ECLI:NL:TDIVTC:2012:YF0411 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2010/67

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2012:YF0411
Datum uitspraak:	23-02-2012
Datum publicatie:	03-04-2012
Zaaknummer(s):	2010/67
Onderwerp:	Honden
Beslissingen:	Ongegrond
Inhoudsindicatie:	Beklaagden wordt verweten bij een hond de diagnose Addison te hebben gemist, verkeerde behandelingen te hebben ingesteld en de hond niet tijdig te hebben doorverwezen. Ongegrond.

X,  klager

tegen

Y, beklaagde

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennis genomen van de klacht, het verweer, de repliek en de dupliek. De mondelinge behandeling vond plaats op 26 januari 2012, gelijktijdig met de behandeling van de klacht die door klager tegen de collega van beklaagde (zaaknummer 2010/68) is ingediend en die op hetzelfde feitencomplex betrekking heeft. Alle partijen waren aanwezig.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt verweten, samengevat, dat hij geen adequate veterinaire zorg aan de hond van klager heeft verleend. Het vermeende nalatig handelen heeft betrekking op de periode vanaf eind december 2009 tot begin maart 2010 en behelst de volgende verwijten:

er is onvoldoende onderzoek verricht;

er zijn onjuiste diagnoses gesteld;

er zijn onjuiste behandelingen ingesteld met verkeerde medicatie;

er heeft te laat doorverwijzing plaatsgevonden.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de hond van klager, een Bullterriër (teef) met de naam XXXXXX, geboren 9 maart 2001. Het college verwijst naar de overgelegde patiëntenkaart voor wat betreft de medische voorgeschiedenis van de hond in de periode vóór december 2009.

3.2. Op 24 december 2009 heeft klager beklaagde geconsulteerd, omdat de hond al enige tijd kortademig was, een verminderd uithoudingsvermogen had en slecht kon lopen. Beklaagde heeft na zijn onderzoek Dexoral voorgeschreven, gericht op de behandeling van een astmatische aandoening c.q. bronchitis. In verband met al langer bestaande artrose kreeg de hond sinds september 2009 Cortaphen in een wisseldosering (de ene dag 2, de andere dag 3 tabletten).

3.3. Bij een consult op 7 januari 2010 bleek dat er te weinig verbetering was opgetreden en dat de hond weer veel hijgde en niet lang kon lopen. Beklaagde heeft een herhalingskuur Dexoral voorgeschreven en geadviseerd een röntgenfoto van de thorax te maken en bloedonderzoek te verrichten, indien de situatie niet wezenlijk zou verbeteren.

3.4. Op 11 februari 2010 heeft een uitgebreid nader onderzoek plaatsgevonden, waarbij onder meer röntgenfoto’s van de thorax zijn gemaakt, een scopie van de trachea en een echo van het craniale abdomen. Bloedonderzoek wees uit dat de ureum- en kreatininegehaltes binnen de normale marges bleven maar dat er wel sprake was van een verhoogd AF-gehalte. Op basis van de röntgenbeelden is geconcludeerd dat het hart, de milt en de lever(kwab) vergroot waren en dat er sprake was van longoedeem. Er is hartondersteunende en vochtafdrijvende medicatie toegediend c.q. voorgeschreven (o.a. Fortekor, Furoseral). Terzake de respiratoire klachten is gestopt met het gebruik van Dexoral en met betrekking tot de orthopedische klachten werd het gebruik van Cortaphen vervangen door Previcox, met name ook om de lever te ontlasten.

3.5. Op 15 februari 2010 heeft er een nachtelijk consult bij de collega van beklaagde plaatsgevonden omdat de hond erg onrustig was (hijgen, stress, niet kunnen liggen). De hond heeft per injectie medicatie toegediend gekregen alsmede is antibiotica in tabletvorm voor toediening thuis meegegeven. De volgende ochtend is naar de praktijk gebeld met de melding dat de hond nog steeds onrustig was. Op verzoek van klager heeft beklaagde Dexoral voorgeschreven. Het college heeft uit de stukken begrepen dat dit tot verlichting van de klachten heeft geleid.

3.6. Op 16 februari 2010 is van de kant van klager gemeld dat de hond niet reageerde op de medicatie. Beklaagde heeft een radioloog benaderd voor een herbeoordeling van de op 11 februari 2010 gemaakte röntgenfoto’s, die heeft bevestigd dat er sprake was van een vergrote hartschaduw. Deze radioloog gaf aan dat differentiaal diagnostisch aan cardiomyopathie of pericardovervulling moest worden gedacht en geadviseerd een hartecho te maken. Een en ander is door beklaagde met klager althans zijn partner gecommuniceerd waarbij is uitgelegd dat een uitgebreide hartecho elders diende plaats te vinden in verband met de vereiste specifieke apparatuur en expertise. Beklaagde heeft besloten om op de praktijk toch eerst zelf een echo te maken om in ieder geval pericardovervulling uit te sluiten.

3.7. Op 18 februari 2010 heeft beklaagde middels echografisch onderzoek vastgesteld dat er geen overvuld pericard zichtbaar was, maar wel een vergrote lever. De medicamenteuze behandeling (Fortekor, Furoseral, Previcox) is voortgezet. Vanaf 24 februari 2010 zijn door beklaagde de eerste contacten gelegd met een gespecialiseerde kliniek, nadat klager en zijn partner hadden laten weten met doorverwijzing in te stemmen.

3.8. Op 9 maart 2010 heeft een eerste bezoek aan de opvolgend kliniek plaatsgevonden. De klinische toestand van de hond bleek erg slecht te zijn, met verschijnselen van niet eten, weinig drinken en nauwelijks kunnen lopen. De hond had enkele dagen eerder gebraakt en er was sprake van teerachtige ontlasting. Er hebben diverse onderzoeken plaatsgevonden (bloedonderzoek, echografie, röntgenfoto’s van de thorax, biopsie van de lever). Uit röntgenonderzoek kwam naar voren dat sprake was van een sterk vergrote lever(kwab), maar niet van een vergrote hartschaduw of vergrote milt. Bloedonderzoek wees op slechte nierwaarden en een duidelijk verhoogde AF-waarde, naast afwijkende kalium- en natriumwaarden. Qua waarschijnlijkheidsdiagnose werd uitgegaan van niersinsufficiëntie en/of de ziekte van Addison. De hond heeft zoveel mogelijk aan een vochtinfuus gelegen en is medicamenteus behandeld. De natrium- en kaliumwaarden herstelden zich in de loop van enkele dagen, maar de nier- en leverwaarden bleven afwijkend c.q. te hoog. De situatie werd vervolgens zodanig zorgelijk –nierfalen, bloederige ontlasting- dat op 12 maart 2010 moest worden besloten tot euthanasie.

4. HET VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dit verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In geding is of beklaagde te kort geschoten is in de zorg die hij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de hond van klager.

5.2. Het college stelt voorop dat er geen sectie is verricht, hetgeen meebrengt dat geen absolute zekerheid bestaat omtrent de precieze doodsoorzaak. Bij de beantwoording van de vraag of beklaagde tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld geldt voorts dat het er niet omgaat of de meest optimale diergeneeskundig behandeling is verleend, maar of beklaagde in de omstandigheden van het geval en in retrospectief bezien heeft gehandeld als van een redelijke bekwaam en redelijk handelend dierenarts mag worden verwacht.

5.3. Het college laat buiten beschouwing de door beklaagde geuite kritiek op de website van de praktijk waar beklaagde werkt, waar volgens klager misleidende informatie op zou staan omtrent de geboden kwaliteit aan zorgverlening, medische apparatuur en specifieke deskundigheid van aldaar werkzame dierenartsen. Het college oordeelt in beginsel alleen over klachten die betrekking hebben op de veterinaire behandeling van dieren en de geuite bezwaren tegen de informatie en profilering op de bedoelde website vallen naar het oordeel van het college buiten het bestek van de onderhavige procedure.

5.4. Met betrekking tot de onderzoeken op 24 december 2009 en 7 januari 2010 acht het college verdedigbaar dat op basis van de symptomen en de bij auscultatie geconstateerde afwijkende longgeluiden qua klinische waarschijnlijkheidsdiagnose van een astmatische aandoening c.q. bronchitis is uitgegaan en allereerst een daarop gericht behandeltraject is ingezet met Dexoral. Dergelijke medicatie is niet ongebruikelijk bij luchtwegproblemen. Blijkens de patiëntenkaart heeft dit middel kennelijk ook –even- verbetering gebracht. Voorts is niet in geschil dat beklaagde bij het consult op 7 januari 2010 heeft geadviseerd tot röntgen- en bloedonderzoek als de situatie niet noemenswaardig zou verbeteren.

5.5. Vastgesteld moet worden dat het vervolgens wel betrekkelijk lang heeft geduurd voordat -op 11 februari 2010- een uitgebreider onderzoek heeft plaatsgevonden, maar tegelijkertijd geldt dat de hond in de periode tussen 7 januari 2010 en 11 februari 2010 niet aan beklaagde is aangeboden, noch door hem is gezien. Er hebben tussentijds slechts enkele telefonische contacten c.q. een contact aan de balie plaatsgevonden. Niet gebleken is dat daarbij is verzocht om een consult of dat beklaagde signalen hebben bereikt die hem hadden moeten aanzetten om zelf op nader onderzoek aan te dringen. Beklaagde heeft gesteld dat in die tussenliggende periode werd gemeld dat er soms verbetering was en dat de partner van klager aangaf dat zij nog wilde nadenken over een nader röntgenonderzoek, voor welke stelling steun kan worden gevonden in de patiëntenkaart. In ieder geval kan naar het oordeel van het college niet worden geconcludeerd dat beklaagde te verwijten valt dat het tot 11 februari 2010 heeft geduurd alvorens nader onderzoek is verricht.

5.6. Het college acht verdedigbaar dat op basis van de op 11 februari 2010 verrichte onderzoeken qua waarschijnlijkheidsdiagnose is uitgegaan van hartinsufficiëntie in combinatie met longoedeem en dat een daarop gerichte medicamenteuze behandeling is ingesteld. Het college gaat niet mee in het betoog van klager dat de gemaakte röntgenfoto’s onvoldoende duidelijk zijn of dat deze verkeerd zouden zijn geïnterpreteerd en de bevindingen van beklaagde niet kunnen schragen. Op die röntgenfoto’s is o.a. een vergroot hart en longoedeem te zien alsmede divergentie van de trachea, hetgeen is bevestigd door een radioloog, die differentiaal diagnostisch dacht aan cardiomyopathie of pericardovervulling en tot een nader echografisch onderzoek adviseerde. Klager heeft weliswaar gesteld dat bij de opvolgend kliniek op basis van aldaar gemaakte röntgenopnames geen vergrote organen in het abdomen zijn waargenomen, maar dit rechtvaardigt nog niet de conclusie dat daarvan ongeveer een maand eerder geen sprake van kan zijn geweest.

5.7. Ook in de hierop volgende dagen is het diergeneeskundig handelen van beklaagde naar het oordeel van het college voldoende adequaat geweest. De vanaf 11 februari 2010 voorgeschreven medicatie bracht onvoldoende herstel -met nog een tussentijds nachtelijk consult- en beklaagde heeft op basis van de conclusies van de radioloog besloten om op 18 februari 2010 middels echografisch onderzoek uit te sluiten dat er sprake was van pericardovervulling. Toen dit niet het geval bleek te zijn heeft beklaagde doorverwijzing aan de orde gesteld. Beklaagde heeft voldoende aannemelijk gemaakt dat hij op 20 februari 2010 telefonisch aan klager althans diens partner heeft

laten weten dat doorverwijzing naar een gespecialiseerde kliniek in de rede lag en dat door klager vervolgens bedenktijd is gevraagd en eerst op 24 februari 2010 is gemeld dat dit akkoord was.

5.8. Beklaagde heeft hierna via e-mail contact gelegd met de opvolgend kliniek en naar het oordeel van het college op goede gronden een consult willen organiseren waarbij zowel een echografie van het hart als een verdergaand internistisch onderzoek zou worden verricht. Niet gebleken is dat het beklaagde valt aan te rekenen dat klager eerst op 3 maart 2010 met de opvolgend kliniek de afspraak kon maken voor een onderzoek op 9 maart 2010. Beklaagde heeft onbestreden gesteld dat het antwoord op zijn verzoek om een gecombineerd consult even op zich liet wachten en er binnen de kliniek afstemming tussen de verschillende disciplines diende plaats te vinden.

5.9. Op basis van de stukken kan voorts niet worden geconcludeerd dat er op de verschillende onderzoeksmomenten klinische aanwijzingen zijn geweest die aanleiding gaven tot een onderzoek in de richting van de ziekte van Addison. Overigens bestaat ook geen zekerheid over de vraag of de hond die aandoening heeft gehad en zo ja, wanneer de bij die aandoening behorende kenmerken en symptomen zich voor het eerst hebben gemanifesteerd. Beklaagde heeft de hond na het consult op 18 februari 2010 niet meer gezien en de bij opvolgende kliniek gebleken te hoge kaliumwaarde en afwijkende samenstelling van het bloed kunnen ook in die tussenperiode van ongeveer 3 weken zijn ontstaan, daargelaten dat aan die afwijkende waarden ook andere ziekteverschijnselen ten grondslag kunnen hebben gelegen, zoals acute nierinsufficiëntie. Naar het oordeel van het college kan dan ook niet met zekerheid worden geconcludeerd en is niet komen vast te staan dat beklaagde bepaalde typische signalen zou hebben genegeerd en de diagnose Addison zou hebben gemist.

5.10. Voor wat betreft de vermeende te late doorverwijzing is niet gebleken dat beklaagde gedurende de behandelperiode signalen hebben bereikt die dermate zorgelijk waren dat de hond met spoed had moeten worden door verwezen. Beklaagde heeft onbestreden gesteld dat de hond bij het onderzoek op 18 februari 2010 in een redelijk goede klinische conditie verkeerde en op de patiëntenkaart staat overigens vermeld dat van de kant van klager op 24 februari 2010 telefonisch nog is gemeld dat het redelijk goed ging. Vast staat dat beklaagde op 8 maart 2010 wél telefonisch vernam dat de hond ernstig was verslechterd (o.a. niet meer eten en drinken, sloomheid, bruin braaksel), echter toen is in samenspraak besloten dat alleen medicatie zou worden opgehaald, omdat de hond een dag later naar de gespecialiseerde kliniek zou gaan, zodat ook terzake dit telefonisch consult naar het oordeel van het college niet kan worden geconcludeerd dat er door beklaagde klachtwaardig is gehandeld. Meer algemeen geldt dat in de diergeneeskunde algemeen aanvaard is om op basis van een waarschijnlijkheidsdiagnose een behandeling in te zetten. Het college is in dit geval van oordeel dat er op basis van de verschillende onderzoeksresultaten steeds verdedigbare en niet onlogische voorlopige diagnoses zijn gesteld. Er waren aldus ook steeds voldoende aanknopingspunten voor de medicamenteuze behandelingen die er zijn ingezet. Op grond van het voorgaande treft ook het verwijt dat er niet tijdig is doorverwezen geen doel.

5.11. Onder dierenartsen mag bekend worden verondersteld dat het gelijktijdig gebruik van NSAID’s en corticosteroïden niet gewenst is, vanwege de daarmee gepaard gaande verhoogde kans op maagdarmproblemen. Het in casu door beklaagde toegepaste Cortaphen is echter een in Nederland geregistreerd combinatiepreparaat en door beklaagde in de periode tot 11 februari 2010 in een dermate lage dosering toegepast dat het college onvoldoende aanleiding ziet hem tuchtrechtelijk te verwijten dat hij dit preparaat voor de orthopedische klachten van de hond heeft ingezet, met daarnaast Dexoral ter behandeling van de respiratoire klachten, welke middelen blijkens de stukken verbetering gaven. Buiten dit alles ontbreekt naar het oordeel van het college toereikend bewijs om met zekerheid te kunnen concluderen dat de algehele ernstige verzwakking van de hond begin maart 2010 door de gebruikte medicatie is veroorzaakt.

5.12. Alles overziend kan naar het oordeel van het college niet worden geconcludeerd dat beklaagde veterinair nalatig heeft gehandeld althans is geen sprake geweest van een zodanig tekort schieten in de zorgplicht jegens de hond dat het opleggen van een tuchtrechtelijke maatregel geboden zou zijn. De klacht zal daarom ongegrond worden verklaard.

6. DE BESLISSING

Het College:

verklaart de klacht ongegrond.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter en door de leden drs.Th.A.M. Witjes, drs. J. Hilvering, drs. J.A.M. van Gils en drs. M. Lockhorst, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 23 februari 2012 door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

mr. J.B.M. Keijzers                                     mr. G.J. van Muijen