ECLI:NL:TDIVTC:2012:YF0434 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2011/13

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2012:YF0434
Datum uitspraak:	27-04-2012
Datum publicatie:	12-09-2012
Zaaknummer(s):	2011/13
Onderwerp:	Klachtambtenaarzaken
Beslissingen:	Gegrond met boete
Inhoudsindicatie:	Klachtambtenaarzaak: Het voorschrijven van derde en vierde generatie antibiotica bij dieren is slechts in zeer uitzonderlijke omstandigheden aanvaarbaar, gelet op de resistentieproblematiek en het feit dat deze nieuwste groep antibiotica onmisbaar is voor de humane geneeskunde. Dergelijke antibiotica is hier uiterst lichtvaardig en ten onrechte ingezet. Volgt geldboete van € 4.000,- waarvan € 3.000,= voorwaardelijk.

de ambtenaar als bedoeld in artikel 29, eerste lid, van de Wet op de uitoefening

van de diergeneeskunde 1990,

hierna: de klachtambtenaar

tegen

X

te A

hierna: beklaagde

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek. De zaak is mondeling behandeld op 30 maart 2012. Als gemachtigde van de klachtambtenaar is daarbij verschenen mevrouw mr. Y, vergezeld door mevrouw drs. Z. Beklaagde heeft zich schriftelijk voor de zitting afgemeld.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt verweten, zakelijk weergegeven, dat hij op een kuikenbroederij ten onrechte antibiotica van de derde generatie (Excenel en Cevaxel) heeft voorgeschreven, die niet voor pluimvee waren geregistreerd. De klachtambtenaar heeft verzocht beklaagde een onvoorwaardelijke geldboete op te leggen van € 1.000,=.

3. DE FEITEN

3.1. In februari 2010 heeft de Algemeen Inspectiedienst (hierna: AID) een onderzoek ingesteld naar aanleiding van een melding dat op een kuikenbroederij grote hoeveelheden eendagskuikens via een sprayinstallatie werden behandeld met Excenel, een zogenoemd derdekeus antibioticum met de werkzame stof Ceftiofur.

3.2. Een van de eigenaren van de door de AID bezochte kuikenbroederij heeft bij zijn verhoor erkend dat het voorkwam dat eendagskuikens op zijn bedrijf een dergelijke behandeling kregen. Dit gebeurde door kratten met kuikens op een lopende band onder een vernevelingsinstallatie door te laten gaan. Volgens de eigenaar bepaalde hijzelf in overleg met de mede-eigenaar van het bedrijf in welke gevallen een koppel kuikens een behandeling kreeg. De afnemers werden van die behandeling niet op de hoogte gebracht. De eigenaar heeft tegenover de AID tevens verklaard dat hij niet wist dat het gebruik van Excenel bij kuikens en de toegepaste vernevelingsmethode niet geoorloofd waren.

3.3. Bij het onderzoek heeft de AID In de koelkast van de betreffende kuikenbroederij 26 flacons Cevaxel (REG.NL. 10500) en 3 flacons Excenel (REG.NL. 9915) aangetroffen. Op basis van de administratie van het bedrijf heeft de AID geconcludeerd dat er in de periode tussen 1 januari 2009 en 25 februari 2010 260 flacons van genoemde middelen aan het bedrijf waren geleverd, waarvan er 231 waren gebruikt. De middelen bleken afkomstig te zijn van de dierenartsenpraktijk waar beklaagde destijds werkzaam was en waren voorgeschreven op basis van zogenoemde off-label-use verklaringen. Daarop werden als redenen voor toepassing vermeld: E-coli, Clostridium, luchtweginfectie, bacteriële infectie en gewrichtsontsteking. Bij de overgelegde stukken bevinden zich 13 van dergelijke verklaringen, waarvan er 11 door beklaagde zijn ondertekend.

3.4. De AID heeft vervolgens de werkgever van beklaagde gehoord, die mede namens beklaagde, die wegens overmacht niet aanwezig kon zijn bij het verhoor, een verklaring heeft afgelegd. Uit het proces-verbaal van het verhoor van de werkgever kan worden afgeleid dat beklaagde de begeleidend dierenarts op het betreffende bedrijf was en dat zijn werkgever wist dat kuikens aldaar middels een vernevelinsgmethode met Excenel of Cevaxel werden behandeld, hetgeen met name gebeurde in verband met Escherichia coli ( E-coli), een bacterie die o.a. bij jonge kuikens dooierrestonsteking en bij oudere vleeskuikens luchtzakontsteking kan veroorzaken. De werkgever heeft bij zijn verhoor tevens verklaard dat de eigenaren van de kuikenbroederij niet expliciet op de hoogte waren gebracht van het feit dat toediening middels verneveling niet was toegelaten bij pluimvee en dat de toepassingswijze in het verleden door een andere dierenartsenpraktijk was geïnitieerd en door zijn praktijk is overgenomen en voortgezet.

3.5. De AID heeft de verklaring van de werkgever van beklaagde op schrift gesteld en bij een later bezoek aan hem en aan beklaagde ter hand gesteld. De verklaring is later nog per e-mail naar beklaagde toegestuurd, met het verzoek de juistheid ervan te bevestigen dan wel eventuele wijzigingen of aanvullingen door te geven. Beklaagde heeft hierop niet meer gereageerd. De AID heeft van haar bevindingen een berechtingsrapport opgemaakt voor de klachtambtenaar, die heeft besloten tot het indienen van de onderhavige klacht. Ook tegen de werkgever van beklaagde is een klacht ingediend.

4. HET VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op zijn verweer zal hierna, voor zover nodig, nog worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In geding is of beklaagde te kort is geschoten in hetgeen van hem als beoefenaar van de diergeneeskunde mocht worden verwacht, waardoor voor de gezondheidszorg voor dieren ernstige schade heeft kunnen ontstaan (artikel 14 onder b van de WUD).

Ten algemene

5.2. Het college stelt voorop dat algemeen bekend mag worden verondersteld, ook reeds in de periode waarin de hier in het geding zijnde feiten zich hebben afgespeeld, dat het antibioticagebruik in de veehouderijsector inmiddels zorgwekkende vormen heeft aangenomen en dat het feit dat onnodig veel –middels koppelbehandeling ook gezonde- dieren daaraan worden blootgesteld een ernstig maatschappelijk probleem vormt, omdat het tot antimicrobiële resistentie leidt. Vanwege dit overmatig gebruik worden steeds meer bacteriën ongevoelig voor antibiotica en kunnen ernstige gevolgen voor de dier- en volksgezondheid ontstaan. In verband met residuen van antibiotica in producten voor humane consumptie en de toenemende ontwikkeling van resistentie is het overheidsbeleid dan ook nadrukkelijk gericht op terugdringing van het antibioticagebruik in de sector.

5.3. In het kader van die noodzakelijke vermindering van het antibioticagebruik in de veehouderijsector is een belangrijke rol weggelegd voor dierenartsen. Deze beroepsgroep is immers bij uitsluiting bevoegd om diergeneesmiddelen, daaronder antibiotica (UDA-gekanaliseerd) voor te schrijven. Op hen rust dan ook de verantwoordelijkheid om er voor te zorgen dat overmatig, schadelijk en onnodig gebruik wordt vermeden. Preventieve toepassing wordt in dat verband zeer onwenselijk geacht en het uitgangspunt bij een zorgvuldige beroepsuitoefening (de zogenoemde Goede Veterinaire Praktijk) dient te zijn dat alleen dan antibiotica wordt voorgeschreven als daartoe een onderbouwde veterinaire noodzaak bestaat, gebaseerd op voorafgaande diagnostiek.

5.4. De noodzaak voor een zorgvuldige en restrictieve toepassing geldt eens te meer voor de derde en vierde generatie Cefalosporinen. Deze nieuwste groep antibiotica geldt in de humane gezondheidszorg voor sommige aandoeningen bij zieke mensen als laatste redmiddel. Het betreft dus een reservemiddel dat wordt gebruikt als oudere antibiotica niet aanslaan. Het is dan ook uitermate belangrijk dat bacteriën tegen deze nieuwste groep antibiotica niet resistent worden, omdat anders in de toekomst sommige ernstige infecties bij mensen moeilijk of niet meer kunnen worden behandeld. Veehouders en dierenartsen dienen zich te realiseren hoe belangrijk en onmisbaar die antibiotica voor de humane gezondheidszorg zijn. Dit gegeven brengt mee dat van dierenartsen mag worden verlangd om slechts bij uitzondering derde generatie antibiotica voor te schrijven, in principe alleen als er geen alternatieven zijn.

Met betrekking tot de onderhavige klacht

5.5. Uit de stukken is naar het oordeel van het college genoegzaam gebleken dat beklaagde op de betreffende kuikenbroederij de begeleidend dierenarts was en dat hij de antimicrobiële middelen Exenel en Cevaxel persoonlijk heeft voorgeschreven. Verwezen wordt naar de zich in het dossier bevindende off-label-use verklaringen, waarvan de meeste door beklaagde zijn ondertekend. Uit die verklaringen en uit de administratie van het bedrijf is tevens gebleken dat de middelen niet incidenteel maar over een langere periode zijn voorgeschreven. De antimicrobiële middelen bevatten als werkzame stof Ceftiofur, behorend tot de derde generatie Cefalosporen, waarmee dus uiterste terughoudendheid dient te worden betracht.

5.6. Het college heeft op basis van de zich in het dossier bevindende gegevens vastgesteld dat er in het jaar 2009 op de kuikenbroederij in kwestie diverse keren bij koppels kuikens laboratoriumonderzoek en gevoeligheidstesten zijn verricht. Evenzeer kan echter uit de verklaring van de werkgever van beklaagde tegenover de AID worden geconcludeerd dat toepassing van de bedoelde antibiotica met name ook preventief geschiedde, met name ter voorkoming van E-coli, dus zonder dat de kuikens vooraf door een dierenarts waren gezien en zonder dat er vooraf bacteriologisch onderzoek had plaatsgevonden. Beklaagde heeft dit in zijn verweer niet bestreden.

5.7. Voorst zijn de in casu voorgeschreven derde generatie antibiotica -Exenel en Cevaxel- alleen geregistreerd voor toepassing bij varkens en runderen (voor luchtweginfecties en tussenklauwpanaritium) en niet voor toepassing bij pluimvee. Weliswaar bestaat er de zogenoemde ‘cascaderegeling’, gebaseerd op artikel 22 van het Diergeneesmiddelenbesluit, die het mogelijk maakt om diergeneesmiddelen die niet voor de eigen diersoort zijn geregistreerd toch te mogen toepassen, maar daarbij geldt dat daartoe een veterinaire noodzaak dient te bestaan en dat er in Nederland geen voor de eigen soort geregistreerde alternatieven beschikbaar zijn. In de onderhavige zaak is naar het oordeel van het college op geen enkele wijze gebleken, laat staan aannemelijk gemaakt, dat er een veterinaire noodzaak bestond om een niet voor de soort geregistreerd derde keus antibioticum in te zetten. Ter bestrijding van de bacteriën die middels microbiologisch onderzoek op de kuikenbroederij werden aangetoond -E-coli en Clostridium – althans voor de aandoeningen die deze bacteriën kunnen veroorzaken zijn er voldoende voor pluimvee geregistreerde middelen beschikbaar, zoals in het berechtingsrapport genoemd, daaronder Limoxin (REG.NL. 7282), Oxytetracycline (REG.NL. 8413) Dihydro (REG.NL. 8881), Ampisol (REG.NL. 1985), Ampicilline Trihydraat (REG.NL. 7773) en bijv. Trimethosulfmix 50% (REG.NL. 7939). Aldus kan de cascaderegeling hier niet van toepassing worden geacht. Aan voorgaande conclusie doet niet af dat uit de overgelegde laboratoriumuitslagen kan worden afgeleid dat E-coli ook gevoelig is voor Ceftiofur, overeenkomstig de verklaring van de werkgever van beklaagde tegenover de AID. Uit de gevoeligheidstesten zijn immers ook andere werkzame stoffen tegen de aangetroffen bacteriën gebleken, die aanwezig zijn in diergeneesmiddelen die voor pluimvee en vleeskuikens zijn geregistreerd.

5.8. Hiernaast geldt dat de antimicrobiële middelen Excenel en Cevaxel volgens de registratiebeschikking intramusculair per injectie dienen te worden toegepast. Beklaagde wist althans behoorde te weten dat toepassing middels verneveling niet in de bijsluiter staat vermeld en het college acht verwijtbaar dat zonder valide reden en schijnbaar achteloos van de voorgeschreven toedieningsvorm is afgeweken. Door de afwijkende toepassingswijze zijn bovendien de in casu in acht te nemen wachttermijnen onzeker geworden. Het college constateert voorts dat beklaagde in zijn verweer de preventieve toepassing van de derde keus antibiotica op het bedrijf in kwestie heeft verdedigd en daarmee de gevaren van dat gebruik lijkt te bagatelliseren. Als de verklaringen van de eigenaar van de kuikenbroederij en de werkgever van beklaagde tegenover de AID worden gevolgd, waren de eigenaren bovendien niet op de hoogte gebracht van de ongeoorloofde toepassing(swijze), hetgeen beklaagde als begeleidend dierenarts op het bedrijf eveneens kan worden aangerekend.

5.9. Op grond van het voorgaande heeft beklaagde naar het oordeel van het college zonder gebleken veterinaire noodzaak uiterst lichtvaardig en ten onrechte ook preventief antibiotica van de derde generatie voorgeschreven. Door de onnodige toepassing voorts te verdedigen heeft beklaagde geen blijk gegeven van het besef dat zijn werkwijze op korte en langere termijn schadelijk kan zijn voor dier en mens. De gedragingen zijn naar het oordeel van het college dan ook ernstig tuchtrechtelijk verwijtbaar.

5.10. De door beklaagde in zijn verweer aangevoerde argumenten worden door het college gepasseerd. Eerstens is het college er ambtshalve mee bekend en behoeft geen nadere onderbouwing dat de indiener van de klacht, dr. C.J.M. Bruschke, sedert 1 januari 2010 tevens fungeert als de klachtambtenaar als bedoeld in artikel 29, lid 1 van de WUD en in die hoedanigheid bevoegd was de onderhavige procedure te entameren. Een ander verweer van beklaagde behelst de stelling dat de klacht niet in behandeling had mogen worden genomen, omdat deze zijn oorsprong vindt in een anonieme tip bij het Meldpunt Misdaad Anoniem (MMA). Het college is echter van oordeel, analoog redenerend aan jurisprudentie te dier zake van de Hoge Raad in strafzaken, dat in beginsel niet ongeoorloofd is als een anonieme melding wordt gebruikt als startinformatie voor een opsporingsonderzoek, hetgeen in casu het geval is geweest. De anonieme melding als zodanig vormt ook geen bewijsmiddel. De AID heeft de juistheid ervan geverifieerd en een nader onderzoek ingesteld, waaruit nadere verklaringen en onderzoeksgegevens naar voren zijn gekomen, die als bewijs aan de klacht ten grondslag zijn gelegd. Het college ziet in deze gang van zaken geen aanleiding om de klachtambtenaar in de klacht niet ontvankelijk te verklaren.

5.11. Ook het verweer dat de opsporingsambtenaren van de AID hem niet de cautie hebben verleend, kan beklaagde in dit geval niet baten. In de eerste plaats bevat het dossier geen inhoudelijke verklaring van beklaagde zelf. Verder acht het college reeds op basis van de overgelegde off-label-use verklaringen in voldoende mate aangetoond dat beklaagde als begeleidende dierenarts op het bedrijf (de meeste van) bedoelde antimicrobiële middelen aldaar heeft voorgeschreven. Beklaagde heeft bovendien de inhoud van de verklaring die zijn werkgever hieromtrent tegenover de AID heeft afgelegd in zijn verweer niet bestreden.

5.12. Ten slotte heeft beklaagde nog aangevoerd dat hij, in loondienst werkzaam, uitsluitend in opdracht van zijn werkgever handelde, maar zo dit al juist zou zijn ontsloeg hem dit niet van zijn eigen verantwoordelijkheid in deze om als dierenarts zorgvuldig met antibiotica om te gaan en onjuiste en onnodige toepassing ervan te voorkomen. Beklaagde is daarin zonder meer nalatig geweest en treft ook zelf blaam.

5.13. Op grond van het vorenstaande acht het college de klacht gegrond. Door uiterst lichtvaardig en zonder gebleken veterinaire noodzaak derde keus antibiotica voor te schrijven heeft beklaagde niet de verantwoordelijkheid en zorgvuldigheid betracht die van een dierenarts mag worden verwacht, waardoor ernstige schade voor de dier- en volksgezondheid heeft kunnen ontstaan. Het college acht in dit geval het opleggen van na te melden maatregel passend en geboden.

6. DE BESLISSING

Het College:

verklaart de klacht gegrond;

legt beklaagde een geldboete op van € 4.000, = waarvan € 3.000,= voorwaardelijk, met een proeftijd van twee jaar, overeenkomstig het bepaalde in artikel 16 lid 1 sub c en artikel 17 lid 1 van de Wet op de uitoefening van de diergeneeskunde 1990.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter en door de leden drs. Th.A.M. Witjes, drs. J. Hilvering, drs. J.A.M. van Gils en drs. M. Lockhorst, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris. 

Uitgesproken in het openbaar op 27 april 2012 door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

mr. J.B.M. Keijzers                                              mr. G.J. van Muijen