ECLI:NL:TDIVTC:2012:YF0466 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2011/101

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2012:YF0466
Datum uitspraak:	04-10-2012
Datum publicatie:	15-11-2012
Zaaknummer(s):	2011/101
Onderwerp:	Klachtambtenaarzaken
Beslissingen:	Ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klachtambtenaarzaak: Verklaring voor speciale noodslachting: onvoldoende aanleiding om te oordelen dat beklaagde ter zake van de onderhavige verklaring  veterinair nalatig en tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Ongegrond.

De ambtenaar als bedoeld in artikel 29, eerste lid, van de Wet op de uitoefening van de diergeneeskunde 1990,

hierna: de klachtambtenaar

tegen

Y,

hierna: beklaagde

1.  DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van de klacht, het verweer, de repliek en de dupliek. De zaak is op 30 augustus 2012 mondeling behandeld. Namens de klachtambtenaar was aanwezig mr. Z. Beklaagde is eveneens verschenen.

2. DE KLACHT

De klacht houdt in, zakelijk weergegeven, dat beklaagde een zogeheten ‘verklaring voor speciale noodslachting’ niet naar waarheid en niet overeenkomstig de veterinaire maatstaven heeft opgesteld. De klachtambtenaar heeft verzocht beklaagde een onvoorwaardelijke geldboete van € 1.000,= op te leggen.

3. DE FEITEN

3.1. Op 7 februari 2011 werd op een slachthuis in het oosten van het land een koe aangeboden met een zogeheten ‘verklaring voor speciale noodslachting’ (hierna ook: de verklaring). De verklaring was afgegeven door beklaagde, die als dierenarts de koe ook ante mortem had gekeurd en vervolgens had bedwelmd en verbloed. 

3.2. In de verklaring stond vermeld dat de koe in nood moest worden gedood met als reden ‘Achter besprongen + uitgegleden’.  Als vermoedelijke diagnose van het ongeval is op de verklaring ingevuld ‘Zenuwen beide achterpoten beschadigd’ .

3.3. Op het slachthuis werd bij de post mortem keuring geconstateerd dat de koe zowel links als rechts in de borst–vang-streek infuusplekken met enige oedeemvorming had, die circa 2 á 3 dagen oud leken te zijn. Voorts was sprake van een vergrote vulva, hetgeen op een recente partus kon wijzen. Er is navraag gedaan bij het Identificatie en Registratiesysteem runderen, waaruit bleek dat de koe op 3 februari 2011 had gekalfd. De koe is op het slachthuis overigens goedgekeurd voor humane consumptie.

3.4. De Algemene Inspectiedienst (hierna: AID) heeft de betrokken veehouder op 6 april 2011 gehoord. Daarvan is verslag gedaan in een berechtingsrapport, dat in de onderhavige procedure in het geding is gebracht. Deze veehouder heeft daarin bevestigd dat de koe op 3 februari 2011 had gekalfd, dat daarbij een veeverloskundige bijstand heeft verleend en dat het kalf vrijwel direct na de partus was overleden. Volgens de veehouder was de koe na de partus blijven liggen en had hij de koe daarna niet meer zien staan. De veehouder heeft na enige dagen beklaagde benaderd om een noodslachting uit te voeren.

3.5. Uit het berechtingsrapport blijkt dat op diezelfde dag, 6 april 2011, ook de bij de mislukte partus betrokken veeverloskundige door de AID is gehoord. Deze heeft tegenover de AID verklaard dat hij de koe na de zware verlossing niet heeft zien staan en dat hij later van de veehouder heeft vernomen dat dit ook nadien niet meer was gebeurd.

3.6. Op 12 april 2011 heeft de AID beklaagde gehoord. Ook daarvan is verslag gedaan in het berechtingsrapport. Beklaagde heeft in verweer en ter zitting gesteld dat haar verhoor in dat rapport niet juist is weergegeven. Zij heeft er op gewezen dat haar verklaring niet is vervat in een uitgewerkt en door haar ondertekend proces-verbaal. Beklaagde betwist dat zij verwijtbaar heeft gehandeld.

3.7. Het door de AID opgemaakte berechtingsrapport is naar de klachtambtenaar verzonden, die heeft besloten tot het indienen van de onderhavige klacht.

4. HET VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op haar verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. Beoordeeld dient te worden of beklaagde tekort is geschoten in de uitoefening van haar beroep, waardoor voor de gezondheidszorg voor dieren ernstige schade kon ontstaan, als bedoeld in artikel 14, onderdeel b, van de WUD.

 5.2. Bij de beantwoording van die vraag geldt dat in de verordening (EG) nr. 853/2004 is bepaald dat slachtdieren op het slachthuis een levende keuring moeten ondergaan voordat ze worden geslacht. In de verordening is een uitzonderingsbepaling opgenomen (in bijlage III, sectie I, Hoofdstuk VI) die het mogelijk maakt om een gezond dier, dat een ongeval op het boerenbedrijf of elders krijgt en door een dierenarts noodgedwongen ter plaatse moet worden gedood omdat het om welzijnsredenen niet meer levend naar het slachthuis kan en mag worden vervoerd, toch goed te keuren voor humane consumptie. Daarbij dient het betrokken dier ter plaatse en nog bij leven te zijn (goed)gekeurd door de dierenarts, die daarover een verklaring voor speciale noodslachtingen dient op te stellen, waarmee het dier door het slachthuis alsnog kan worden geaccepteerd. In alle andere gevallen waarin een dier buiten het slachthuis is gedood, komt het dier niet in aanmerking om tot de voedselketen te worden toegelaten.

5.3. De vraag die aan het college voorligt is of beklaagde veterinair nalatig heeft gehandeld bij het opstellen en afgeven van de hier in het geding zijnde verklaring voor speciale noodslachting. Dienaangaande wordt het volgende overwogen.

5.4. Een verklaring voor speciale noodslachting bestaat uit twee gedeelten, te weten het bovenste gedeelte dat door de eigenaar / houder dient te worden ondertekend en het onderste gedeelte, te ondertekenen door de betrokken dierenarts. De eigenaar / houder is  verantwoordelijk voor het bovenste gedeelte van de verklaring, waarin onder meer dient te worden vermeld wat de reden voor de noodslachting is en of door of namens de eigenaar c.q houder diergeneesmiddelen aan het dier zijn toegediend waarvoor ten tijde van het doden in nood nog een wachttermijn gold. Het is in de praktijk niet ongebruikelijk, zoals ook hier het geval is geweest, dat de dierenarts de verklaring in zijn geheel invult en dat de eigenaar of houder vervolgens zijn gedeelte ondertekent. Dit doet echter niets af aan de verantwoordelijkheid van de eigenaar / houder voor de juistheid van dat eigen gedeelte van de verklaring.

5.5. Beklaagde lijkt te worden verweten dat zij het bovenste gedeelte van de verklaring niet naar waarheid en niet overeenkomstig de veterinaire maatstaven heeft ingevuld. Het gaat daarbij dan om de ingevulde redenen voor de noodslachting en het medicijngebruik van de koe. Het college overweegt hieromtrent als volgt.

5.6. Niet in geschil is dat beklaagde het bovenste gedeelte van de verklaring feitelijk heeft ingevuld voor de veehouder, die dat gedeelte vervolgens heeft ondertekend. Het college gaat er echter niet vanuit dat de redenen voor de noodslachting door beklaagde zelf zijn bedacht en niet uit de mond van de veehouder zijn opgetekend. Het ontbreekt naar het oordeel van het college aan toereikend bewijs om zulks aan te kunnen nemen. Dat de veehouder nadien tegenover de AID heeft verklaard dat de koe niet besprongen kon zijn omdat ze een week eerder apart was gezet in de afkalfstal, sluit niet uit dat hij op het moment zelf tegen beklaagde wel heeft gesproken over een glijpartij of het van achter besprongen zijn. Uit het berechtingsrapport volgt ook niet zonder meer dat de veehouder heeft ontkend dit te hebben gezegd. Beklaagde heeft kennelijk ook onderzoek gedaan naar het besprongen zijn, maar geen beschadigingen kunnen vinden die daarop wezen. De veehouder heeft beklaagde blijkens zijn verklaring tegenover de AID ook niet verteld dat de koe een (zware) verlossing achter de rug had en uit de stukken en het verhandelde ter zitting heeft het college begrepen dat de veehouder voor het verzwijgen van informatie een geldboete opgelegd heeft gekregen.Terzijde zij opgemerkt dat gesteld noch gebleken is dat beklaagde voor deze kwestie tevens strafrechtelijk is vervolgd. Ook het enkele feit dat de veehouder de AID heeft verteld de noodslachtverklaring voor ondertekening niet te hebben doorgelezen, betekent nog niet dat de ingevulde redenen voor noodslachting geen weergave vormen van hetgeen aan beklaagde door de veehouder is medegedeeld en dat hij niet aan het door hem ondertekende gedeelte van de verklaring zou mogen worden gehouden.

5.7. Het college is verder van oordeel dat van beklaagde in beginsel niet behoefde te worden gevergd om de logboeken te doorlopen waar het ging om de medicijninformatie die in het voor de veehouder bestemde gedeelte van de verklaring moest worden verstrekt. De veehouder was daar zelf verantwoordelijk voor, zoals het Voedselketeninformatieformulier ook door de veehouder zelf diende te worden ingevuld en ondertekend. Op grond van het voorgaande is het college van oordeel dat, voor zover er in het bovenste gedeelte van de verklaring onjuistheden of onvolledigheden staan, in die zin dat daarin had moeten staan vermeld dat de koe na een zware verlossing niet meer was gaan staan, de veehouder daarvoor verantwoordelijk moet worden gehouden. Onvoldoende aangetoond noch anderszins gebleken is dat beklaagde te dier zake een verwijt treft.

5.8. Dan naar het onderste gedeelte van de verklaring, waar beklaagde als dierenarts wél voor verantwoordelijk is. Daarin dient te worden verklaard dat er een anamnese is afgenomen, dat is onderzocht en geconstateerd dat het een voor het overige gezond dier betrof dat in nood gedood moest worden vanwege een ongeval en om welzijnsredenen niet vervoerd mocht worden. De bevindingen van het klinisch onderzoek dienen te worden genoteerd alsook de vermoedelijke diagnose met betrekking tot het ongeval. Ook dient te worden genoteerd of de dierenarts zelf aan het dier geneesmiddelen heeft toegediend waarvoor een wachttijd gold en dat het dier op correcte wijze is bedwelmd en verbloed. Met de ondertekening van dit gedeelte verklaart de dierenarts dat er geen bezwaren zijn tegen het in keuring nemen van het in nood gedode dier en het mogelijk geschikt verklaren van het vlees voor humane consumptie.

 5.9. Vast staat dat hier sprake is geweest van een koe die letsel had in de vorm van het niet meer overeind kunnen komen en dat het dier om welzijnsredenen niet levend naar het slachthuis kon en mocht worden vervoerd. Het college heeft geen reden om aan te nemen dat het door beklaagde bij de grote, zware op de grond liggende koe verrichte klinisch onderzoek niet naar behoren zou zijn geweest. Het college acht voldoende geloofwaardig dat het onmogelijk was om de koe, zoals beklaagde ter zitting heeft verklaard, nog overeind te krijgen. Op de verklaring is ingevuld dat de ademhaling 30 slagen per minuut bedroeg, de pols 50 slagen per minuut, dat de slijmvliezen roze kleurden, dat de koe een rustige en attente indruk maakte, dat haar lichaamstemperatuur 37,9 ºC bedroeg en dat er geen sprake was van vergrote lymfeknopen. In de voorgedrukte tekst is verder omcirkeld dat beklaagde aan de koe geen diergeneesmiddelen had toegediend waarvoor ten tijde van het doden in nood nog een wachttermijn gold. 

5.10. Ervan uitgaande dat de veehouder beklaagde heeft verteld dat de koe mogelijk van achter was besprongen of uitgegleden en nu het feitelijk zo was dat de koe niet overeind kon en de beide achterpoten niet kon gebruiken, mocht beklaagde er naar het oordeel van het college vanuit gaan dat er een ongeval in de zin van een plotselinge, onvoorziene gebeurtenis had plaatsgevonden. Op basis van het klinisch onderzoek betrof het ook een koe die voor het overige gezond was en niet ziek oogde, waar het dier nadien op het slachthuis ook is goedgekeurd voor humane consumptie. Het college ziet op basis van het vorenstaande in beginsel te weinig grond om beklaagde te verwijten dat zij als vermoedelijke diagnose voor het ongeval ‘zenuwen beide achterpoten beschadigd’ heeft ingevuld. Het betrof een waarschijnlijkheidsdiagnose die in de gegeven omstandigheden aannemelijk en verdedigbaar was, uitgaande van hetgeen de veehouder haar had verteld, waar post mortem overigens van een bekkenbeschadiging is gebleken. Het college gaat er verder vanuit dat de koe op correcte wijze door beklaagde is bedwelmd en verbloed.

5.11. Dan rest alleen nog de vraag of beklaagde nader onderzoek had moeten doen naar de mogelijkheid dat het letsel c.q. het niet meer overeind kunnen komen van de koe een gevolg kon zijn geweest van een zware verlossing. Daarbij wordt aangetekend dat geboorteletsel in het kader van de ‘beslisboom noodslachting’ van de nVWA eveneens onder de definitie ‘ongeval’ valt, met dien verstande dat de tijdspanne tussen een ‘ongeval’ en het doden van het dier maximaal 72 uur mag bedragen, welke tijdspanne hier dus naar achteraf is gebleken zeer waarschijnlijk reeds was verstreken.

 5.12. Het college overweegt dat dierenartsen die worden verzocht een noodslachting uit te voeren voor wat betreft de toedracht van een beweerdelijk ongeval mede afhankelijk zijn van wat een veehouder hen vertelt en wil vertellen. Indien de betrokken dierenarts het vermoeden of aanwijzingen heeft dat er iets wordt verzwegen, dan mag in het kader van de voedselveiligheid van hem of haar worden verwacht dat er wordt getracht meer informatie los te krijgen over de toedracht van het ongeval en nader onderzoek uit te voeren en zo nodig de verklaring te weigeren. Het zal echter van geval tot geval verschillen of een dierenarts in dat verband een verwijt treft en onachtzaamheid kan worden verweten.

 5.13. In dit geval is naar het oordeel van het college onvoldoende gebleken dat beklaagde gerede aanwijzingen had die noopten tot nader onderzoek naar geboorteletsel althans dient beklaagde in dat verband het voordeel van de twijfel te worden gegeven. In zijn algemeenheid geldt dat het afkalven als zodanig geen ziekte is die per definitie op een verklaring voor speciale noodslachting dient te worden vermeld. Uit de verklaringen die de veehouder en de veeverloskundige tegenover de AID hebben afgelegd blijkt dat deze twee personen wisten dat de koe enkele dagen eerder ‘zwaar’ had gekalfd en sedertdien niet meer was opgestaan. Uit hun beider verklaringen blijkt echter niet dat deze informatie ook bij beklaagde bekend was en aan haar is verteld. Beklaagde heeft ter zitting verklaard dat zij wel wist dat de koe eerder had gekalfd, maar dat zij geen aanwijzingen had om te bevroeden dat er sprake was geweest van een problematisch verlopen verlossing en dat de veehouder haar absoluut niet heeft verteld dat de koe al vanaf die partus niet meer was gaan staan. Beklaagde heeft ter zitting verder verklaard dat als ze dat wel had geweten, zij  de verklaring nimmer had afgegeven. Herhaald zij voorts zij dat een valpartij vanuit beklaagde bezien een aannemelijke oorzaak voor het ontstane letsel kon zijn geweest, mede in aanmerking genomen de aan haar meegedeelde redenen voor de noodslachting. 

Op grond hiervan acht het college niet komen vast te staan althans is er onvoldoende aanleiding om te oordelen dat beklaagde ter zake van de onderhavige verklaring voor speciale noodslachting veterinair nalatig en tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. De klacht zal daarom ongegrond worden verklaard.

 5.14. Tot slot staat het college nog stil bij de discrepantie tussen de verklaring van beklaagde zoals die in het berechtingsrapport is opgenomen en hetgeen zij in verweer heeft aangevoerd. Beklaagde heeft echter betoogd dat hetgeen zij de opsporingsambtenaren heeft verteld in dat rapport niet juist staat weergegeven. Ook echter als de in dat rapport weergegeven verklaring tot uitgangspunt wordt genomen, is naar het oordeel van het college onvoldoende komen vast te staan dat beklaagde zou moeten worden verweten dat zij geen nader onderzoek naar geboorteletsel heeft verricht. Verder komt aan een ambtsedig opgemaakt rapport zonder meer veel betekenis toe, maar is het wellicht raadzaam om verklaringen van gehoorde getuigen en beklaagden schriftelijk in een proces-verbaal vast te leggen en dat door de gehoorde personen te laten lezen en ondertekenen, opdat discussies daarover achteraf zoveel mogelijk worden vermeden.

5.15. Het vorenstaande leidt tot de volgende beslissing.

6. DE BESLISSING

Het College:

verklaart de klacht ongegrond.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. O. van der Heide, plaatsvervangend voorzitter en door de leden drs. Th.A.M. Witjes, drs. J. Hilvering, drs. J.A.M. van Gils en drs. M. Lockhorst, in  tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 4 oktober 2012, bij afwezigheid van de plaatsvervangend voorzitter door de reguliere voorzitter, mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.