ECLI:NL:TDIVTC:2012:YF0470 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2011/96

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2012:YF0470
Datum uitspraak:	01-11-2012
Datum publicatie:	22-11-2012
Zaaknummer(s):	2011/96
Onderwerp:	Paarden
Beslissingen:	Gegrond met berisping
Inhoudsindicatie:	Beklaagde wordt verweten dat zij het paard van klager een verkeerd diergeneesmiddel heeft toegediend, als gevolg waarvan het dier is komen te overlijden. Gegrond, berisping.

X,     klager

tegen

Y,   beklaagde

1.  PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van de klacht, het verweer, de repliek en de dupliek. De klacht is ter zitting op 4 oktober 2012 mondeling behandeld. Beide partijen waren aanwezig.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt verweten dat zij bij het paard van klager een verkeerd diergeneesmiddel heeft toegediend (Adrenaline in plaats van Scopolaminebutylbromide), met als gevolg dat het paard in een shocktoestand is geraakt en is komen te overlijden.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om het paard van klager met de naam XXXXX, geboren 9 maart 2006.

3.2. Op 8 maart 2011 werd het paard door klager bij de eigen dierenarts aangeboden in verband met kreupelheidsklachten. Aldaar werd met scanapparatuur een peesblessure geconstateerd en het paard heeft een infuusbehandeling gekregen met het middel Tildren.

3.3. Terug op de eigen stal kreeg het paard later op de dag acuut koliekverschijnselen, reden waarom klager in de namiddag c.q. avond opnieuw telefonisch contact heeft opgenomen met de eigen dierenarts. Die bleek op dat moment echter in een file te staan en niet bij machte om tijdig ter plaatse te komen. Om die reden heeft de eigen dierenarts beklaagde ingeschakeld om een visite bij klager af te leggen en de situatie te beoordelen. Beklaagde is als dierenarts werkzaam bij de ambulante kliniek, Departement Gezondheidszorg Paard van de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit in Utrecht. 

3.4. Beklaagde heeft die avond met haar bedrijfsauto een visite ter plaatse afgelegd en geconstateerd dat het paard milde koliekverschijnselen vertoonde. Zij heeft een klinisch onderzoek uitgevoerd, dat geen ernstige afwijkingen opleverde en zij wilde vervolgens het paard rectaal opvoelen om de oorzaak van de koliekverschijnselen te achterhalen en een duidelijke diagnose te stellen. Omdat het paard erg onrustig was, heeft beklaagde besloten het paard voorafgaande aan het rectaal onderzoek darmverslappende (Scopolaminebutylbromide) en ontstekingsremmende (Bedozane) medicatie toe te dienen.

3.5. De toe te dienen medicatie bevond zich (in de apotheek van) haar bedrijfsauto, waar beklaagde naartoe is gelopen. Vanuit de auto heeft zij een injectiespuit gevuld met 12 ml Bedozane en een tweede spuit met, naar zij aannam, 7 ml Scopolaminebutylbromide. Vervolgens heeft zij de twee injecties intraveneus in de hals van het paard toegediend.

3.6. Kort na toediening van de injecties begon het paard plotseling te trillen, kreeg het volgens beklaagde een enorme veneuze hypertensie, tachycardie en viel op de grond. Beklaagde heeft in reactie hierop per injectie 20 ml Dexadreson (Rapidexon) toegediend, echter zonder resultaat. Ook is nog tevergeefs getracht het paard te reanimeren. Het paard is overleden. Tussen het toedienen van de injecties en het overlijden van het paard heeft blijkens de stukken slechts een tijdspanne van enkele minuten gezeten. 

3.7. De eigen dierenarts van klager is die avond eveneens nog ter plaatse gekomen en heeft met beklaagde geconcludeerd dat een anafylactische shock de meest waarschijnlijk oorzaak van het overlijden van het paard was. Met klager werd afgesproken dat het paard de volgende dag voor sectie zou worden opgehaald.

3.8. Klager heeft beklaagde die avond nog gevraagd welke medicatie zij het paard had toegediend, waarna beklaagde terug naar haar bedrijfsauto is gelopen en daaruit twee aangebroken flesjes heeft meegenomen, die ze aan klager heeft overhandigd. Beklaagde heeft klager een flesje met Bedozane en een flesje met Scopolaminebutylbromide gegeven.

3.9. De volgende ochtend ontdekte beklaagde bij controle van de medicijnvoorraad in de bedrijfsauto een aangebroken flesje Adrenaline en bleek dat ze de vorige dag abusievelijk 7 ml Adrenaline in plaats van 7 ml Scopolaminebutylbromide aan het paard van klager had toegediend. Beklaagde heeft vervolgens direct haar leidinggevende ingelicht, die klager over de gemaakte fout heeft geïnformeerd.

3.10. Enkele dagen na het voorval heeft een gesprek op de universiteitskliniek tussen verschillende betrokkenen plaatsgevonden, dat echter niet naar tevredenheid van klager is verlopen. Uit de stukken heeft het college begrepen dat er na enige tijd via de aansprakelijkheidsverzekeraar van de universiteitskliniek overeenstemming is bereikt over de financiële afwikkeling.

4. HET VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In geding is of beklaagde tekort geschoten is in de zorg die zij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van het paard van klager, met betrekking tot welk dier haar hulp werd ingeroepen.

5.2. Voor zover klager zijn ongenoegen heeft geuit over de wijze waarop beklaagde en haar collegae van de universiteitskliniek naderhand over deze kwestie hebben gecommuniceerd, is door beklaagde betwist dat de beweerdelijke afstandelijke en onbetrokken attitude is aangenomen en geldt naar vaste jurisprudentie dat klachten over de communicatie c.q. bejegening van een diereigenaar door een dierenarts in beginsel buiten de reikwijdte van het veterinair tuchtrecht vallen. Ten overvloede wordt overwogen dat genoegzaam is gebleken dat ook beklaagde zelf door het gebeuren zeer aangedaan is geweest en heeft zij ook ter zitting nog haar medeleven jegens klager betuigd. Voor zover de financiële afwikkeling in de beleving van klager te lang zou hebben geduurd, valt ook deze kwestie buiten de reikwijdte van het veterinair tuchtrecht en kan daarover niet bij het college worden geklaagd.

5.3. Met betrekking tot de zaak ten gronde heeft beklaagde erkend dat zij het paard Adrenaline in plaats van Scopolaminebutylbromide heeft toegediend, waarop het dier heftig reageerde, neerviel en is overleden. Gelet hierop en nu ook het sectieverslag in die richting wijst, kan in redelijkheid een oorzakelijk verband worden aangenomen tussen de verkeerde toegepaste medicatie en het overlijden van het paard.

5.4. Hoewel er vanuit mag worden gegaan dat de fout abusievelijk is begaan, had deze naar het oordeel van het college voorkomen kunnen worden. Er zijn geen feiten en omstandigheden aangevoerd die ter verontschuldiging of als verzachtend zouden kunnen gelden. Als zodanig kan niet worden aangemerkt de omstandigheid dat de twee abusievelijk verwisselde flesjes magistraal door de apotheek van de universiteitskliniek waren bereid en uiterlijk sterk op elkaar leken, allebei bruin van kleur met een rode dop (en grijze doorsteekdop) en een wit etiket met zwarte letters. Hetzelfde geldt voor het feit dat de ambulante dienst normaliter kennelijk gebruik maakt van het commerciële middel Buscopane, dat op dat moment echter niet leverbaar was, waardoor bij wijze van uitzondering tijdelijk het magistraal bereide Scopolaminebutylbromide werd aangewend.

5.5. Op grond van het voorgaande staat voor het college vast dat beklaagde onoplettendheid kan worden verweten en dat zij in deze niet de zorgvuldigheid en verantwoordelijkheid heeft betracht die van een dierenarts mag worden verwacht. Door na te laten de etiketten van de bedoelde flesjes te controleren en zich er van te vergewissen of de inhoud ervan overeenkwam met de medicatie die zij beoogde toe te dienen, is beklaagde ernstig verwijtbaar tekort geschoten in de zorg voor het paard en in de uitoefening van haar beroep. De klacht slaagt op dit punt zonder meer.

5.6. Terzake de overige aan het adres van beklaagde gemaakte verwijten heeft klager aangevoerd dat beklaagde hem op de bewuste avond in eerste instantie niet de juiste flesjes heeft getoond en dat door haar in de sectieaanvraag andere gegevens zijn opgenomen dan in de brief die zij hem een dag na het voorval toezond. Klager heeft erop gewezen dat in het sectieverslag  over 1 ml Adrenaline wordt gerept, waar in de eerdere brief de juiste toegediende dosering van 7 ml stond vermeld en dat in het sectierapport ook een hogere polsslag en hogere lichaamstemperatuur staan vermeld dan in de bedoelde brief. Hoewel de constateringen van klager op zichzelf juist zijn, acht het college de genoemde verwijten in de gegeven omstandigheden van onvoldoende gewicht om daaraan een tuchtrechtelijk gevolg te moeten verbinden. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat niet is kunnen blijken dat hier enige vorm van kwade opzet achter heeft gezeten en dat voldoende aannemelijk is dat beklaagde in de hectiek en emoties per abuis verkeerde gegevens in de sectieaanvraag heeft genoteerd. Voorts wordt in aanmerking genomen dat die gegevens niet van doorslaggevende betekenis zijn geweest voor de vaststelling van de doodsoorzaak.

5.7. Klager heeft ter zitting desgevraagd verklaard dat hij met indiening van de klacht met name heeft beoogd om herhaling van een dergelijke fout voor de toekomst te voorkomen. Ook op dit punt heeft beklaagde het college er echter voldoende van overtuigd dat zij zich deze kwestie enorm heeft aangetrokken en lering uit het gebeurde heeft getrokken. Het college gaat er in beginsel dan ook niet vanuit dat er een reële kans op recidive aanwezig zou zijn. Beklaagde heeft verder gesteld dat medewerkers en studenten van de faculteit op de hoogte zijn gebracht van deze gebeurtenis en dat de casus een plaats krijgt in het onderwijs. Daarnaast hebben de gebeurtenissen eraan bijgedragen dat er een discussie binnen de kliniek is gestart over de verpakking van magistraal bereide diergeneesmiddelen.

5.8. De conclusie is dan dat er met betrekking tot de verkeerd toegepaste medicatie door beklaagde een ernstige en onnodige kunstfout is gemaakt, met fatale gevolgen. De klacht is zoverre gegrond en het college acht het opleggen van na te melden maatregel passend en geboden. De overige klachtonderdelen worden ongegrond verklaard.

6. DE BESLISSING

Het College:

verklaart de klacht gegrond, in voege als onder rov. 5.8 omschreven;

geeft beklaagde daarvoor een berisping, als bedoeld in artikel 16, lid 1, sub b, van de Wet op de uitoefening van de diergeneeskunde 1990;

verklaart de klacht voor het overige ongegrond.

Aldus vastgesteld te ‘s- Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, en door de leden drs. Th.A.M. Witjes, drs. J.Hilvering, drs. J.A.M. van Gils en drs. M. Lockhorst, in  tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 1 november 2012 door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.