ECLI:NL:TDIVTC:2012:YF0469 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2011/86, 2011/87 en 2011/88

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2012:YF0469
Datum uitspraak:	01-11-2012
Datum publicatie:	22-11-2012
Zaaknummer(s):	2011/86, 2011/87 en 2011/88
Onderwerp:	Honden
Beslissingen:	Ongegrond
Inhoudsindicatie:	Beklaagden worden verweten niet tijdig gediagnosticeerd te hebben dat de hond van klager een bottumor had. Ongegrond.

 X,     klager

tegen

Y1  beklaagde sub 1 (zaaknummer 2011/86), 

Y2  beklaagde sub 2 (zaaknummer 2011/87),

Y3 beklaagde sub 3 (zaaknummer 2011/88),

hierna tezamen te noemen:   beklaagden

1.  DE PROCEDURE

Klager heeft tegen iedere beklaagde afzonderlijk een klacht geformuleerd. Beklaagden hebben schriftelijk verweer gevoerd, waarna is gerepliceerd en gedupliceerd. Aangezien de klachten op hetzelfde feitencomplex betrekking hebben, is besloten tot een gevoegde mondelinge behandeling, die op 4 oktober 2012 heeft plaatsgevonden. Klager is verschenen, evenals beklaagden sub 1 en 2. Beklaagde sub 3 heeft zich voor de zitting afgemeld.

2. DE KLACHTEN

De klachten komen er samengevat op neer dat beklaagden veterinair nalatig hebben gehandeld ten aanzien van de hond van klager. Meer in het bijzonder wordt hen verweten dat niet tijdig is gediagnosticeerd dat de hond een bottumor had. In het hierna volgende zal nog worden ingegaan op hetgeen iedere beklaagde afzonderlijk wordt verweten.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de herdershond van klager met de naam XXXXX, geboren 17 april 2000.

3.2. Op 11 april 2011 heeft klager de praktijk waar beklaagden werkzaam zijn bezocht omdat zijn hond plotseling mank was gaan lopen met zijn rechter achterpoot. Beklaagde sub 2 heeft een algemeen en orthopedisch onderzoek uitgevoerd en geconstateerd dat de rechterknie verdikt en overvuld was, er bij beweging crepitatie te voelen was en dat de hond gevoelig was bij pressie op de mediale collaterale banden. Er viel echter geen positieve schuiflade op te wekken. Bij onderzoek van de heupen konden geen crepitatie, beperkte bewegingsmogelijkheid of afwijkingen worden gevonden. Klager meldde bij dit bezoek dat ongeveer een jaar eerder bij de hond door een andere dierenarts een melkkliertumor was verwijderd, waarop beklaagde heeft aangegeven dat dit een zeer zeldzaam verschijnsel bij een reu betrof. Beklaagde sub 2 heeft onder sedatie röntgenfoto’s gemaakt waaruit bleek dat de knie wat overvuld was en dat de belijning aan de mediale tibia niet geheel strak was, maar dat er verder geen sprake was van bijzondere afwijkingen. De hond heeft Metacam toegediend gekregen en er is pijnstillende medicatie meegegeven en beklaagde sub 2 heeft besloten om de foto’s nog met een collega, beklaagde sub 1, te bespreken, hetgeen twee dagen nadien is geschied. Bij die bespreking is besloten tot een inspectie van de knie middels arthroscopie.

3.3. Op 21 april 2011 heeft beklaagde sub 1 de hond onderzocht. Bij orthopedisch onderzoek werd een overvulling van de knie en een sterk verdikte mediale collaterale band vastgesteld. De knie is vervolgens geïnspecteerd door middel van arthroscopie. Hieruit kwam het beeld naar voren van artritis. Er waren wat vezels van het craniale deel van de voorste kruisband geruptureerd, maar verder bleek de voorste kruisband intact en zag deze er normaal uit . Beklaagde sub 1 heeft besloten om de knie conservatief te behandelen door het voorschrijven van rust en NSAID’s.

3.4. Op vrijdag 29 april 2011 is klager weer naar de praktijk gegaan omdat de hond weer slechter was gaan lopen en al enkele dagen slecht at. Beklaagde sub 3 heeft onderzoek verricht en pijnstillende en vochtafdrijvende medicatie (Metacam en Furosemide) voorgeschreven en klager geadviseerd om maandag terug te komen bij haar collega beklaagde sub 1.

3.5. Op maandag 2 mei 2011 is klager bij beklaagde sub 1 op consult geweest. Klager, althans zijn echtgenote, heeft hierbij aangegeven dat de hond slechter was gaan lopen en tevens buikklachten had. Bij palpatie was er nu een duidelijke pijnlijke zwelling voelbaar aan de mediale zijde van proximale tibia. Beklaagde sub 1 heeft de eerder gemaakte röntgenfoto’s nog eens bekeken en voorgesteld opnieuw foto’s te maken, hetgeen de volgende dag is gebeurd. Daaruit kwamen duidelijke afwijkingen naar voren die een tumorale verandering van de proximale tibia lieten zien en leken te duiden op osteosarcoom, een kwaadaardige bottumor. De situatie was dermate ernstig dat is besloten de hond te euthanaseren.

4. HET VERWEER

Beklaagden hebben gemotiveerd verweer gevoerd. Op die verweren zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In geding is de vraag of beklaagden te kort geschoten zijn in de medische zorg die zij als dierenartsen hadden behoren te betrachten ten opzichte van de hond van klager, met betrekking tot welk dier hun hulp was ingeroepen.

5.2. Bij de beantwoording van die vraag neemt het college tot uitgangspunt dat de in het veterinair tuchtrecht ingevolge artikel 14 van de WUD te toetsen norm niet zo streng is dat alleen de meest optimale diergeneeskundig behandeling voldoende is. Het gaat er dus niet om of het handelen van een dierenarts beter had gekund, maar of deze in de omstandigheden van het geval als redelijk handelend en redelijk bekwaam dierenarts is opgetreden. In dat verband acht het college het in een zaak als de onderhavige gerechtvaardigd om het diergeneeskundig handelen van beklaagden niet alleen met de kennis achteraf maar ook in retrospectief  te beoordelen, dus vanuit de situatie op het moment zelf. Het college neemt verder tot uitgangspunt dat in het veterinair tuchtrecht een dierenarts in beginsel alleen op zijn of haar eigen diergeneeskundige handelingen kan worden aangesproken, zodat per dierenarts zal worden beoordeeld of het diergeneeskundig handelen naar behoren is geweest.

a. Ten aanzien van beklaagde sub 1, Y1(zaaknummer 2011/86)

5.3. Beklaagde sub 1 wordt door klager aangemerkt als ‘hoofdbehandelaar’ van de hond en verweten dat hij zich bij het onderzoek te zeer heeft gericht op een knieprobleem en te laat heeft vastgesteld dat er sprake was van een bottumor, terwijl de hond al een aantal weken met klachten kampte en erg ziek was. Het college overweegt daaromtrent als volgt.

5.4. Beklaagde sub 1 heeft op 13 april 2011 de door zijn collega twee dagen eerder gemaakte röntgenfoto’s beoordeeld. Op basis van die foto’s kon geen duidelijke diagnose worden gesteld in de zin van bijv. een kruisbandruptuur. Beklaagde sub 1 heeft tezamen met zijn collega geconcludeerd dat op de foto’s op zichzelf geen aanwijsbare afwijkingen konden worden waargenomen, met dien verstande dat het er wel op leek dat er iets speelde in de knie en dat een kijkoperatie daaromtrent meer informatie zou kunnen opleveren. Orthopedisch onderzoek enkele dagen eerder had reeds uitgewezen dat er sprake was van een overvulde knie. Op grond van de genoemde bevindingen kan het college beklaagde sub 1 volgen in zijn besluit tot inspectie van de knie.

5.5. Op 21 april 2011 heeft beklaagde de hond orthopedisch en de knie middels arthroscopie onderzocht. Uit die onderzoeken kwam naar voren dat de knie overvuld was en dat sprake was van een verdikte mediale collaterale band, maar dat er geen instabiliteit op te wekken viel. Vast staat dat klager vlak vóór het uitvoeren van de arthroscopie heeft aangegeven dat de hond problemen met de ontlasting had en dat is gevraagd om een echografie van de buik te maken. Evenwel waren er op dat moment geen dierenartsen op de praktijk aanwezig met de expertise om een dergelijke echo te maken. Mede gelet op het tijdstip van dit verzoek –de hond lag geprepareerd en onder narcose op de behandeltafel- en het feit dat de klacht initieel was gericht op het manklopen, ziet het college te weinig aanleiding om beklaagde aan te rekenen dat er op dat moment geen echografie van de buik is gemaakt.

5.6. De arthroscopie leverde het beeld op van arthrose en er bleken een aantal vezels van craniaal aspect van voorste kruisband geruptureerd, maar de kruisband was verder (voor 95%) intact en zag er normaal uit. Er was geen sprake van instabiliteit. Aldus kon letsel aan de voorste kruisband althans een knieprobleem als oorzaak voor de kreupelheid worden uitgesloten. Nu anderzijds niet is kunnen blijken dat de klinische conditie van de hond zodanig was dat direct nader onderzoek aangewezen was, acht het college onvoldoende verwijtbaar dat beklaagde rust heeft geadviseerd in combinatie met NSAID’s, hetgeen blijkens de stukken vervolgens kennelijk ook enige dagen verbetering bracht.

5.7. De hond werd vervolgens op maandag 2 mei 2011 opnieuw bij beklaagde sub 1 aangeboden. Het dier was weer slechter gaan lopen en had nu tevens buikklachten. Beklaagde heeft bij palpatie een duidelijke zwelling gevoeld aan de mediale zijde van de proximale tibia. Dat beklaagde sub 1, zoals klager stelt, bij het opnieuw bekijken van de eerder gemaakte röntgenfoto’s iets zag dat wees op een bottumor althans iets tumoraals zag kan op basis van het verweer niet worden geconcludeerd. Uit de patiëntenkaart valt niet meer op te maken dan dat beklaagde sub 1 op deze eerste foto’s een wat grillige aflijning aan de mediale tibia zag, maar geen duidelijke aanwijsbare afwijkingen. Het is voldoende aannemelijk dat deze foto’s onvoldoende uitsluitsel gaven en dat daarom is besloten om opnieuw röntgenfoto’s te maken. Deze brachten vervolgens wel duidelijke afwijkingen naar voren die duidden op een tumorale verandering van de proximale tibia en op osteosarcoom.

5.8. Dat de onderzoeken zich in eerste instantie op een knieprobleem hebben geconcentreerd acht het college logisch en verdedigbaar, indachtig de hoofdklacht waarmee de hond werd aangeboden, te weten het mank lopen met de rechter achterpoot.  Er is door beklaagde sub 1 een orthopedisch onderzoek en een arthroscopie uitgevoerd, waar zijn collega beklaagde sub 2 eerder al een algemeen klinisch onderzoek had verricht en röntgenfoto’s had gemaakt. Uit deze onderzoeken kwamen geen bijzondere afwijkingen naar voren, noch is gebleken van klinische symptomen die duiden op botkanker en als zodanig hadden kunnen worden herkend. Een osteosarcoom kan zich ook in korte tijd ontwikkelen en binnen een periode van enkele weken sterk groeien. Op grond van het voorgaande ziet het college onvoldoende aanleiding te oordelen dat beklaagde sub 1 qua onderzoek, diagnostiek en behandeling zodanig tekort zou zijn geschoten dat een tuchtrechtelijke veroordeling gerechtvaardigd zou zijn. Gelet hierop wordt de klacht tegen hem ongegrond verklaard.

b. Ten aanzien van beklaagde sub 2, Y2 (zaaknummer 2011/87) 

5.9. Ook beklaagde sub 2 wordt verweten dat hij onvoldoende nader onderzoek heeft gedaan en een onjuiste diagnose althans te laat de diagnose osteosarcoom heeft gesteld Klager stelt dat beklaagde sub 2 zijn melding tijdens het consult op 11 april 2011 dat er eerder een melkkliertumor bij de hond was verwijderd niet serieus heeft genomen, en deze informatie niet heeft vastgelegd in de patiëntenkaart, waardoor dit gegeven onterecht niet is meegenomen in het onderzoek.

5.10. Het college kan beklaagde sub 2 veterinair gezien volgen in de stappen die er qua onderzoek en behandeling zijn genomen. Dat hij de melding omtrent de eerder verwijderde melkkliertumor niet heeft opgenomen in de patiëntenkaart acht het college in de gegeven omstandigheden niet zodanig verwijtbaar dat dit een tuchtrechtelijk maatregel zou rechtvaardigen. Beklaagde sub 2 heeft in dit verband overigens gesteld dat er geen diktes of bijzonderheden konden worden gevoeld terzake de regionale lymfeknopen. Verder betrof de hoofdklacht waarmee de hond bij het betreffende consult werd aangeboden de plotseling ontstane mankheid. Het was daarom niet onbegrijpelijk dat het onderzoek in eerste instantie is gericht op een mogelijke ruptuur van de kruisband. Er heeft een algemeen en orthopedisch onderzoek plaatsgevonden en de klachten pasten het meest bij een voorste kruisbandprobleem. Er viel echter geen schuiflade op te wekken, op grond waarvan tot röntgenonderzoek is besloten. Daaruit kwam een lichte overvulling van het kniegewricht en een artrosehaakje aan de laterale zijde naar voren, naast dat de belijning aan de mediale zijde niet geheel strak te volgen was, maar op zichzelf waren er geen bijzonderheden c.q. verontrustende afwijkingen. De  betreffende röntgenfoto’s zijn twee dagen later door hem met zijn collega, beklaagde sub 1, gezamenlijk besproken. In de patiëntenkaart wordt dienaangaande vermeld dat er geen directe aanwijzingen waren voor een voorste kruisbandruptuur en dat het goed zou zijn om middels arthroscopie in de knie te gaan kijken.

5.11. Gelet op het voorgaande en nu onvoldoende is gebleken dat de hond bij het consult op 11 april 2011 een zieke indruk maakte, waar het klinisch onderzoek ook geen afwijkingen naar voren had gebracht, laat staan aanwijzingen in de richting van bottumor, acht het college verdedigbaar dat in eerste instantie is gekozen voor een conservatieve medicamenteuze behandeling en nog geen verder onderzoek is verricht. Uit de stukken is overigens gebleken dat de medicatie enkele dagen heeft geholpen, waarna helaas echter weer een verslechtering optrad. Op grond van het voorgaande is naar het oordeel van het college geen sprake geweest van veterinair nalatig handelen door beklaagde sub 2, zodat de klacht jegens hem ongegrond wordt verklaard.

c. Ten aanzien van beklaagde sub 3, Y3 (zaaknummer 2011/88)

5.12. Beklaagde sub 3 wordt verweten dat zij bij het bewuste consult op 29 april 2011 een ernstig zieke hond met uitsluitend toediening van medicatie naar huis heeft laten gaan, en nader onderzoek had moeten doen of laten doen.

5.13. Vast staat dat de hond na de kijkoperatie enkele dagen beter was gaan lopen, maar dat er vervolgens weer een achteruitgang optrad. Gebleken is dat beklaagde sub 3 bij het consult op 29 april 2011 de knie van de hond heeft onderzocht, hetgeen in de rede lag, gelet op de kijkoperatie die er 8 dagen eerder was uitgevoerd. De lezingen lopen uiteen over de algemene klinische toestand van de hond. Volgens klager was de hond zichtbaar ziek, liep hij ernstig mank en had hij moeite met zijn ontlasting. Beklaagde sub 3 heeft betwist dat de hond een ernstig zieke indruk maakte. Uit haar klinisch onderzoek kwam naar voren dat de knie verdikt en met behoorlijk wat vocht gevuld was en dat er viezigheid uit leek te komen, maar dat deze niet heel warm of pijnlijk aanvoelde en dat de wondjes van de operatie er goed uitzagen.  Beklaagde sub 3 heeft de hechtingen c.q. nietjes verwijderd en gesteld dat er geen sprake was van koorts of aanwijzingen voor een infectie.

5.14. Gelet op het feit dat de hond mank liep en ongeveer een week eerder een kijkoperatie had ondergaan, kan beklaagde sub 3 naar het oordeel van het college in redelijkheid niet worden verweten dat zij haar onderzoek op de knie en het wondgebied heeft gericht. Nu de bewuste knie bovendien met vocht bleek te zijn gevuld, is tevens verdedigbaar dat beklaagde sub 3 hiervoor medicatie heeft voorgeschreven. Daarbij nog opgeteld de tegenspraak tussen partijen omtrent de klinische gesteldheid van de hond, is onvoldoende vast komen staan dat het dier bij het bewuste consult ernstig ziek oogde, waar ook onvoldoende is gebleken van aanwijzingen die noopten tot een onderzoek in een andere richting c.q. naar een bottumor. Nu zij voorts een consult ter controle heeft afgesproken voor enkele dagen later bij haar collega, beklaagde sub 1, ziet het college te weinig grond om beklaagde sub 3 in tuchtrechtelijke zin te verwijten dat zij die bewuste vrijdag niet meer onderzoek heeft gedaan en dat zij veterinair nalatig heeft gehandeld. Aldus wordt ook de klacht tegen haar ongegrond verklaard.

De eindconclusie

5.15. De conclusie is dan dat aan klager kan worden toegegeven dat de diagnose eerst drie weken na het eerste consult is gesteld, maar dat op grond van hetgeen hiervoor is overwogen beklaagden daarbij ook in retrospectief bezien weinig kan worden verweten. Naar het oordeel van het college kan ten aanzien van geen van beklaagden worden geconcludeerd dat er veterinair onjuist is gehandeld althans niet zodanig dat het opleggen van een tuchtrechtelijke maatregel geboden zou zijn.

6. DE BESLISSING

Het College:

in de zaken met de nummers 2011/86, 2011/87 en 2011/88:

verklaart de klachten ongegrond.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter en door de leden drs. Th.A.M. Witjes, drs. J. Hilvering, drs. J.A.M. van Gils en drs. M. Lockhorst, in  tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 1 november 2012 door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.