ECLI:NL:TGZRZWO:2011:YG1583 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 134/2010

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2011:YG1583
Datum uitspraak:	08-12-2011
Datum publicatie:	08-12-2011
Zaaknummer(s):	134/2010
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen chirurg. Rol als assistent-supervisor bij operatie. Niet gekeken naar markering darmtumor met OI-inkt. Operateur neemt niet zelf kennis van PA-verslag. College uit zorgen over gefragmenteerde zorg in ziekenhuis. Ongegrond en publicatie.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 8 december 2011 naar aanleiding van de op 9 juli 2010 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam ingekomen en nadien aan het onderhavige college doorgezonden klacht van

A en B , wonende te C,

bijgestaan door mr. A.M. Vogelzang, advocaat te Amsterdam,

k l a a g s t e r s

-tegen-

E , chirurg, werkzaam te E,

bijgestaan door mr. W.R. Kastelein, advocaat te Utrecht,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

– het klaagschrift met de bijlagen;

– het verweerschrift met de bijlagen;

– het medisch dossier, overgelegd door beide partijen;

– het deskundigenbericht, op verzoek van het college uitgebracht door prof. dr. T. Wiggers,

ingekomen op 16 mei 2011. Partijen hebben zich kunnen uitlaten over de persoon van de

deskundige, de aan hem te stellen vragen en de conceptrapportage.

Partijen hebben afgezien van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 21 oktober 2011, alwaar partijen in persoon zijn verschenen, vergezeld door hun gemachtigden.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken, waaronder het medisch dossier en het deskundigenrapport, en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

De klacht heeft betrekking op de moeder van klaagsters, destijds 75 jaar oud, verder patiënte te noemen. Patiënte werd wegens langer bestaande obstipatieklachten door de huisarts verwezen naar de MDL-arts. Deze verrichtte op 5 maart 2009 een coloscopie bij patiënte met als conclusie (samengevat): voor coloncarcinoom verdachte stenoserende afwijking in het colon ascendens, die niet te passeren is, op 110 cm van de anus voorbij het colon transversum. Deze werd door hem gebiopteerd en gemarkeerd met OI-inkt. Onderzoek door de patholoog-anatoom (PA) van het biopt wees uit dat er sprake was van een intestinaal type adenocarcinoom. Een CT-scan van het abdomen van 16 maart 2009 leverde een RIP (ruimte-innemend proces) in het colon ascendens op. Verder geen metastasen op afstand. Die waren ook niet zichtbaar op een X-thorax. Op 26 maart 2009 besprak verweerder tijdens een poliklinisch consult de situatie met patiënte, die het Nederlands niet machtig was en voor wie steeds een aanwezig familielid moest vertalen. In verband met de psychische toestand van patiënte wilde de familie niet dat zij te horen kreeg wat zij precies mankeerde. Verweerder noteerde dat de tumor niet te passeren was en daarom de lokalisatie onbetrouwbaar, maar wel met CT-abdomen bevestigd bij het coecum. Hij besloot tot een coloninloop ter plaatsbepaling, maar zag daar weer van af (hij streepte de desbetreffende aantekening door). Verweerder sprak een hemicolectomie rechts via een dwarse incisie af. De operatie vond plaats op 6 april 2009. Het hiervan gemaakte verslag vermeldt een arts in opleiding tot chirurg als operateur met assistentie van verweerder. Middels een beperkte hemicolectomie rechts werd in het colon ascendens/coecum een tumor aangetroffen, die is verwijderd. Er werd een handgelegde end-to-side anastomose aangebracht. Patiënte ging naar de verpleegafdeling heelkunde. Verweerder was niet als behandelaar of supervisor werkzaam op die afdeling. Het verslag van 10 april 2009 van PA-onderzoek naar de verwijderde tumor vermeldde een 5,5 cm grote tubulo-villeuze adenomateuze poliep. Dit verslag was (onder meer) gericht aan verweerder. Op 15 april 2009 zijn in de status de PA-uitslagen van de coloscopie en van de operatie op een rij gezet. Hieronder noteerde een arts in opleiding onder meer: “familiegesprek (2x dochter) PA (tubulovilleuze adenomateuze poliep low-grade dysplasie, lymf -) medegedeeld. Tevens resultaten scopie uitgelegd.” Verder werd de wondverzorging besproken en wanneer patiënte naar huis kon. Op 16 april 2009 werd in de status genoteerd dat de week daarna een afspraak diende te worden gemaakt voor patiënte op de polikliniek met verweerder in verband met de uitslag van de oncologiebespreking. Patiënte hield passageproblemen en buikklachten en de eerste week na de operatie was er sprake van veelvuldig braken, later incidenteel. Patiënte is op 21 april 2009 ontslagen. Op 23 april 2009 werd zij, weer op dezelfde afdeling, opgenomen op verdenking van een ileus. In de status is op die datum vermeld dat over het beleid overleg had plaatsgevonden met verweerder. De oncologiebespreking van 28 april 2009, waaraan verweerder niet deelnam, leverde het advies op, gezien de discrepantie tussen PA-onderzoek van het biopt en de verwijderde tumor, het preparaat opnieuw/verder te beoordelen en overleg te hebben met verweerder en de MDL-arts over lokalisatie verschillende poliepen/tumor enz. Volgens het verslag van een coloscopie op 1 mei 2009 was met enige moeite een zeer nauw lumen in beeld te krijgen dat niet te passeren was, waarschijnlijk een gestenoseerde end-to-end anastomose, maar verder geen afwijkingen. Op

3 mei 2009 is in de status melding gemaakt van aanvullend onderzoek op preparaten hetgeen ook geen invasief carcinoom opleverde, wel focaal CIS. Inmiddels ging het beter met patiënte wat het eten en de passage betreft en op 8 mei 2009 werd genoteerd dat zij op 12 mei 2009 eventueel met ontslag mocht. Op 12 mei 2009 werd in de oncologiebespreking, wederom zonder verweerder, vastgesteld dat onderzoek op extra preparaten van het materiaal van de operatie (andermaal) geen invasief carcinoom opleverde, en ook geen tekenen van endoscopische tatoeage. Geadviseerd werd herhaling van de coloscopie en bespreking in de MDL-groep, omdat de vraag bleef of de maligne tumor wel was verwijderd. Een coloninloopfoto van 14 mei 2009 toonde aan dat er geen passage was naar de dunne darm met een verdenking op ernstige stenose. Na uitgebreid te hebben overlegd met de MDL-arts, twee radiologen en de patholoog-anatoom, besprak verweerder op 15 mei 2009 de situatie met de dochters. Hij meldde dat de tumor mogelijk nog aanwezig was vanwege de discrepantie tussen beide PA-rapportages en adviseerde herhaling van de CT-scan en de coloscopie. In eerste instantie gingen de dochters hiermee akkoord, maar een paar dagen later liet de familie weten het vertrouwen te hebben verloren, waarna patiënte overging naar het E.

In dat ziekenhuis is een tumor in de flexura lienalis verwijderd (bij naar bleek het geïnkte deel van de darm) die bij PA-onderzoek een adenocarcinoom bleek te zijn met lymfekliermetastasen. Verder werd in het omentum een lokalisatie van metastase van het adenocarcinoom aangetroffen. In aansluiting hierop heeft patiënte 12 Folfox-kuren gehad. In 2010 zijn echter uitzaaiingen in de longen en darmen aangetroffen. Klaagsters hebben ter zitting aangegeven dat hun moeder nog steeds onder behandeling is.

De door het college benoemde deskundige prof. dr. T. Wiggers heeft schriftelijk gerapporteerd. Zijn conclusie luidt, samengevat, dat de chirurg tweemaal niet goed is geïnformeerd. Als in het verslag van een MDL-arts staat dat na passeren van het colon transversum (een goed markeringspunt) er een obstruerende tumor in het ascendens aanwezig is, mag een chirurg daarop vertrouwen nu er bevestiging was door middel van een CT-scan en door palpatie bij de ingreep. Een tweede tumor, waarvan de incidentie 1 – 4% is, werd door de radioloog niet gezien. Markeren van de obstruerende tumor is bij een open ingreep als de onderhavige niet gebruikelijk, wel bij een laparoscopische resectie als palpatie onmogelijk is, en het is dan ook niet gebruikelijk om bij een open ingreep verder naar de inktmarkering te zoeken. Na de heropname was er bij een coloscopie en een coloninloopfoto de suggestie van een naadstenose, hetgeen een goede verklaring voor de wisselende obstructieklachten kon zijn. De discrepantie van de PA-uitslagen is met logische stappen en in de tijd reëel onderzocht (met op de achtergrond tweemaal een falende MDL-diagnostiek). Aldus de deskundige.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTERS EN DE KLACHT

Klaagsters verwijten verweerder, zakelijk weergegeven, het volgende:

1. verweerder heeft preoperatief verzuimd zich met behulp van de coloscopie adequaat voor te bereiden op de benodigde ingreep;
2. verweerder heeft preoperatief nagelaten patiënte en klaagsters te informeren over het feit dat niet hij, maar een arts in opleiding de operatie zou verrichten;
3. verweerder heeft peroperatief, ook in zijn assisterende rol, ten onrechte verzuimd de geïnkte tumor te identificeren en te verwijderen;
4. verweerder heeft postoperatief nagelaten de discrepantie tussen de resultaten van het PA-onderzoek tijdig te onderkennen, te evalueren en de oorspronkelijke tumor alsnog met de grootst mogelijke spoed te verwijderen;
5. verweerder heeft verzuimd patiënte, klaagsters en de huisarts adequaat te informeren over de discrepantie, het laten zitten van de oorspronkelijke tumor en de korte en lange termijn consequenties daarvan;
6. verweerder heeft door deze omissies nodeloos het risico op doorgroei en uitzaaiing van de oorspronkelijke tumor vergroot;
7. verweerder heeft patiënte tijdens de eerste opname te vroeg ontslagen.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat hij zich wel degelijk heeft voorbereid op de operatie door kennis te nemen van de coloscopie. Op het moment waarop hij de operatie afsprak was nog niet bekend wie de operatie zou verrichten, zodat er dus geen sprake van is geweest dat hij heeft afgesproken deze zelf te zullen verrichten. Hij werkt in een opleidingsziekenhuis waar artsen in opleiding medische handelingen verrichten onder supervisie, hetgeen bij opname in een folder aan patiënten wordt bericht. Overigens heeft hij de operatie samen met de arts in opleiding verricht. Wat de operatie zelf betreft is de tumor aangetroffen op de plek als aangegeven door de MDL-arts en de CT-scan van de buik. Er was dus geen twijfel over dat het de juiste tumor betrof en dat er geen sprake was van een tweede tumor. Bij open chirurgie als hier kan de tumor worden gevoeld en is het niet van belang te onderzoeken of deze geïnkt is. Verweerder was postoperatief niet de hoofdbehandelaar, hij was destijds op geen enkele verpleegafdeling werkzaam, zodat verweerder niet direct betrokken is geweest bij dat traject. De verantwoordelijke aios en het verantwoordelijke staflid hebben de uitslagen besproken in de oncologiecommisie. Zij waren ook verantwoordelijk voor het ontslag. Bij de oncologiebesprekingen zijn de benodigde stappen gezet. Nadat het een en ander nader was onderzocht, heeft verweerder op 14 en 15 mei 2009, en ook nog op 18 mei 2009, uitvoerig met de familie besproken dat er sprake kon zijn van een tweede tumor en dat er vervolgonderzoek moest plaatsvinden. Voorts heeft hij op 15 mei 2009 nog gebeld met de huisarts.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

Bij de beoordeling van de klachtonderdelen heeft voorts het advies van de deskundige een belangrijke rol gespeeld.

5.2

Preoperatief heeft verweerder terecht onderkend dat het resultaat van de coloscopie in combinatie met een CT-scan in feite nog onvoldoende informatie gaf over de exacte locatie van de tumor en heeft hij terecht een coloninloopfoto overwogen. Bij de coloscopie was immers geen verdere passage mogelijk, waarbij komt dat dergelijk onderzoek in het algemeen reeds in 20% van de gevallen een onjuiste lokalisatie oplevert. Verweerder heeft ter zitting desgevraagd toegelicht dat hij hiervan alsnog heeft afgezien omdat hij patiënte, een 75-jarige vrouw met wie zeer moeizaam te communiceren viel, niet verder wilde belasten en omdat met name het MDL-onderzoek weinig twijfel toeliet voor de lokalisatie van de tumor. Het college acht, evenals de deskundige, deze afweging nog wel acceptabel. Wat wel opvalt is dat noch de MDL-arts, noch verweerder, noch de deskundige er expliciet bij lijken te hebben stilgestaan of de conclusie dat er sprake is van een darmtumor in het coecum/colon ascendens past bij een patiënt met passageklachten en zonder anemie.

Wat de persoon van de operateur betreft gaan klaagsters er in het desbetreffende klachtonderdeel ten onrechte van uit dat verweerder een ondergeschikte rol zou hebben gespeeld bij de operatie; als aanwezige supervisor moet verweerder daarentegen geacht worden een bepalende rol te hebben gespeeld bij de ingreep. Reeds daarom kan dit klachtonderdeel niet slagen. Overigens hebben klaagsters niets aangevoerd waaruit kan blijken dat verweerder met patiënte heeft afgesproken dat hij de operatie zelf zou verrichten. Hij heeft het ook niet opgeschreven hetgeen hij, naar hij heeft uitgelegd ter zitting, pleegt te doen als hij wil dat de operatie voor hem wordt gepland.

5.3

Peroperatief volgt het college de deskundige in zijn oordeel dat het niet gebruikelijk en dus niet nodig was om de inktmarkering tijdens of na de operatie op te sporen. Het feit dat, zoals door klaagsters opgemerkt, de richtlijn diagnostiek coloncarcinoom 2008 vermeldt dat het markeren van de tumor peroperatief lokaliseren van de tumor gemakkelijker maakt, leidt niet tot een ander oordeel. Inktmarkering was destijds een nieuw fenomeen en in feite bedoeld voor laparoscopische ingrepen. Bedacht dient nog te worden dat tatoeage met inkt in zo’n 20% van de gevallen niet meer is terug te vinden en het ontbreken daarvan dus niet zonder meer betekent dat de gemarkeerde tumor niet is verwijderd. Het komt weliswaar met enige regelmaat voor dat er sprake is van een dubbeltumor (in de literatuur zijn ook percentages tot ongeveer 6% aan te treffen) maar in de gegeven omstandigheden draagt dat niet bij tot de beantwoording van de vraag of verweerder een verwijt treft. Immers, in dit geval bevond zich volgens een specifieke coloscopie op de aangegeven plek een tumor, dit werd bevestigd door een CT-scan terwijl elders geen tumor werd gezien, en bij de operatie werd op die plek daadwerkelijk een tumor aangetroffen. Dat zich precies op de aangegeven plek een, naar achteraf bleek, andere tumor bleek te bevinden is een veel toevalliger samenloop van omstandigheden dan genoemd percentage van 6% doet vermoeden.

5.4

Postoperatief is van belang dat patiënte is komen te liggen op een verpleegafdeling waarvoor verweerder niet verantwoordelijk was. Wat opvalt is dat de PA-uitslag van de operatie naar verweerder heeft uiteengezet niet door hem werd gezien, maar naar de verpleegafdeling ging waar de patiënte was komen te liggen na de operatie en daar verder werd beoordeeld door de behandelaars. Het college acht met name deze routing van de PA-rapportages niet optimaal, omdat ook de operateur kennis moet nemen van het resultaat van het PA-onderzoek als afronding van zijn operatie, maar is van oordeel dat het te ver zou voeren verweerder hiervoor een tuchtrechtelijk verwijt te maken omdat de organisatie van de zorg wel zodanig was dat in elk geval de voor de afdeling verantwoordelijke chirurg de PA-rapportage verder zou beoordelen. Niet is gebleken dat verweerder tot het ontslag betrokken is geweest bij de behandeling van patiënte. De discrepantie tussen de PA-uitslagen was toen al gesignaleerd en het traject via de oncologiebespreking was al in gang gezet. Verweerder was niet verantwoordelijk voor het ontslag, noch voor de informatie die daarbij is verstrekt over de resultaten van de scopie en de operatie. Vanaf de heropname is verweerder wel, hoewel hij

niet werkzaam was op de desbetreffende afdeling, nadrukkelijk mede betrokken geweest bij de behandeling. De discrepantie tussen de PA-onderzoeken zijn weliswaar niet met de grootst mogelijke spoed via een direct contact, maar via de oncologiebesprekingen, geëvalueerd maar dit laat zich ook wel verklaren tegen de achtergrond van het feit dat het eerst beter leek te gaan met patiënte, er later sprake leek van een naadstenose en er lange tijd van is uitgegaan dat er in het PA-onderzoek zelf iets fout was gegaan. Derhalve kan verweerder niet tuchtrechtelijk worden verweten dat hij in de periode van 23 april tot 15 mei 2009 onvoldoende voortvarend is opgetreden. Op die laatste datum heeft verweerder uitgebreid overleg gehad met andere behandelaars en heeft hij daarna in een uitgebreide familiebespreking de conclusie getrokken dat de kwaadaardige tumor mogelijk nog aanwezig was en vervolgacties voorgesteld.

5.5

In retrospectie baart het wel zorgen -zonder dat hiermee een tuchtrechtelijk oordeel wordt uitgesproken- dat de zorg voor patiënte gefragmenteerd is geweest en dat elke behandelaar zich heeft gericht op dat stukje van de zorg waarin hij gespecialiseerd was. De MDL-arts meende een tumor rechts te zien zonder zich af te vragen of die conclusie paste bij een patiënte met passageklachten en zonder anemie. Verweerder heeft, hem daarin volgend, patiënte aan die zijde geopereerd en vervolgens de zorg overgedragen aan de chirurg die verantwoordelijk was voor de verpleegafdeling, waarbij hij accepteerde dat hijzelf niet meer werd geïnformeerd over de PA-rapportage. De patholoog-anatoom heeft het operatiemateriaal onderzocht zonder aanstonds te signaleren dat er een onverklaarbaar verschil was met het biopt van de scopie. Op de verpleegafdeling werd door de behandelaars voornamelijk acht geslagen op het ogenschijnlijke herstel van patiënte en werd er lange tijd niet bij stilgestaan dat er een andere oorzaak voor de discrepantie tussen de PA-rapportages kon zijn dan een fout in het PA-onderzoek zelf. Ook de veronderstelling bij de postoperatieve controlescopie dat het om een gestenoseerde end-to-end anastomose ging werd overgenomen, terwijl in het operatieverslag melding was gemaakt van een end-to-side anastomose. Kortom, als een behandelaar in dit hele traject differentiaal-diagnostisch had stilgestaan bij alle voorhanden gegevens en niet zonder meer had voortgeborduurd op het oordeel van de voorganger, had deze individuele patiënte kans gehad op een beter verlopen behandeling. Dit is echter wel de manier waarop thans in een groot ziekenhuis de gezondheidszorg veelal is georganiseerd.

5.6

Al met al moet de conclusie luiden dat het, ook wat verweerder betreft, anders en beter had gekund, maar dat met inachtneming van het hierbij bij 5.1 weergegeven toetsingscriterium verweerder geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Het college ziet aanleiding deze uitspraak te publiceren als hieronder aangegeven.

6. DE BESLISSING

Het college:

- wijst de klacht af;

- bepaalt dat deze uitspraak, indien deze onherroepelijk zal zijn geworden, in zijn geheel in geanonimiseerde vorm zal worden gepubliceerd in de Staatscourant en ter publicatie zal worden aangeboden aan ‘Medisch Contact’, ‘Tijdschrift voor Gezondheidsrecht’ en ‘Gezondheidsrecht Jurisprudentie’.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. A.L. Smit, voorzitter, prof. mr. J.C.J. Dute, lid-jurist,

dr. P.J.G. Jörning, dr. P.J.M. van Gurp en prof. dr. J.A. Grotenhuis, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 8 december 2011 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.