 is patiënte in de loop van de middag uit bed gevallen. Hiervan is melding gemaakt bij de Commissie Melding Incidenten Patiëntenzorg. Kort na deze val, om 15.45 uur, heeft G. patiënte gezien en onderzocht. Over haar bevindingen bij onderzoek noteerde G. in de decursus: "helder flinke wond re frontaal bot zichtbaar overige botten gb. Lab INR 6.3 wv eerder al 10 mg vit K FFP nog niet ingelopen". En over haar beleid: "icc heelkunde→geen tijd: zelf hechten; icc neuro: wekadvies à 1 uur ged. 24 uur →EMV; geen seresta meer ; fixatie! → iom pte + zonen (C. & E.) " 

Omstreeks 16.40 uur heeft G. blijkens haar aantekeningen in de decursus met zonen van patiënte gesproken en uitleg gegeven over het fixeren van patiënte. Ook heeft G. in de decursus genoteerd dat "Zoon zich zorgen maakte over het eten. → icc dietiste maandag ?".

Uit de infuuslijst blijkt dat op 30 juni vanaf 16.50 uur tot 22.00 uur 500 ml NaCl is ingelopen en daarna een tweede zak met 500 ml NaCl is aangesloten. Hoeveel van deze tweede infuuszak is ingelopen vóór de reanimatie is niet bekend.

In de voortgangsrapportage is door de avonddienst verpleegkundige vermeld dat patiënte omstreeks 17.30 uur naar het toilet is geweest.

Omstreeks 19.00 uur heeft G. patiënte opnieuw beoordeeld en onderzocht. Zij noteerde daarover in de decursus: " Volgens dochter toch meer verward. A/ geen hoofdpijn. LO/ georiënteerd in t.p.p. C/ verwardheid dd delier bij CRP ↑ Na 119? Subduraal hematoom? Po 2↓".  In overleg met verweerder heeft G. opnieuw de neuroloog in consult gevraagd die als beleid adviseerde de EMV score om het uur te herhalen en bij toenemende verwardheid opnieuw te overleggen en een CT scan van de hersenen te laten maken.

2.11 In de nacht van 30 juni op 1 juli 2007 werd plotseling bij patiënte een bradycardie geconstateerd, waarna zij kortdurend is gereanimeerd. Patiënte is daarna overgeplaatst naar de afdeling IC. In de verpleegkundige voortgangsrapportage wordt op 1 juli om 4.30 uur vermeld: “ HD erg matig. Nog geen inotropie gestart. Met vulling goede tensie ” Het Hb bleek 3.9 mmol/l te zijn. Bij echocardiografisch onderzoek werd een geringe hoeveelheid pericardvocht gezien. De gemaakte thoraxfoto toonde beiderzijds pleuravocht. De CT scan van de hersenen toonde geen tekenen van een bloeding. Patiënte is op 1 juli 2007 om 12.30 uur overleden.

2.12 De GGD-arts is ingeschakeld, die de dood als natuurlijk beschouwde. In het obductierapport van 2 juli 2007 staat onder het kopje macroscopie onder andere vermeld: hematothorax beiderzijds(links 400 cc, rechts 700 cc bloed) en hematopericard (200 cc bloed). De voorlopige conclusie luidde verbloeding met hematopericard en hematothorax, meest waarschijnlijk afkomstig uit het gebied van de CABG.

2.13 Op 2 augustus 2007 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen cardioloog O. en klagers.

2.14 De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft naar aanleiding van een klachtmelding van klagers over de behandeling van patiënte in het N. tevens een onderzoek ingesteld. In de brief van de IGZ van 19 november 2007 gericht aan klagers staat als conclusie vermeld dat vraagtekens kunnen worden geplaatst bij het ten aanzien van patiënte gevoerde antistollingsbeleid en het beleid naar de verschijnselen van verwardheid.

3. Het standpunt van klagers en de klacht

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder is tekortgeschoten in het ten aanzien van patiënte gevoerde behandelbeleid en de zorg die hij jegens patiënte had behoren te betrachten. Klagers hebben de volgende klachtonderdelen naar voren gebracht:

1.                  verweerder heeft het Hb gehalte van patiënte te weinig gecontroleerd;

2.                  verweerder heeft de kortademigheid van patiënte onvoldoende adequaat behandeld;

3.                  verweerder heeft onvoldoende onderzoek verricht naar de oorzaak van de infectie;

4.                  verweerder heeft het bij patiënte ontstane delier onvoldoende onderkend en behandeld, waardoor patiënte is gevallen;

5.                  verweerder heeft onvoldoende toezicht gehouden op de vocht- en voedingstoestand van patiënte;

6.                  verweerder heeft klagers onheus bejegend door de door hen geuite signalen over de verslechterende toestand van patiënte niet serieus te nemen en naar aanleiding daarvan geen adequaat behandelbeleid in te stellen, waardoor patiënte voortijdig is overleden.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Het eerste klachtonderdeel, inhoudend dat verweerder het Hb gehalte van patiënte te weinig heeft gecontroleerd, veronderstelt dat er aanleiding was het Hb van patiënte vaker te controleren. Het College overweegt als volgt over het gevoerde beleid op dit punt. In de overdracht van het P. is een Hb bepaling van 7.1 mmol/l

dd. 26 juni 2007 vermeld, een niet-ongewone waarde in het licht van de open hartoperatie vier dagen eerder. Toen op 29 juni 2007 bij een diagnostische pleurapunctie een Hb van 2.5 mmol/l in het pleuravocht werd geconstateerd, had dat aanleiding mogen zijn gelijktijdig het Hb in bloed te bepalen. Dit is echter geen protocol en het College kan verweerder volgen in de conclusie dat het gemeten Hb in pleuravocht wel bloederig was (zoals paste bij de recente thoraxoperatie), maar niet paste bij een evidente bloeding in de pleuraholte. In de status is op die dag bij Hb een vraagteken genoteerd, maar onderzoek van het Hb is niet aangevraagd. Op de door het College beoordeelde thoraxfoto’s van 29 juni 2007 en later, is ook nergens een verdere toename van het pleuravocht zichtbaar, eerder het tegenovergestelde. Er was verder klinisch geen aanleiding om het Hb van patiënte met regelmaat te controleren. Aanwijzingen voor bloedverlies buiten de bloedbaan ontbraken. Het Hb van 3.9 mmol/l in de nacht van 30 juni 2007 op 1 juli 2007 kan (deels) worden verklaard door verdunning door de NaCl toediening in de uren vóór en na de reanimatie.

Het College volgt de conclusie in het pathologisch-anatomische verslag niet, dat de bij obductie gemeten hoeveelheid 1100 ml bloed in de pleuraholten wijst op verbloeding als oorzaak van het overlijden. Enerzijds is deze hoeveelheid (bloederig) vocht onvoldoende om enkelvoudig het overlijden te verklaren, anderzijds kan het gevonden bloed ook (deels) het gevolg zijn van de reanimatiehandelingen en derhalve niet de oorzaak van de plotselinge verslechtering en bradycardie waarop de reanimatie volgde.

Nu de bloedsomloop stabiel was tot de plotselinge verslechtering in de nacht van

30 juni en 1 juli 2007, en zoals gezegd klinische aanwijzingen voor bloedverlies buiten de bloedbaan ontbraken, kan niet worden gezegd dat tuchtrechtelijk verwijtbaar is gehandeld ten aanzien van het niet frequenter controleren van het Hb van patiënte. Het eerste klachtonderdeel is ongegrond.

5.2 Bij de beoordeling van het tweede klachtonderdeel valt op dat de perceptie van klagers over (de behandeling van) de kortademigheid van patiënte verschilt van de medische evaluatie, hiervoor weergegeven onder de vaststaande feiten. Die evaluatie voldeed aan de professionele standaard. Zowel uit de verslaglegging als ter zitting is gebleken dat steeds zorgvuldig onderzoek is gedaan naar de kortademigheid en dat de evaluatie van het probleem bij herhaling heeft geleid tot aanpassing van het beleid, dat adequaat was gebaseerd op de voor handen liggende bevindingen. Er zijn geen aanwijzingen dat een ander beleid ten aanzien van de kortademigheid had moeten worden gevoerd. Wel is duidelijk dat de familie de patiënte erg benauwd vond en de indruk heeft gekregen dat daaraan onvoldoende aandacht is besteed. Het is spijtig dat klagers kennelijk de indruk hebben gekregen dat het heeft ontbroken aan een adequate medische evaluatie van de benauwdheid. Gezien het oordeel van het College over de medische evaluatie van de benauwdheid van patiënte is van tuchtrechtelijke verwijtbaarheid echter geen sprake. Het tweede klachtonderdeel is ongegrond.

5.3 Met betrekking tot het derde klachtonderdeel, inhoudend dat verweerder onvoldoende onderzoek heeft verricht naar de oorzaak van de infectie, overweegt het College als volgt. Er is tijdig onderkend dat moest worden onderzocht of er sprake was van een infectie. Bij patiënte is adequaat onderzoek gedaan naar een eventuele infectie, bestaande uit herhaalde meting van de temperatuur, urineonderzoek, bloedonderzoek en een thoraxfoto. Het verrichte onderzoek heeft geen aanwijzingen opgeleverd dat patiënte een infectie had. Zij had geen koorts en was haemodynamisch stabiel. Het College volgt klagers niet in hun standpunt dat er vaker een kweek had moeten worden gedaan, omdat er geen aanwijzingen waren dat er sprake was van een infectie. Naar het oordeel van het College is gedaan wat nodig was om na te gaan of er sprake was van een infectie. De beslissing om geen antibiotica toe te dienen was naar het oordeel van het College juist, aangezien er geen aanwijzingen waren voor een infectie. Het derde klachtonderdeel is ongegrond.

5.4 Met het vierde klachtonderdeel stellen klagers dat verweerder het bij patiënte ontstane delier onvoldoende heeft onderkend en behandeld, waardoor patiënte is gevallen. Het College stelt voorop dat in 2007 nog niet zoveel bekend was over delierpreventie als tegenwoordig. Bij patiënte waren er weliswaar tekenen van een mogelijk delier, maar er waren ook tekenen die daar niet goed bij pasten, zoals het gegeven dat zij zichzelf nog kon verzorgen en zelf nog naar de wc kon gaan, zelfs tot een paar uur voor haar overlijden. De signalen van een mogelijk delier zijn tijdig onderkend.  In verband hiermee is aan haar op 28 juni 2007 en daarna Oxazepam gegeven. Dit is gestaakt nadat zij was gevallen, teneinde de neuroloog in staat te stellen tot een goede beoordeling te komen. Het College acht een en ander adequaat. Het College is overigens van oordeel dat, wanneer de toestand van patiënte als een delier zou zijn geduid, het dan geïndiceerde middel haldol in dit geval niet aan haar mogen worden gegeven, omdat daarvoor in haar geval contraindicaties aanwezig waren. Het vierde klachtonderdeel is ongegrond.

5.5 Bij de beoordeling van het vijfde klachtonderdeel, dat inhoudt dat verweerder onvoldoende toezicht heeft gehouden op de vocht- en voedingstoestand van patiënte, is van belang dat het College niet heeft kunnen vaststellen dat bij patiënte sprake is geweest van gewichtsverlies. Blijkens de status was haar gewicht in april 2007 54 kilogram (blz. 8 van bijlage 6 bij het klaagschrift) en op 27 juni 2007 59,4 kilogram (zie hiervoor onder 2.5), zodat haar gewicht tussen april en juni 2007 kennelijk is toegenomen. Er zijn anderszins geen aanwijzingen dat de zorg voor de vocht- en voedingstoestand van patiënte onvoldoende is geweest. Het College kan dit dan ook niet vaststellen. Het vijfde klachtonderdeel is ongegrond.

5.6 Klagers hebben ter zitting naar voren gebracht dat het zesde klachtonderdeel, dat de bejegening van henzelf betreft, slechts ertoe strekt om het College te doen oordelen over de behandeling van patiënte door verweerder en niet om over de bejegening van klagers los van die behandeling een oordeel van het College te verkrijgen. Dit betekent dat, waar de klachtonderdelen over de behandeling van patiënte ongegrond zijn, het zesde klachtonderdeel geen zelfstandige betekenis heeft en geen bespreking behoeft.

5.7 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is. Dit brengt mee dat geen bespreking behoeft voor welk deel van de behandeling van patiënte verweerder verantwoordelijkheid heeft gedragen. Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals die zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hierboven onder “2. De feiten.” zijn weergegeven, zij het dat het Centraal Tuchtcollege daarin de volgende wijziging wenst aan te brengen. De derde zin in overweging 2.4 van de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege, komt als volgt te luiden: “Op 24 april 2007 werd bij echo/Doppler-onderzoek en hartkatheterisatie, een ernstige aortaklepstenose en insufficiëntie vastgesteld.”

4.         Beoordeling van het hoger beroep

4.1       Appellanten beogen met hun grieven de zaak in volle omvang ter beoordeling voor te leggen aan het Centraal Tuchtcollege. Appellanten concluderen tot gegrond- verklaring van de klacht. De arts heeft in hoger beroep verweer gevoerd en geconcludeerd tot afwijzing van het beroep.

4.2       Het hoger beroep richt zich tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Daarom is het niet mogelijk in hoger beroep nieuwe klachten op te werpen, die in eerste aanleg niet als zodanig aan de orde zijn geweest. Voorzover appellanten de in de pleitnota genoemde opmerkingen over een tijdgat in het dossier en de weigering de Mip-melding ter beschikking te stellen als nieuwe klachten opvoeren, moeten deze buiten behandeling blijven.

4.3       Bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen gaat het niet om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, daarbij rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met de toentertijd in de beroepsgroep ter zake aanvaarde norm of standaard.

4.4       Wat de bejegening van appellanten betreft is ter zitting in hoger beroep met zoveel woorden door de arts en de overige verweerders (als genoemd in overweging 1.3) erkend dat de communicatie met de kinderen van patiënte beter had gekund. De arts en de -overige- verweerders hebben onder andere in de avond en nacht van vrijdag

29 juni 2007 op zaterdag 30 juni 2007 onderling overleg gevoerd over de verslechterende toestand van patiënte, maar zij hebben nagelaten - aldus erkenden zij ter zitting - hierover een passende terugkoppeling te geven aan de kinderen van patiënte. Dit had tot gevolg dat appellanten die zich niet gehoord voelden, verstoken waren van relevante informatie over patiënte en van de mogelijkheid om vragen te stellen. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de communicatie weliswaar niet optimaal is geweest maar dat er op dit punt geen sprake is van een tekortschieten in die mate dat de arts daarvan een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. In zoverre leidt dit klachtonderdeel niet tot een andere uitkomst dan die van het Regionaal Tuchtcollege.

4.5    Wat de overige klachtonderdelen betreft, onderschrijft het Centraal Tuchtcollege de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege – nu het hoger beroep van appellanten daarop geen ander licht heeft doen werpen. Het Centraal Tuchtcollege neemt evenwel afstand van de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege over de vermoedelijke doodsoorzaak van patiënte en over de vraag of het middel haldol al dan niet geïndiceerd was omdat het Regionaal Tuchtcollege daarmee buiten de omvang van het geding is getreden. De daarop betrekking hebbende overwegingen in 5.1. en 5.4. van de uitspraak neemt het Centraal Tuchtcollege dan ook niet over.

4.6       Slotsom is dat het beroep niet slaagt zodat het dient te worden verworpen.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg :

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. C.H.M. van Altena, voorzitter, mr. M. Zandbergen en prof.mr. J.K.M. Gevers, leden-juristen en dr. A.A. de Rotte en dr. T.J.M. Tobé, leden- beroepsgenoten en mr. E.B. Schaafsma-van Campen, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 17 januari 2012.                       Voorzitter   w.g.                     Secretaris  w.g.