ECLI:NL:TDIVTC:2012:YF0424 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2011/39

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2012:YF0424
Datum uitspraak:	30-03-2012
Datum publicatie:	18-04-2012
Zaaknummer(s):	2011/39
Onderwerp:	Honden
Beslissingen:	Gegrond met waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Hond met artrose in de hak wordt door beklaagde geopereerd, waarbij het gewricht met een plaat en schroeven wordt vastgezet en een spalkverband wordt aangebracht. Genezing verloopt moeizaam en er wordt extra huidmateriaal getransplanteerd om herstel te bespoedigen. Vervolgens ontstaat een bacteriële infectie en uiteindelijk moet de poot deels worden geamputeerd. Beklaagde heeft vanaf het moment dat de bacteriële infectie ontstond naar het oordeel van het college een te afwachtende houding aangenomen. In zoverre gegrond. Volgt waarschuwing.

X, klaagster

tegen

Y , beklaagde

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweerschrift, de repliek en de dupliek. De mondelinge behandeling heeft op 23 februari 2012 plaatsgevonden. Beide partijen waren aanwezig.

2. DE KLACHT

De klacht houdt in, samengevat, dat beklaagde terzake twee operaties bij de hond van klaagster en de verleende nazorg veterinair nalatig heeft gehandeld.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. De klacht heeft betrekking op de hond van klaagster, een Keeshond met de naam XXXXX, geboren op 1 januari 2001.

3.2. De hond kreeg eind 2010 orthopedische klachten en kon niet goed lopen. In verband hiermee hebben verscheidene onderzoeken door beklaagde plaatsgevonden, die concludeerde dat er sprake was van artrose in de hak rechtsachter.

3.3. De hond is op 23 december 2010 door beklaagde geopereerd waarbij het gewricht met een plaat en schroeven is vastgezet en een spalkverband is aangebracht. Er is antibiotica voorgeschreven en in de hierop volgende periode is wekelijks meermaals verband verwisseld en is de wond gespoeld met een fysiologische zoutoplossing omdat ondanks een release incisie aan de plantaire zijde, dorsaal een stukje huid zwart verkleurde, in de verwachting dat de wondgenezing per secundam zou plaatsvinden.

3.4. Het genezingsproces verliep echter moeizaam. Eind februari 2010 heeft een gesprek tussen klaagster en het management van de praktijk plaatsgevonden. Afgesproken werd dat de verbandwisselingen zonder kosten zouden worden uitgevoerd. Omdat de langdurige behandeling voor de hond en klaagster erg belastend was heeft beklaagde voorgesteld middels een operatie extra huidmateriaal naar het wondgebied te transplanteren (reverse saphenous flap) om het defect volledig te sluiten. De operatie heeft op 28 februari 2010 plaatsgevonden.

3.5. Bij consulten op 5 maart en 8 maart 2010 werd geconstateerd dat de wond stonk en vochtig was en dat de getransplanteerde huidflap deels los was geraakt. Er is kweekmateriaal afgenomen voor bacteriologisch onderzoek. Op 10 maart 2010 heeft beklaagde geconstateerd dat de huidflap volledig was losgeraakt en dat de poot een erg penetrante geur verspreidde. De uitslag van het laboratorium wees omstreeks 14 maart 2010 uit dat het ingestuurde kweekmateriaal de Pseudomonas bacterie bevatte, op basis waarvan beklaagde een ander antibioticum (Enrofloxoral) heeft voorgeschreven.

3.6. In de periode tussen 15 maart 2010 en 8 april 2010 zijn er blijkens de patiëntenkaart afspraken geweest voor verbandwisselingen en inspectie. Uit het verhandelde ter zitting heeft het college begrepen dat op 13 april 2010 een gesprek tussen klaagster en het management van de praktijk heeft plaatsgevonden waarbij ook over amputatie van de poot is gesproken.

3.7. Op 18 april 2010 heeft klaagster zich tot een andere dierenarts gewend, die op 20 april 2010 heeft besloten tot amputatie. In diens verslag staat vermeld dat er sprake was van een grote schokkende wond, dat de botplaat vrijwel bloot lag en de huid eromheen was verdwenen en er geen teken was van genezing en nieuwe huidaangroei. Van het geamputeerde gedeelte van de poot zijn foto’s gemaakt, die in het geding zijn gebracht.

4. HET VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op zijn verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die hij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de hond van klaagster.

5.2. Het college is allereerst van oordeel dat beklaagde veterinair niet onjuist heeft gehandeld door te adviseren tot de operatie die op 23 december 2010 heeft plaatsgevonden, overigens met instemming van klaagster, nadat zij daarover vooraf elders nog informatie had ingewonnen. Röntgenologisch onderzoek had uitgewezen dat er sprake was van artrose in de tarsus rechtsachter en beklaagde is eind november 2010 een conservatieve behandeling gestart met pijnstillende en ontstekingsremmende medicatie (Carporal). Uit de patiëntenkaart is overigens niet gebleken dat de hond in de periode voor de operatie antibioticum heeft gekregen, zoals klaagster suggereert. Nu de medicamenteuze behandeling geen verbetering gaf, acht het college verdedigbaar en niet verwijtbaar dat beklaagde vervolgens een operatie heeft voorgesteld, waarbij het gewricht zou worden vastgezet met een plaat (artrodese). Een dergelijke chirurgische ingreep is bij de geconstateerde röntgenologisch afwijkingen niet ongebruikelijk en de opvatting van klaagster dat de gekozen methode in dit geval bij voorbaat al geen kans van slagen had wordt door het college niet gedeeld. Blijkens de overgelegde foto’s heeft er zich na de operatie immers ook nieuw granulatieweefsel ontwikkeld.

5.3. Voorts is het college van oordeel dat niet kan worden geconcludeerd dat er door beklaagde voor of tijdens de operatie in diergeneeskundig opzicht verwijtbare fouten zijn gemaakt. Voorafgaande aan de operatie heeft pre-anestetisch bloedonderzoek plaatsgevonden waaruit geen bijzonderheden zijn gebleken. Beklaagde heeft de hond met gebruikelijke middelen in gebruikelijke doseringen onder narcose gebracht en het betreffende gewricht door het aanbrengen van een plaat van 3,5 mm -met een buiging van ongeveer 140 graden- met enkele schroeven vastgezet. Bij de keuze voor de dikte van de plaat is het gewicht van de wat zwaardere hond (circa 27 kilogram) en de diameter van de gebruikte schroeven in aanmerking genomen. Er is vervolgens spalkverband aangebracht om de constructie zo sterk mogelijk te maken. De hond heeft antibiotica voorgeschreven gekregen en tussentijds heeft frequente inspectie van de wond en wisseling van het verband plaatsgevonden. Bij een normaal verloop van dit proces zou 4 tot 8 weken van het spalkverband gebruik moeten worden gemaakt en zou de ijzeren plaat na 8 tot 12 maanden verwijderd mogen worden. De verkozen aanpak was naar het oordeel van het college in beginsel veterinair niet onjuist.

5.4. Met betrekking tot de nabehandeling geldt allereerst dat genezing als door beklaagde voorgestaan erg lang kan duren en belastend voor een dier en diereigenaar kan zijn. Het verwisselen van het verband gebeurde door de assistentes, die volgens beklaagde ook de temperatuur opnamen en waarbij de wond is geïnspecteerd, hetzij door beklaagde, hetzij door een collega. Het college acht niet verwijtbaar dat de hond steeds met een ‘roesje’ in slaap werd gebracht tegen de pijn en om de verbandverwisseling te vergemakkelijken. Beklaagde heeft voldoende aannemelijk gemaakt dat er lage en verantwoorde doseringen zijn toegepast. Op basis van de in het geding gebrachte foto’s is weliswaar gebleken dat de wond er allesbehalve mooi uitzag, maar naar het oordeel van het college kan niet worden geconcludeerd dat het wondgebied onrustig en geïnfecteerd was. Het college acht voorts niet onaannemelijk dat de geur die kennelijk bij de consulten werd waargenomen zweetlucht betrof dat onder het verband vandaan kwam althans urinelucht tengevolge van het feit dat de hond in het verband plaste. Alleen bij het consult op 3 januari 2010 was een teen iets gezwollen, maar bij de overige controles was geen sprake van doorbloedingsstoornissen en zijn geen concrete aanwijzingen gebleken voor een infectie. Uit de stukken kan worden afgeleid dat de hond de poot op enig moment is gaan belasten en dat er ook gezond granulatieweefsel aangroeide.

5.5. Duidelijk is dat het genezingsproces stagneerde en uitermate langzaam verliep, waarschijnlijk in verband met het weinige subcutane weefsel in het wondgebied. Mede gelet op het feit dat de vele nabehandelingen erg belastend voor het dier en klaagster waren, heeft beklaagde naar het oordeel van het college niet verwijtbaar gehandeld door het voorstel te lanceren tot huidplastiek c.q. chirurgische plaatsing van extra huidmateriaal (reverse saphenous flap) om genezing te bespoedigen. Anders dan klaagster meent heeft voorafgaande aan die tweede operatie op 28 februari 2010 uitgebreid bloedonderzoek plaatsgevonden, waaruit geen aanwijzingen voor een infectie zijn gebleken. Op basis van die bloeduitslag in combinatie met het feit dat er gezond granulatieweefsel aanwezig was, acht het college verdedigbaar dat beklaagde voorafgaand aan de tweede operatie geen bacteriologisch onderzoek heeft verricht. Overigens kan ook achteraf niet worden geconcludeerd dat beklaagde een operatie in een geïnfecteerd wondgebied zou hebben uitgevoerd.

5.6. Hoewel niet is komen vast te staan dat beklaagde bij die tweede operatie verwijtbaar heeft gehandeld, zijn enige dagen nadien ernstige problemen opgetreden. Beklaagde heeft in verweer erkend dat de huidflap op 10 maart 2010 volledig los was geraakt en dat er sprake was van een ernstig ontstekingsproces en een penetrant stinkende wond. Het college acht begrijpelijk dat beklaagde omstreeks 14 maart 2010 zijn antibioticumbeleid heeft aangepast, nadat uit laboratoriumonderzoek een bacteriële infectie was gebleken.

5.7. In de periode hierna, van 14 maart tot 8 april 2010, valt er naar het oordeel van het college wel wat op het handelen van beklaagde aan te merken. In die periode hebben er blijkens de patiëntenkaart slechts afspraken plaatsgevonden op de praktijk voor verbandverwisseling en inspectie. Naar het oordeel van het college was de situatie in die periode echter dermate zorgwekkend, met een huidflap die volledig los was geraakt en een ernstig ontstoken wondgebied –en een hond die in het verband plaste-, dat gedurende die weken door beklaagde een te afwachtende houding is aangenomen. Zo had er in die periode in ieder geval opnieuw kweekmateriaal voor onderzoek kunnen worden ingestuurd om te bezien of de infectie onder controle kon komen. Uit de na de amputatie gemaakte foto’s kan in redelijkheid worden afgeleid dat het wondgebied er allesbehalve rustig uitzag en ernstig geïnfecteerd was. Voorts had beklaagde met klaagster de nog openstaande opties kunnen bespreken, zoals het verwijderen van de plaat en het creëeren van een externe fixatie dan wel had amputatie aan de orde kunnen worden gesteld. Beklaagde heeft ter zitting gesteld op geen enkel moment amputatie te hebben overwogen en er steeds op te hebben vertrouwd dat er nog andere technische oplossingen mogelijk waren. Het college is echter van oordeel dat beklaagde zich in de gegeven zeer ernstige situatie te stellig heeft getoond in zijn overtuiging dat de situatie gunstig zou aflopen. Door feitelijk te volstaan met afwachten, heeft beklaagde naar het oordeel van het college niet de verantwoordelijkheid aan de dag gelegd die van een dierenarts in een dergelijke situatie mag worden verwacht, met name niet gelet op de erg onzekere afloop en het feit dat de gang van zaken voor klaagster en haar hond erg belastend is geweest. Het college acht de klacht in zoverre gegrond en het opleggen van na te melden maatregel passend en geboden.

5.8. Ten slotte wordt overwogen dat de overgelegde patiëntenkaart aan duidelijkheid te wensen overlaat, met name waar het gaat om de verslaglegging terzake de nazorg, waarbij onduidelijk is welke dierenarts bij welk consult betrokken is geweest. Nu hier echter niet over is geklaagd en het de vraag is in hoeverre beklaagde persoonlijk voor de gebrekkige administratie verantwoordelijk kan worden gehouden, wordt volstaan met de aanbeveling om de verslaglegging voor de toekomst te verbeteren.

5.9. Het vorenstaande leidt tot de volgende beslissing.

6. DE BESLISSING

Het College:

verklaart de klacht gegrond, in voege als hiervoor onder rov. 5.7 beschreven;

geeft beklaagde daarvoor een waarschuwing, als bedoeld in artikel 16 lid 1 sub a, van de Wet op de uitoefening van de diergeneeskunde 1990.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter en door de leden drs. Th.A.M. Witjes, drs. J. Hilvering, drs. J.A.M. van Gils en drs. M. Lockhorst, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 30 maart 2012 door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

mr. J.B.M. Keijzers                                    mr. G.J. van Muijen