ECLI:NL:TGZRZWO:2011:YG1640 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 067/2011

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2011:YG1640
Datum uitspraak:	22-12-2011
Datum publicatie:	22-12-2011
Zaaknummer(s):	067/2011
Onderwerp:	Onheuse bejegening
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht dat cardioloog onvoldoende spoed heeft betracht bij het voorbereiden van een hartoperatie. Ongegronde bejegeningsklacht.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 22 december 2011 naar aanleiding van de op 1 maart 2011 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

vertegenwoordigd door zijn dochter C, wonende te D,

k l a g e r,

-tegen-

E , cardioloog, werkzaam te B,

bijgestaan door mr. M.C. Hoorweg-de Boer van Stichting VvAA rechtsbijstand te Utrecht,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

– het klaagschrift;

– het verweerschrift met als bijlage het medisch dossier van klager;

– de repliek;

– de dupliek met de bijlage;

– de ter zitting overgelegde producties.

Partijen hebben afgezien van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 11 november 2011, alwaar zijn verschenen de gemachtigde van klager, bijgestaan door diens zoon, alsmede verweerder bijgestaan door zijn gemachtigde.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

2.1. Op 11 mei 2010 bezocht klager, na verwijzing door zijn huisarts, verweerder in het F te B in verband met algehele malaisegevoelens en kortademigheid. Verweerder constateerde dat klager, die bekend was met een myocardinfarct in 2000, leed aan hartfalen. Verweerder verwees klager naar de hartfalenpoli van voornoemd ziekenhuis.

2.2. Op 28 mei 2010 werd een cardiale echo gemaakt. Daaruit bleek een matig contraherende linkerkamer, een ernstige Aortaklep Stenose (berekend klepoppervlak 0,82 cm²), een matige Aortaklep Insufficiëntie, een ernstige Mitralisklep Insufficiëntie en circa 1 cm pericardvocht rondom. Hierna bezocht klager op 3 juni 2010 de hartfalenpoli.

2.3. Bij een volgend consult bij verweerder, op 17 juni 2010, meldde klager dat het slechter met hem ging en dat zijn kortademigheid bij inspanning was toegenomen. Bij die gelegenheid sprak verweerder met klager over de mogelijkheid van een operatie en wees hem daarbij op het hoge risico van een dergelijke ingreep. Klager wilde de operatie, waarna voor hem een CAG (hartcatheterisatie) en een TEE (slokdarmechocardiogram) werden afgesproken.

2.4. Op 22 juni 2010 had de dochter van klager (gemachtigde) telefonisch contact met verweerder. Op 26 juni 2010 consulteerde klager verweerder opnieuw met toegenomen klachten.

2.5. Op 13 juli 2010 besprak verweerder met klager de uitslagen van de op 9 respectievelijk 13 juli 2010 verrichte CAG en TEE, alsmede de verdere gang van zaken met betrekking tot een operatie die in G door het hartteam van de H zou worden uitgevoerd. Het zou gaan om coronaire bypasses, een aortaklepprothese en mogelijk een mitralisklepplastiek. Op 14 juli 2010 stuurde verweerder een brief met de medische gegevens naar G met een tot een operatie strekkend voorstel. Op 15 juli 2010 werd klager op de poli kaakchirurgie gezien voor een focusonderzoek.

2.6. Op 19 juli 2010 - verweerder was toen met vakantie - ontving een collega van verweerder, I, een fax uit de H met het verzoek een oorzaak te vinden voor geconstateerd pericardvocht. Daartoe berichtte I klager schriftelijk dat voor hem een consult met een longarts op 21 juli 2010 en een te maken CT-scan op 12 augustus 2010 waren gepland. Op

21 juli 2010 werd klager gezien door de longarts terwijl - op verzoek van klager vervroegd - op 30 juli 2010 de CT-thorax werd gemaakt.

2.7. Op 3 augustus 2010 wendde klager zich weer tot verweerder met toenemende klachten en de vraag waarom er nog geen operatie was gepland. Op dezelfde dag stuurde verweerder de uitslagen van de longarts en de CT-thorax naar G met het verzoek spoedig te beslissen en eventueel tot een operatie over te gaan.

2.8. De dag daarna toonde klager zich tijdens een telefonisch onderhoud met de nurse practitioner boos omdat er volgens hem weinig voortgang zat in het operatieplan en omdat hij tevoren niet op de hoogte was gesteld van het onderzoek door de longarts en de CT-scan.

2.9. Op 6 augustus 2010 ontving verweerder een fax uit G. Daarin werd gemeld als te voeren beleid: “AVR, MVP, CABG, kweek (PA pericardvocht ten tijde van operatie)” en voorts “urgentiecode: 3” alsmede “datum preoperatieve poli: 16 augustus 2010”. Hiervan werd klager nog dezelfde dag telefonisch op de hoogte gesteld.

2.10. Op 13 augustus 2010 meldde klager zich op de Spoedeisende Hulp (SEH) in B met klachten over “toenemende inspanningsintolerantie”. De arts-assistent heeft toen overleg gevoerd met de dienstdoende cardioloog I.

2.11. Op 16 augustus 2010 verscheen klager op de preoperatieve poli in G. Toen bleek dat de gezondheidstoestand van klager wegens ondervoeding te slecht was voor de operatie. Klager kreeg het advies twee weken goed te eten en werd zonder vervolgafspraak heengezonden. Verweerder werd daarvan toen niet op de hoogte gesteld.

2.12. Van 24 tot 27 augustus 2010 was klager opgenomen op de afdeling cardiologie van de H teneinde zijn gewichtsverlies te analyseren. Bij ontslag is de operatie niet vervroegd naar code II. Verweerder kreeg van een en ander toen geen bericht.

2.13. Op 30 augustus 2010 werd in G een echo abdomen uitgevoerd.

2.14. Op 31 augustus 2010 sprak de huisarts van klager telefonisch met cardioloog I. De huisarts stelde I op de hoogte van de opname van 24 tot 27 augustus 2010 in G en meldde dat er nog steeds geen operatie gepland was, waarop I telefonisch contact opnam met het hartteam in G en aandrong op spoed. Op 1 september 2010 belde de dochter van klager met de poli, waarna de assistente haar op de hoogte bracht van het telefoontje van I.

2.15. Op 7 september 2010 werd klager via de SEH opgenomen in het F wegens een pneumonie. Van deze opname stelde I het hartteam in G twee dagen daarna telefonisch in kennis. I vroeg daarbij om spoedige planning van de operatie en deelde mee dat klager in afwachting van de operatie in G in het F opgenomen zou blijven.

2.16. Op 20 september 2010 werd klager per ambulance overgebracht naar de H in G. De op 21 september 2010 geplande operatie werd afgelast wegens een cardiogene shock bij klager. Gestart werd met intraveneuze toediening van diuretica. Na enkele dagen knapte klager zo ver op dat op 30 september 2010 de operatie uiteindelijk kon plaatsvinden. Daarna volgde een lange periode van revalidatie totdat klager op 10 december 2010 uit het revalidatiecentrum werd ontslagen.

2.17. De casus van klager is op 21 februari 2011 besproken in een gezamenlijk overleg van de B’se cardiologen met functionarissen van het hartteam te G. Een kopie van het verslag dat van dit overleg is opgemaakt, is ter zitting aan het college en aan klager overgelegd. Aan dat verslag is gehecht een op 30 mei 2011 gedateerd concept van een calamiteitenformulier van F te B betreffende een intern onderzoek naar de casus van klager. In het overleg tussen G en B is geconstateerd dat er een gemis aan regie was en dat niet duidelijk was wie wanneer verantwoordelijk was voor de patiënt.

2.18. Dit komt ook tot uiting in het interne onderzoek. Het calamiteitenformulier vermeldt op p. 5: “Er is geen systeem dat onnodige vertraging in het voorbereidingstraject van een spoedeisende operatie op proactieve wijze voorkomt (het ontbreekt aan case-management)”. Verder werd (op p. 5) geconcludeerd dat sprake was van een “gebrekkige communicatie tussen de cardiologen van F te B en de cardiologen en cardiothoracaal-chirurgen van H in G” en (p. 6) “dat er achteraf gezien in G een aantal dingen niet goed zijn gegaan”. Ook werd (op p. 6) geconcludeerd dat “door een betere regie tijdens het voorbereidingstraject tussen de beide ziekenhuizen en de bewaking van het berichtenverkeer (...) onduidelijkheid in de communicatie en de onnodige vertraging voorkomen (had) kunnen worden”.

2.19. Genoemd calamiteitenformulier behelst (op p. 4) voorts nog het volgende:

“Een operatie wordt ingepland conform de urgentiecodes die H in G hanteert:

Code I: Patiënt is “superspoed” en moet direct vanuit het ziekenhuis waar de diagnostiek is uitgevoerd naar het thoraxcentrum overgeplaatst worden.

Code II: Patiënt wordt klinisch voorbereid maar blijft in het ziekenhuis waar de diagnostiek heeft plaatsgevonden totdat er plaats is in het thoraxcentrum.

Code III: Patiënt wordt poliklinisch voorbereid en na acceptatie door het thoraxteam ingepland voor een Pre operatief spreekuur en vervolgens ingepland voor een operatie.”

3. HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

3.1. Klager verwijt verweerder - zakelijk weergegeven - dat de voorbereidingen voor de hartoperatie op uiterst trage wijze hebben plaatsgevonden, waardoor de gezondheid van klager ernstige schade heeft geleden en dat verweerder als hoofdbehandelaar daarvoor verantwoordelijk kan worden gesteld. Tussen 11 mei 2010, toen verweerder de mogelijkheid van een operatie voor het eerst besprak met klager, en 30 september 2010 liggen ruim vier en een halve maand, terwijl de wachttijd aanvankelijk op een week was geschat.

Op de echo van 28 mei 2010 was al pericardvocht te zien, zodat verweerder reeds toen een CT-scan had kunnen laten maken in de wetenschap dat het hartteam in G om die aanvullende gegevens zou vragen, wat immers ook gebeurde op 19 juli 2010. De collega van verweerder, I, was niet geïnformeerd dat er enige spoed was geboden bij het onderzoek door de longarts en de CT-scan. Klager heeft zelf contact opgenomen om de datum voor de CT-scan te vervroegen van 12 augustus naar 30 juli 2010.

3.2. Verder verwijt klager verweerder dat hij hem bot en ongeïnteresseerd heeft bejegend. Hij gaf er tijdens consulten geen blijk van tevoren klagers medisch dossier te hebben bekeken. Tijdens een telefonisch contact met verweerder op 22 juni 2010 stond verweerder de dochter van klager bits en kortaf te woord. Bij het polibezoek van 3 augustus 2010, waarbij de resultaten van de CT-scan zouden worden besproken, waren de eerste woorden van verweerder: ”Wat komen jullie hier doen?”; daarna zei hij een en ander niet te weten omdat hij met vakantie was geweest.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

4.1. Verweerder voert - zakelijk weergegeven - aan dat hij het ermee eens is dat de operatie te lang op zich heeft laten wachten, maar dat deze vertraging hem niet persoonlijk valt te verwijten. Het tijdsverloop tussen 17 juni 2010, de dag waarop een operatie voor het eerst ter sprake kwam, en zijn aanmelding voor de operatie in G op 14 juli 2010 is een maand, welke maand nodig was om voor de operatie noodzakelijke onderzoeken te doen. Het is standaard beleid dat een patiënt pas aan het hartteam wordt gepresenteerd als de uitslagen van die onderzoeken meegestuurd kunnen worden. Ook daarna is voortvarend gehandeld: eerst moest het pericardvocht worden onderzocht en meteen nadat de uitslagen daarvan bekend waren zijn deze doorgestuurd naar G. Dat zijn collega I niet ervan op de hoogte was dat spoed was geboden toen hem op 19 juli 2010 werd gevraagd de pericardeffusie te onderzoeken, komt doordat verweerder vlak daarvoor met vakantie ging in de veronderstelling dat alles was geregeld voor de operatie van klager en hij derhalve geen aantekening met die strekking in het dossier voor zijn collega’s had achtergelaten.

Van het advies aan klager van het hartteam in G op 16 augustus 2010 om twee weken goed te eten, is verweerder niet op de hoogte gesteld. Evenmin werd verweerder vanuit G geïnformeerd over de opname van klager in G van 24 tot 27 augustus 2010. Na 6 augustus 2010 kreeg verweerder pas op 31 augustus 2010 een volgend bericht over de voortgang en wel van de huisarts. Dit geeft al aan dat de verantwoordelijkheid voor de gang van zaken met betrekking tot de operatie in G door het hartteam aldaar was overgenomen. Overigens heeft verweerder of zijn collega I meermalen bij het hartteam in G aangedrongen op spoedige planning van de operatie, op 3 augustus 2010 schriftelijk en op 31 augustus en 9 september 2010 telefonisch, waarbij in het laatste gesprek werd gemeld dat klager in het F zou blijven tot de operatie. Overigens was het hartteam in G na de opname van klager van 24 tot

27 augustus 2010 in G niet van mening dat een spoedoperatie gepland moest worden. Inmiddels zijn er aanbevelingen gedaan en verbeteracties afgesproken met de cardiologen en de thoraxchirurgen in de H te G, zodat een soortgelijke situatie in de toekomst zoveel mogelijk kan worden voorkomen.

4.2. Met betrekking tot de klacht over onheuse bejegening merkt verweerder op dat hij bij het consult van klager op 3 augustus 2010 niet wist dat zijn collega I klager, bij afwezigheid van verweerder wegens vakantie, op verzoek van het hartteam in G naar een longarts had verwezen en een CT-scan had aangevraagd. Verweerder herkent zich niet in de bejegeningswijze zoals die door klager en zijn dochter wordt geschetst. Graag had verweerder, toen hij vernam dat klager contact had met de klachtenfunctionaris van het F, klager zijn handelwijze en de gang van zaken in een persoonlijk gesprek toegelicht. Klager wilde echter niet op zijn aanbod daartoe ingaan.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1. Het college stelt voorop dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet erom gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2. Wat betreft de klacht dat het te lang heeft geduurd vooraleer de hartoperatie heeft plaatsgevonden heeft het volgende te gelden. Als norm of standaard in evenbedoelde zin golden in 2010 binnen de beroepsgroep van verweerder voor een aandoening als die van klager de zogenoemde Guidelines on the management of Valvular Heart Disease van de European Society of Cardiology, gepubliceerd in European Heart Journal (2007) 28, p. 230-268; deze richtlijnen zijn ook vermeld op de website van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie. Op blz. 241 staat onder het kopje “Indications for surgery”, voor zover thans van belang:

“Early valve replacement should be strongly recommended in all symptomatic patients with severe AS who are otherwise candidates for surgery”.

5.3. Daaruit begrijpt het college dat klager “early”, dus binnen korte tijd nadat de diagnose was gesteld, had moeten worden geopereerd. Voor het antwoord op de vraag of daarvan te dezen al dan niet sprake was, moet mede in aanmerking worden genomen dat het tijdsverloop tussen het moment waarop de diagnose werd gesteld en de datum van de operatie nadelig is beïnvloed doordat ten behoeve van de besluit- en oordeelsvorming door het multidisciplinaire hartteam in G aanvullende onderzoeken nodig waren en ook dat klager volgens het hartteam wegens zijn fysieke conditie enkele malen niet in staat was de operatie te ondergaan. Daarbij verdient opmerking dat de urgentiecode door G op geen enkel moment is verhoogd van code III naar code II.

5.4. Vaststaat dat de op 28 mei 2010 uitgevoerde cardiale echo de lekke hartklep (MI) en de aortastenose (AS) aan het licht heeft gebracht, dat vervolgens standaard een hartcatheterisatie (CAG), uitgevoerd op 9 juli 2010, en een slokdarmecho (TEE), uitgevoerd op 13 juli 2010, nodig waren en dat verweerder op 14 juli 2010 per brief het hartteam heeft voorgesteld klager te opereren. Van deze gang van zaken kan niet worden gezegd dat onvoldoende spoed is betracht.

5.5. Nadat op 15 juli 2010 het standaard focusonderzoek door de kaakchirurg had plaatsgevonden, heeft het hartteam per fax van 19 juli 2010 aan verweerder te kennen gegeven dat de oorzaak voor het pericardvocht door middel van het consulteren van een longarts en een CT-scan moest worden achterhaald. In verband met de vakantie van verweerder zijn daartoe door diens collega I meteen de nodige afspraken gemaakt. Dat klager daarover toen niet op voorhand is ingelicht, acht het college gelet op de te betrachten spoed niet van belang. Evenmin acht het college te dezen van belang dat I geen opheldering heeft gevraagd aan het hartteam omtrent de noodzaak van de nadere onderzoeken. Op 21 juli 2010 is klager gezien door de longarts, terwijl de CT-scan is gemaakt op 30 juli 2010, zulks nadat de aanvankelijke datum (12 augustus 2010) op verzoek van klager twee weken is vervroegd. Vervolgens heeft klager op 3 augustus 2010 tegenover verweerder zijn ongerustheid en ontstemming over de lange duur uitgesproken, waarna verweerder nog diezelfde dag de aanvullende gegevens naar G heeft opgestuurd en op spoed heeft aangedrongen. Daarna heeft het hartteam bij fax van 6 augustus 2010 verweerder gemeld dat tot operatie zal worden overgegaan en dat klager op 16 augustus 2010 op de preoperatieve poli in G wordt verwacht. Van de inhoud van die fax is klager diezelfde dag telefonisch op de hoogte gesteld. Aldus kan niet worden gezegd dat door verweerder niet met de nodige voortvarendheid is gehandeld, ook als daarbij in aanmerking wordt genomen dat het klager zelf is geweest die vorenbedoelde periode met twee weken heeft doen bekorten.

5.6. Nadat klager op 6 augustus 2010 door het hartteam was geaccepteerd en daar op 16 augustus 2010 was gezien, was zijn zaak uit handen van verweerder en kon deze op de voortgang nog maar nauwelijks invloed uitoefenen. In dat verband stelt klager dat verweerder als hoofdbehandelaar de regie had moeten voeren over de totale behandeling van klager. Die stelling kan echter niet als juist worden aanvaard. Immers, nadat klager door het hartteam was geaccepteerd en zeker nadat hij door dat team preoperatief was gezien, was het hartteam verantwoordelijk voor de behandeling van klager en niet verweerder. Wel was verweerder verantwoordelijk voor een ordentelijke overdracht aan het hartteam en diende hij met bekwame spoed de door het hartteam verlangde aanvullende onderzoeken te doen uitvoeren, maar die plichten heeft hij niet verzaakt.

5.7. Vanaf 16 augustus 2010 berustte de regie dus bij het hartteam. Nadien opgetreden vertraging kan verweerder dan ook niet worden aangerekend. Het hartteam was ook verantwoordelijk voor een goede communicatie met verweerder; daaraan heeft het ontbroken. Zo is verweerder eerst nadat de operatie was uitgevoerd ervan op de hoogte gesteld dat klager op 16 augustus 2010 wegens ondervoeding was heengezonden en wist hij evenmin dat klager van 24 tot en met 27 augustus 2010 in de H was opgenomen om het gewichtsverlies te analyseren. Pas na een telefoontje op 31 augustus 2010 van de huisarts van klager kwam verweerders collega I erachter wat zich in de twee weken daarvoor had afgespeeld. I heeft nog diezelfde dag contact opgenomen met de H en op spoed aangedrongen nadat hij had vernomen dat klager nog steeds niet was ingepland.

5.8. Wat betreft de regievoering is er nog de periode van 7 september 2010, toen klager met een longontsteking in het F werd opgenomen, tot het transport van klager op 20 september 2010 naar de H voor de inmiddels ingeplande operatie. In die periode was verweerder wel (mede)verantwoordelijk. In aanmerking genomen dat zijn collega I het hartteam op 9 september 2010 van de opname op de hoogte heeft gesteld, dat deze toen dringend heeft verzocht klager in te plannen en dat is besloten klager tot aan zijn transport in het ziekenhuis te houden, moet worden geoordeeld dat verweerder die verantwoordelijkheid ook heeft genomen.

5.9. In het midden kan blijven wie na het ontslag van klager uit de H met de regie was belast, nu de klachten op die periode geen betrekking hebben.

5.10. Wat betreft de bejegening van klager door verweerder is onvoldoende aannemelijk geworden dat deze beneden de maat was. Wel is het zo dat volgens het hiervoor onder 2.17 bedoelde verslag verweerder “onvoldoende (is) ingegaan op het verwachtingspatroon en de angsten van de patiënt ten aanzien van het behandelingstraject”, maar daarover is niet geklaagd zodat het college daaraan voorbij gaat.

5.11. Nu de klacht in beide onderdelen ongegrond is, moet zij worden afgewezen.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. J.W. Ilsink, voorzitter, mr. D.M. Schuiling, lid-jurist,

dr. R. Brons, dr. P.J.G. Jörning en J.M. Komen, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. R.C. Rijkers-van den Akker, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 22 december 2011 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.