ECLI:NL:TGZRZWO:2011:YG1604 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 137/2011

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2011:YG1604
Datum uitspraak:	15-12-2011
Datum publicatie:	15-12-2011
Zaaknummer(s):	137/2011
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Beroepsfouten psychiater. Patiënte van psychiater heeft waandenkbeelden bij ernstige aandoening (tumor in ruggenmerg) en onderkent noodzaak operatie niet. Ondanks zijn taak hierin, onderneemt de psychiater vrijwel niets om patiente tijdig voor te bereiden op de voor haar noodzakelijke operatie. Berisping.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 15 december 2011 naar aanleiding van de op 4 mei 20011 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

k l a a g s t e r

-tegen-

C , psychiater, werkzaam te D,

gemachtigde: mr. L.M. Kraan, advocaat te Zwolle,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de stukken die verweerder op 28 oktober 2011 aan het college heeft gestuurd.

Partijen hebben afgezien van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 4 november 2011, alwaar zijn verschenen klaagster en verweerder in persoon, verweerder bijgestaan door zijn gemachtigde.

Ter zitting heeft de gemachtigde van de verweerder aanvullende stukken overgelegd die aan het dossier zijn toegevoegd.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster is dochter van patiënte. Zij onderhoudt de contacten met hulpverleners van haar moeder, onder wie verweerder.

Patiënte, geboren op 6 maart 1953, is sinds 16 oktober 2007 bij verweerder, die als psychiater werkzaam is in het E te D, onder behandeling in verband met een depressie met psychotische kenmerken. Zij werd begeleid door de Psychiatrisch Intensieve Thuiszorg (PIT) en bleef verder onder poliklinische begeleiding. De thuissituatie van patiënte wordt bemoeilijkt door de alcohol- en medicijnverslaving van haar echtgenoot.

Vanwege loopstoornissen heeft neuroloog F op 13 september 2010 een MRI gemaakt en besproken met patiënte en klaagster. De MRI toonde een tumor in het ruggenmerg ter hoogte van de achtste en negende borstwervel, die operatief verwijderd moest worden.

In overleg met de neuroloog, de huisarts van patiënte en de familie wordt besloten om patiënte op vrijwillige basis op te nemen om te trachten haar voor te bereiden op de geplande operatie door neurochirurg G in de H te I. Die opname op de PAAZ van het E te D vindt plaats op 25 oktober 2010. Als medicatie krijgt patiënte: Seroquel 200 mg 1xdd 2 en 1x dd 1, Paroxetine 20 mg 1x dd 1, Thiamine 100 mg 1x dd 1, Eprex 40.000IE=1ml injectie (1x per 5 dagen), Paracetamol 500 mg 4x dd zonodig, Tranxène 50 mg 4x dd ½ zonodig bij onrust. Bij opname is zij achterdochtig en heeft zij waanideeën over onder meer de tumor en de operatie die moet volgen.

De operatie in I stond gepland voor 5 november 2010. Op 1 november 2010 heeft verweerder overleg gevoerd met G. G wilde geen operatie uitvoeren zonder instemming van patiënte. Op 3 november 2010 is de operatie wegens het ontbreken van instemming van patiënte uitgesteld tot 25 november 2010.

Op 12 november 2010 is patiënte, tegen het advies van de waarnemer van verweerder

- verweerder was op vakantie - en de verpleging, door klaagster mee naar huis genomen.

Klaagster heeft daarna contact opgenomen met de huisarts van patiënte die contact heeft opgenomen met de neuroloog. Zij kreeg te horen dat de operatie van haar moeder binnen 1-3 maanden plaats moest vinden.

Op 6 december 2010 heeft multidisciplinair overleg met onder anderen G en F plaatsgevonden over patiënte. Daarna heeft overleg plaatsgevonden met verweerder.

Bij brief van 4 februari 2011 vraagt verweerder een collega van GGNet een geneeskundige verklaring op te stellen om patiënte met een rechterlijke machtiging op te doen nemen op de gesloten afdeling van de PAAZ in de H te I. De rechterlijke machtiging is op 18 februari 2011 uitgesproken voor een opname bij GGNet te D, of een ander psychiatrisch ziekenhuis, voor de behandeling van de psychose met als doel patiëntes realiteitsbesef te herstellen opdat zij zou inzien dat een operatie voor de tumor in haar ruggenmerg noodzakelijk is. Patiënte is vervolgens niet opgenomen, niet bij GGNet en niet op de PAAZ in I, waar patiënte op de wachtlijst stond. Op 17 maart 2011 heeft patiënte twee strippen Seroquel in willen nemen. De volgende dag heeft klaagster verweerder gebeld. Verweerder heeft klaagster verteld dat hij de echtgenoot van patiënte zou bellen en zou bezien of er iemand langs moest komen. Op 18 maart 2011 is patiënte weggelopen en weer teruggevonden. Op 16 april 2011 is patiënte wederom weggelopen. Zij is ten val gekomen op een grasveld dichtbij huis. De crisisdienst van GGNet heeft patiënte ‘s nachts bezocht. Vanaf dat moment heeft klaagster zich voor verdere zorg voor haar moeder gewend tot GGNet en is de behandelrelatie met verweerder geëindigd. Patiënte is op 13 juli 2011 geopereerd. De tumor bleek goedaardig te zijn en niet of nauwelijks gegroeid. De tumor kon subtotaal verwijderd worden.

3. HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij onvoldoende en onjuiste informatie heeft gegeven, onvoldoende zorg heeft verleend en afspraken niet nakomt. Tot slot verwijt zij hem dat hij geen juiste diagnose heeft gesteld en geen behandelplan heeft opgesteld.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder wijst -kort gezegd- de klachten van de hand. Voor zover nodig wordt daarop hierna ingegaan.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

In deze zaak moet ervan worden uitgegaan dat voor de operatie ziektebesef en instemming van patiënte noodzakelijk waren, zodat niet gehandeld kon worden op de voet van artikel 465, zesde lid, WGBO. Dit uitgangspunt brengt mee dat patiënte psychiatrische behandeling nodig had waardoor de psychotische belevingen zouden verbleken en zij in staat zou zijn een weloverwogen afweging te maken, teneinde de noodzaak van de operatie te onderkennen en al dan niet daarmee in te stemmen. Tegen deze achtergrond en gelet op het verloop van de behandelperiode, ziet het college aanleiding deze in drie onderscheiden perioden te verdelen, te weten de periode van de vrijwillige opname tot het ontslag op 12 november 2010, de periode vanaf 12 november 2010 tot 4 februari 2011 en de periode volgend op de datum van de afgifte van de rechterlijke machtiging tot de beëindiging van de behandelrelatie op 18 april 2011.

5.3

Klaagster verwijt verweerder dat hij tijdens de vrijwillige opname de toestand van patiënte goed noemde terwijl het volgens klaagster met patiënte helemaal niet goed ging. Ter zitting heeft verweerder verklaard dat het naar zijn indruk tijdens de vrijwillige opname beter ging met moeder. Gelet op het verpleegkundig verslag dat ter zitting is overgelegd, is op te maken dat patiënte gedurende de opname achterdochtig bleef en op zichzelf. Een echte verbetering lijkt niet te zijn opgetreden. Vanaf de avond van 6 november 2010 is er wel een licht stijgende lijn te onderkennen. Omdat enerzijds klaagster geen concrete datum heeft genoemd waarop verweerder haar onjuist zou hebben voorgelicht en anderzijds verweerder naar zijn zeggen de laatste week van de opname van patiënte op vakantie was, is voor het college niet vast te stellen of de mededeling van verweerder onjuist en daarmee onzorgvuldig is geweest. Wat de mededelingen van verweerder over de mogelijkheid van een ‘gedwongen’ operatie zonder rechterlijke machtiging en over (uitstel van) de operatie betreft, staat niet vast dat die mededelingen op het moment dat verweerder deze uitte, onjuist waren. Verweerder treft dus in zoverre geen verwijt.

5.4

Dat is anders wat betreft de volgende periode. Nadat klaagster patiënte op 12 november 2010 mee naar huis had genomen, heeft verweerder geen nazorg verleend noch contact met patiënte onderhouden. Dit heeft geduurd totdat de zus van klaagster verweerder op 2 februari 2011 belde om hem aan te sporen een rechterlijke machtiging aan te vragen.

Desgevraagd heeft verweerder ter zitting bevestigd dat hij niets heeft ondernomen. Ook niet nadat hij van G na 6 december 2010 had vernomen dat de operatie - die op 25 november 2010 geen doorgang had gevonden - geen langer uitstel duldde en binnen drie maanden plaats moest vinden. Een reden voor deze lange periode van inactiviteit jegens patiënte heeft verweerder niet gegeven.

Het college oordeelt dat verweerder in deze periode ernstig nalatig is geweest. Hij wist dat patiënte een potentieel zeer gevaarlijke aandoening had: een tumor in het ruggenmerg kan enorme schade aanrichten en destijds was niet bekend hoe hard de tumor groeide en of deze goed- of kwaadaardig was. Ook wist verweerder dat patiënte door haar psychotische belevingen die nog niet (voldoende) behandeld waren, weigerde de noodzakelijke operatie te ondergaan. Daarnaast was hij ervan op de hoogte dat patiënte in de thuissituatie niet zou verbeteren omdat zij al vaker inname van haar medicijnen had gestaakt en van haar echtgenoot geen steun kon verwachten. Daar komt bij dat ter zitting een brief van 9 december 2010 is overgelegd van F, de neuroloog van patiënte, aan onder anderen G en verweerder. In die brief staat dat F op 9 december 2010 met verweerder heeft gesproken, kennelijk naar aanleiding van de op 6 december in een multidisciplinair verband besproken toestand van patiënte. Over de bespreking op 9 december staat in die brief: "Patiënte heeft zich blijkbaar diverse malen aan vervolg behandeling onttrokken. Gezien de thoracale tumor is het ontstaan van een dwarslaesie in de nabije toekomst niet ondenkbeeldig. Vooralsnog zal collega C zorgdragen voor een eventuele rechterlijke machtiging en behandeling zodat patiënte misschien door de neurochirurg en eventueel later door de radiotherapeut behandeld kan worden. Dit eventueel in een PAAZ setting in I?". De gemachtigde van verweerder heeft weliswaar aangevoerd dat in de kop van deze brief staat "Voorlopige Brief II" maar zij heeft niet toegelicht hoe deze ‘voorlopige’ brief in haar dossier is terechtgekomen als deze brief niet tevens de definitieve brief is die aan verweerder is gestuurd. Bovendien heeft verweerder de strekking van het overleg tussen hem en F ter zitting erkend.

5.5

Naar aanleiding van het telefonisch contact met de zus van klaagster op 2 februari 2011, heeft verweerder - naar het oordeel van het college dus veel te laat - de aanvraag voor een rechterlijke machtiging in gang gezet. Deze machtiging is op 18 februari 2011 verleend hetgeen verweerder later heeft gehoord , waarschijnlijk - zo verklaarde hij ter zitting - op 19 februari. Omdat patiënte niet binnen twee weken is opgenomen, is de rechterlijke machtiging verlopen. Desgevraagd heeft verweerder ter zitting verklaard dat het niet de taak van de behandelend psychiater is te bevorderen dat een rechterlijke machtiging ten uitvoer wordt gelegd. Het college deelt dit standpunt niet. Een redelijk handelend en redelijk bekwaam psychiater die voor zijn patiënt een procedure voor een rechterlijke machtiging inzet, zal na afgifte van die machtiging zich niet alleen informeren waar en wanneer patiënte is opgenomen maar zeker ook maatregelen nemen indien die opname niet spoedig binnen twee weken wordt bewerkstelligd. Het college denkt hierbij bijvoorbeeld aan contact opnemen met de officier van justitie, een opname regelen in een ander psychiatrisch ziekenhuis (met opnameplicht) of het eigen netwerk inschakelen. In dit geval heeft verweerder de termijn van twee weken laten verstrijken zonder enige activiteit van betekenis te ondernemen. Op 3 maart 2011 is klaagster naar haar huisarts - die ook de huisarts van patiënte is - gegaan die contact heeft opgenomen met verweerder. Verweerder meldde dat patiënte bovenaan de wachtlijst stond voor een opname in I. Kennelijk was verweerder er destijds niet van op de hoogte dat de termijn voor een opname vrijwel was verstreken en dat patiënte zonder een machtiging niet meer gedwongen kon worden opgenomen op de PAAZ in I. De inactiviteit van verweerder na de afgifte van de machtiging - al dan niet door een gebrek aan kennis over de procedure bij een rechterlijke machtiging - oordeelt het college verwijtbaar. Het college verwijst voor de ernst van de mogelijke gevolgen van deze nalatigheid naar wat hiervoor onder 5.4 is overwogen.

5.6

Nadat de termijn voor een gedwongen opname was verlopen, heeft verweerder geen initiatief genomen om patiënte vrijwillig te behandelen of alsnog te doen opnemen door een nieuwe procedure voor een rechterlijke machtiging op te starten of een inbewaringstelling aan te vragen. De periode van drie maanden binnen welke de noodzakelijke operatie voor verwijdering van de tumor had moeten plaatsvinden, was inmiddels verlopen. In de zeer summiere dossieraantekeningen van verweerder blijkt van geen enkel contact tussen hem, patiënte, haar echtgenoot en/of haar dochter. Het college kan slechts concluderen dat de ernst van de situatie en de cruciale rol van verweerder, onder meer blijkend uit de brief van F, om de zaken ten goede te keren door verweerder in hoge mate zijn onderschat.

5.7

Tot slot acht het college het ongelukkig en ook onzorgvuldig dat verweerder na het incident op 17 maart 2011 klaagster heeft toegezegd de echtgenoot van patiënte te bellen en te bekijken of er iemand langs moest komen, dat hij daarna kennelijk de echtgenoot gebeld heeft maar niet te spreken kon krijgen en het daarbij heeft gelaten. In zoverre is de klacht ook op dit onderdeel gegrond. De klacht dat verweerder een onjuiste diagnose zou hebben gesteld en geen behandelplan heeft opgemaakt, oordeelt het college daarentegen ongegrond. Het dossier bevat behandelplannen en van een onjuiste diagnose is niet gebleken.

5.8

De slotsom is dat de verweerder meerdere keren (ernstig) nalatig is geweest en daarmee onzorgvuldig heeft gehandeld. Het college acht de maatregel van berisping passend.

6. DE BESLISSING

Het college berispt verweerder.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. Th.C.M. Willemse, voorzitter, mr. E.W. de Groot, lid-jurist, M.H. Braakman, T.S. van der Veer en S. Tiemersma, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 15 december 2011door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.