ECLI:NL:TGZRZWO:2011:YG1642 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 111/2011

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2011:YG1642
Datum uitspraak:	22-12-2011
Datum publicatie:	22-12-2011
Zaaknummer(s):	111/2011
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht ingediend tegen huisarts. Patient heeft zich diverse malen met aanhoudende rugklachten bij de huisarts gemeld. Verweerder heeft hem daarvoor behandeld met ondermeer pijnmedicatie en fysiotherapie. Na verloop van tijd bleek dat patient leed aan de ziekte van Kahler en dat de ziekte zich in het derde stadium bevond. Verweerder wordt verweten dat hij de diagnose te laat heeft gesteld en dat huisarts ten onrechte het medicijn Thalidomide heeft voorgeschreven. Klacht is ongegrond verklaard.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 22 december 2011 naar aanleiding van de op 6 april 2011 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

k l a a g s t e r

-tegen-

C , huisarts, werkzaam te D,

bijgestaan door mr. M.C. Hoorweg-de Boer van Stichting VvAA rechtsbijstand te Utrecht,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

– het klaagschrift met als bijlage het medisch dossier van de hierna te noemen patiënt;

– het verweerschrift met de bijlage;

– de repliek met de bijlagen;

– de dupliek;

Partijen hebben afgezien van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 11 november 2011, alwaar zijn verschenen klaagster en verweerder, verweerder bijgestaan door zijn gemachtigde.

De klacht betreft de behandeling van de vader van klaagster, E, geboren 12 januari 1952, hierna te noemen: de patiënt. E heeft klaagster bij brief van 24 april 2011 gemachtigd onderhavige klacht in te dienen.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Op 12 januari 2009 heeft patiënt zich bij de praktijk van verweerder gemeld met rugpijn en pijn in de linkerbil na een val van een traptrede. Een collega huisarts heeft hem Diclofenac-Kalium 50 mg voorgeschreven.

Op 21 april 2010 bezocht patiënt verweerder op diens praktijk met klachten over lage rugpijn sinds hij vijf weken daarvoor zware zakken had gesjouwd. Patiënt verklaarde tegenover verweerder dat hij al vanaf jonge leeftijd af en toe rugklachten had. Hij gaf desgevraagd aan dat geen sprake was van uitstralende pijn, dat de pijn links gesitueerd was en goed op warmte reageerde. Bij lichamelijk onderzoek stelde verweerder vast dat de pijn in de lumbale regio paravertebraal links was gelokaliseerd. Verweerder schreef patiënt Diclofenac-Natrium 50 mg voor.

Op 20 augustus 2010 bezocht de patiënt verweerder wederom met klachten over lage rugpijn, nu aan de rechterkant. Verweerder noteert in zijn dossier dat patiënt last van lage rugpijn had, dat de pijn in tegenstelling tot de vorige keer, nu rechts zat en dat hij eerder goed reageerde op Diclofenac. Verweerder noteerde dat de patiënt vrijwel recht kon staan, maar dat hij nauwelijks durfde te flecteren en schreef opnieuw Diclofenac-Natrium 50 mg voor.

Op 25 augustus 2010 veranderde verweerder, naar aanleiding van een telefonisch consult waarbij gemeld werd dat er sprake was van aanhoudende pijn die niet reageerde op Diclofenac, de medicatie in drie keer daags Tramadol 50 mg, eventueel aangevuld met Paracetamol.

Op 1 september 2010 consulteerde patiënt verweerder opnieuw in verband met aanhoudende pijn. Verweerder vernam van de patiënt dat hij veel pijn in de rug had, maar dat in bed geen pijn werd gevoeld. Verweerder liet de patiënt stoppen met de Tramadol en dit medicament vervangen door Oxycodon 10 mg, ook dit eventueel aangevuld met Paracetamol.

Op 9 september 2010 adviseerde verweerder de patiënt naar aanleiding van een telefonisch consult over aanhoudende rugklachten, het gebruik van Oxycodon, waarmee de patiënt kort na de start daarvan was gestopt, te hervatten. In het dossier staat vermeld dat hij patiënt tevens verwees naar een fysiotherapeut.

Patiënt heeft vanaf 15 september 2010 vijf behandelingen bij de fysiotherapeut ondergaan. De fysiotherapeut is in hetzelfde pand gevestigd als verweerder.

Op 3 november 2010 bezocht de patiënt in de avonduren de huisartsenpost in verband met lage rugpijn en pijn links in de onderbuik.

Op 4 november 2010 werd verweerder telefonisch benaderd door de echtgenote van patiënt met de mededeling dat het niet goed ging met de patiënt en dat ze graag wilde dat er een foto werd gemaakt. Verweerder verwees de patiënt naar de radioloog om een foto van de lumbale wervelkolom te laten maken.

Op 10 november 2010 bleek verweerder dat de röntgenfoto een osteoporotisch wervelskelet met lumbaal een forse wigvormige inzakking, van waarschijnlijk oudere datum, liet zien. Dezelfde dag verwees verweerder de patiënt naar een orthopeed.

Nadat de orthopeed de patiënt voor aanvullend onderzoek had verwezen naar een internist, constateerde laatstgenoemde dat er sprake was van de ziekte van Kahler en dat de ziekte zich in het derde stadium bevond. Daarvan kreeg verweerder op 4 januari 2011 bericht.

Patiënt werd vervolgens behandeld in het F te D.

3. HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder - zakelijk weergegeven - dat bij patiënt te laat de diagnose ziekte van Kahler is gesteld en dat verweerder roekeloos heeft gehandeld.

Patiënt is op 9 januari 2009 naar de huisarts gegaan met klachten over rugpijn, waarna hem gezegd werd dat hij rust moest houden en dat het wel overging. Naarmate de tijd verstreek kreeg patiënt steeds meer pijn, maar verweerder bleef maar pijnstilling voorschrijven en reageerde niet op verzoeken van de kant van de patiënt om verwijzing naar een fysiotherapeut of om een röntgenfoto te laten maken. Verweerder heeft dat niet eerder dan na twee jaar gedaan en heeft de patiënt ook toen pas doorverwezen. Toen bleek dat patiënt de ziekte van Kahler had, in een vergevorderd stadium.

Verder heeft verweerder de patiënt op 20 april 2011 het medicijn Thalidomide voorgeschreven, hoewel met dit middel blijkens een brief van het F van 26 januari 2011 was gestopt omdat de patiënt daar slecht op reageerde.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder is van mening dat hij binnen de grenzen van een redelijke beroepsuitoefening is gebleven. Verweerder heeft de klachten steeds serieus genomen en is zeker niet roekeloos te werk gegaan. Hij had niet eerder reden om de patiënt te verwijzen nu hij geen alarmsymptomen heeft kunnen constateren, zoals uitstralende pijn, uitvalsverschijnselen of sensibiliteitsverlies. Van een eerder verzoek van de kant van de patiënt om een röntgenfoto te laten maken of om de patiënt door te verwijzen naar een fysiotherapeut is geen sprake geweest.

Tenslotte voert verweerder aan dat hij het middel Thalidomide niet uit eigen beweging heeft voorgeschreven, maar dat dit is gebeurd op grond van een fax van 24 maart 2011 van het F, waarin dit middel bij ontslag van de patiënt nog voor 30 dagen was voorgeschreven.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Uit het medisch dossier blijkt dat het eerste consult van patiënt over rugklachten bij verweerder heeft plaatsgevonden op 21 april 2010. Voorzover de klacht ziet op handelen dat in de periode daarvoor heeft plaatsgevonden, kan dit niet aan verweerder worden verweten nu patiënt toen door een collega is behandeld. Daarbij komt dat de eerdere klachten werden veroorzaakt door een val van de trap, terwijl het later ging om het sjouwen van zakken.

5.3

Voor zover de klacht ziet op de periode na 21 april 2010, blijkt uit het medisch dossier en de toelichting van verweerder ter zitting, dat verweerder in eerste instantie ervan is uitgegaan dat de klachten waarmee patiënt op het spreekuur verscheen, van myogene aard waren. Verweerder heeft, zo blijkt uit het dossier, lichamelijk onderzoek verricht. Daarbij is niet gebleken van alarmsignalen, zoals bijvoorbeeld uitstralende pijn, sensibiliteitsverlies, of uitvalsverschijnselen. Dat, in combinatie met het feit dat patiënt had medegedeeld dat hij van kind af aan bekend was met rugklachten en dat de pijn vijf weken daarvoor na het sjouwen van een aantal zakken ontstaan was, maakt dat verweerder inderdaad ervan mocht uitgaan dat de klachten van myogene aard waren.

In geval er sprake is van myogene rugklachten is het gangbare beleid dat in eerste instantie middels pijnbestrijding wordt getracht de klachten te verhelpen, danwel te verlichten en, in geval van aanhoudende klachten, dat voor behandeling wordt doorverwezen naar de fysiotherapeut, danwel voor het maken van foto’s.

Toen patiënt zich in augustus 2010 weer op het spreekuur meldde met rugklachten kon verweerder, toen bij lichamelijk onderzoek wederom niet bleek van alarmsignalen en bleek dat patiënt eerder dat jaar goed had gereageerd op de voorgeschreven pijnmedicatie, vasthouden aan zijn eerdere waarschijnlijkheidsdiagnose en wederom pijnmedicatie voorschrijven. Verweerder heeft toen dezelfde pijnmedicatie voorgeschreven als in april van dat jaar. Bovendien zat de pijn toen rechts en eerder links.

Verweerder heeft daarna, naar aanleiding van de telefonische consulten, de pijnmedicatie steeds gewijzigd en/of verhoogd. Verweerder kon, nu nog steeds niet gebleken was van andere symptomen waardoor een andere specifieke oorzaak van de klachten vermoed moest worden, bij zijn veronderstelling blijven dat de klachten van myogene aard waren. Patiënt is in de periode van september tot en met november 2010 tevens gezien door de behandelend fysiotherapeut - met wie de “lijnen kort waren” nu deze in hetzelfde gebouw praktijk hield als verweerder - en door een andere huisarts op de huisartsenpost. Ook deze beide behandelaars hebben geen aanleiding gezien om van een andere oorzaak uit te gaan dan van een myogene oorzaak.

Toen de pijnklachten aanhielden en ook de familie de zorgen rondom de medische situatie bij verweerder aan de orde stelde, heeft verweerder, conform het hiervoor uiteengezette beleid, behandeling door een fysiotherapeut voorgesteld en, toen dat niet hielp, opdracht gegeven een röntgenfoto te laten maken. Het college leidt uit hetgeen ter zitting is besproken af, zoals ook in het dossier genoteerd staat, dat verweerder het advies om patiënt naar de fysiotherapeut te laten gaan, op 9 september 2010 gegeven heeft. Kennelijk gingen patiënt of zijn familie ervan uit dat daarvoor een verwijzing nodig was, reden waarom een aantal dagen later door verweerder alsnog een verwijzing op schrift is gesteld. Dat verweerder in een eerder stadium geweigerd zou hebben patiënt om naar een fysiotherapeut door te verwijzen danwel om foto’s te laten maken, is het college niet gebleken.

De uitslag van de röntgenfoto was van dien aard dat verwijzing door verweerder naar een orthopeed in de rede lag, hetgeen verweerder ook aanstonds heeft gedaan. Na verwijzing van de orthopeed naar de internist, is vastgesteld dat patiënt leed aan de ziekte van Kahler, inmiddels in het derde stadium. Hoewel begrijpelijk is dat deze diagnose voor patiënt en klaagster als een zeer grote en onverwachte schok kwam, is het college van oordeel dat verweerder, om de redenen zoals hiervoor uiteengezet, binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsbeoefening is gebleven en dat hem niet tuchtrechtelijk kan worden verweten dat hij de diagnose Kahler niet in een eerder stadium heeft gesteld.

5.4

Klaagster heeft voorts geklaagd over het feit dat verweerder aan patiënt in april 2011 een recept voor Thalidomide heeft uitgeschreven, terwijl in januari 2011 reeds duidelijk was dat patiënt dat middel niet verdroeg.

Uit het medisch dossier blijkt weliswaar dat in januari 2011 in het ziekenhuis het beleid werd gevoerd om de Thalidomide gestaakt te laten en dat dit bij brief van 26 januari 2011 ook als beleid aan verweerder is doorgegeven, doch ter zitting heeft verweerder het college een fax d.d. 24 maart 2011 van het ziekenhuis getoond. In die fax werd door het ziekenhuis het medicijn Thalidomide als herhaalmedicatie aan patiënt voorgeschreven. Dit middel is met de hand bijgeschreven op de medicijnlijst die het ziekenhuis na ontslag van de patiënt aan verweerder als huisarts en aan de apotheek gestuurd heeft. Verweerder heeft ter zitting toegelicht dat hij deze fax, in het kader van onderhavige klacht bij de apotheek heeft opgevraagd nu hij zijn exemplaar na elektronische verwerking, had vernietigd. Onder deze omstandigheden acht het college het tuchtrechtelijk niet verwijtbaar dat verweerder naar aanleiding van voornoemde fax, een herhaalrecept voor dit medicijn heeft uitgeschreven.

5.5

Het vorenstaande brengt mee dat de klacht in al zijn onderdelen ongegrond moet worden verklaard en dus moet worden afgewezen.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. D.M Schuiling, voorzitter, mr. J.W. Ilsink, lid-jurist, dr. R. Brons, dr. P.J.G. Jörning en J.M. Komen, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. R.C. Rijkers-van den Akker, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 22 december 2011 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.