ECLI:NL:TGZRZWO:2011:YG1432 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 288/2010

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2011:YG1432
Datum uitspraak:	20-10-2011
Datum publicatie:	20-10-2011
Zaaknummer(s):	288/2010
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Informed consent bij operatie door orthopeed in opleiding, complicaties bij heupprothese en nazorg: waarschuwing

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 20 oktober 2011 naar aanleiding van de op 19 november 2010 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

k l a a g s t e r

-tegen-

C , orthopedisch chirurg, werkzaam te B,

bijgestaan door mr. I. Sindram, advocaat te Malden,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

– het klaagschrift met de bijlagen;

– het verweerschrift met bijlage;

– het medisch dossier;

– het proces-verbaal met bijlagen van het op 11 april 2011 gehouden gehoor in het kader van het vooronderzoek;

– de brief van mr. I.P.C. Sindram van 9 mei 2011 met als bijlage de “Bloedproducten 4-5-6-flexinorm”;

– de brief van klaagster van 26 augustus 2011 met als bijlagen een brief van verweerder aan klaagster van 30 mei 2011 en een brief van klaagster aan verweerder van 21 juli 2011;

– de brief van klaagster van 31 augustus 2011.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 10 september 2011, alwaar klaagster is verschenen met haar echtgenoot. Daarnaast zijn voor klaagster verschenen D en E die namens haar het woord hebben gevoerd en een pleitnota hebben overgelegd. Aan de pleitnota zijn vijf producties gehecht, die met instemming van verweerder zijn overgelegd. Verweerder is verschenen met zijn gemachtigde, die eveneens een pleitnota heeft overgelegd. Zijdens verweerder is ter zitting ook nog overgelegd de voorlichtingsfolder "Een totale-heupprothese binnen het FOR U-traject" van de F te B alsmede een brief van de maatschap Orthopedie van 13 juli 2011 aan de raad van bestuur van de F.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster was wegens heupklachten onder poliklinische behandeling bij G, als orthopedisch chirurg verbonden aan de F te B en collega van verweerder. Wegens een pijnlijke coxarthrose is besloten tot een totale heupprothese. Omdat G een lange wachtlijst had, is klaagster voor deze operatie terechtgekomen bij verweerder.

Op 2 juni 2009 heeft klaagster de operatie ondergaan. De operatie is uitgevoerd door een orthopedisch chirurg in opleiding onder supervisie van verweerder. De operatie vond plaats via de zogenaamde anterolaterale benadering volgens Mallory.

Postoperatief bleef klaagster klachten houden. Er was sprake van een slijmbeursontsteking (bursitis trochanterica) en er werd een verlengd linkerbeen vastgesteld. In verband met de aanhoudende klachten heeft G in april 2010 een echo en een CT-scan verricht, waarbij hij links een gluteus medius atrofie constateerde. Klaagster werd verwezen naar neuroloog H, verbonden aan het I te J, die na onderzoek concludeerde dat meest waarschijnlijk sprake was van een nervus glutealis superior neuropraxie links. Vanwege een eventuele iatrogene component en ter beoordeling van de juistheid van zijn diagnose en de vraag of er behandelopties zijn voor de huidige pijn van klaagster, heeft H klaagster voor een second opinion verwezen naar de Werkgroep Perifere Zenuwletsels, verbonden aan het Centrum voor Revalidatie van het K. Naar aanleiding van het aldaar (onder supervisie van L) verrichte onderzoek, is geen diagnostische onderbouwing gevonden voor de verdenking op een nerveus glutealis neuropraxie en is geen verdenking op perifeer zenuwletsel gerezen. Mogelijk kon gedacht worden aan een ruptuur van de gluteus musculatuur.

Klaagster heeft een klacht ingediend tegen verweerder bij de klachtencommissie van de F. Op 11 maart 2011 heeft M, orthopedisch chirurg verbonden aan het N te O, desgevraagd aan de klachtencommissie gerapporteerd. Bij uitspraak van 12 mei 2011 heeft de klachtencommissie de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder:

1. dat hij haar zonder haar toestemming heeft laten opereren door een orthopeed in opleiding en dat hij haar niet heeft geïnformeerd over het feit dat de operatie door een ander, in dit geval een orthopeed in opleiding, uitgevoerd zou kunnen worden;

2. dat als gevolg van de onder zijn verantwoordelijkheid uitgevoerde operatie de gluteus medius is geatrofieerd;

3. dat zij als gevolg van de onder zijn verantwoordelijkheid uitgevoerde operatie een beenlengteverschil van 1,7 cm heeft gekregen;

4. dat hij haar na de tweede dag na de operatie niet meer heeft bezocht en dat hij geen enkel blijk van medeleven heeft getoond, ook niet tijdens een gesprek dat zij nog met hem heeft gevoerd.

Klaagster ondervindt nog steeds (pijn)klachten en acht zich door de operatie onherstelbaar invalide. Zij heeft het college verzocht dit nadrukkelijk in de beoordeling mee te nemen.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder heeft verweer gevoerd tegen de verschillende klachtonderdelen. Het college zal hieronder nader op het verweer ingaan.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

Ten aanzien van klachtonderdeel 1

5.2

Dit klachtonderdeel behelst het verwijt aan verweerder dat hij klaagster in het geheel niet heeft geïnformeerd over de omstandigheid dat een ander dan verweerder (namelijk een orthopeed in opleiding) haar zou opereren. Klaagster voert daarbij onder meer het volgende aan. Verweerder heeft zich vlak voor de operatie aan klaagster voorgesteld met de woorden: "Ik ben dokter C en ik ga u opereren" en heeft, toen hij klaagster de dag na de operatie bezocht, tegen haar gezegd: "Ik heb u gisteren geopereerd en het is goed gegaan". Pas eind 2009, toen klaagster het operatieverslag had opgevraagd, is haar gebleken dat de operatie niet door verweerder maar door een orthopeed in opleiding is uitgevoerd. Aan haar is geen voorlichtingsfolder uitgereikt.

5.3

Verweerder heeft aangevoerd dat in een opleidingsziekenhuis altijd de mogelijkheid bestaat dat de operatie (onder supervisie) door een orthopeed in opleiding kan worden verricht. Dit behoort volgens verweerder in het preoperatieve traject met de patiënt te worden besproken. Het is bovendien de vaste gewoonte om in dit traject een voorlichtingsfolder aan de patiënt uit te reiken waarin dit staat vermeld. Verweerder is niet betrokken geweest bij het preoperatieve traject van klaagster, zodat hij niet met zekerheid kan zeggen of toen met klaagster is besproken dat de operatie door een orthopeed in opleiding verricht zou kunnen worden en of de voorlichtingsfolder daadwerkelijk aan klaagster is uitgereikt. Of verweerder zelf met klaagster heeft besproken dat niet hij maar een orthopeed in opleiding de operatie zou verrichten onder zijn supervisie, kan verweerder bevestigen noch ontkennen omdat hij dat niet meer weet. Overigens acht verweerder een dergelijke operatie gelijkwaardig aan een operatie die volledig door hemzelf is verricht. Het betrof immers een derdejaars orthopeed in opleiding en hij heeft zelf de gehele operatie aan de andere kant van de patiënt gestaan. Feitelijk hebben ze de hele operatie samen gedaan.

5.4

Vast staat dat klaagster ermee heeft ingestemd dat de door G geïndiceerde operatie door verweerder uitgevoerd zou worden en dat deze operatie uiteindelijk door een orthopeed in opleiding is uitgevoerd onder supervisie van verweerder. Nu klaagster heeft verklaard dat verweerder zich aan haar heeft voorgesteld als de arts die de operatie zou uitvoeren en dat hij de dag na de operatie tegen haar heeft gezegd dat hij de operatie had uitgevoerd, en verweerder deze verklaringen op zichzelf niet heeft tegengesproken, is het college van oordeel dat het ervoor moet worden gehouden dat verweerder klaagster niet heeft geïnformeerd over de omstandigheid dat niet hijzelf maar een orthopeed in opleiding onder zijn supervisie de operatie zou verrichten. Voorts is voor het college niet aannemelijk geworden dat klaagster heeft kunnen en mogen begrijpen dat de mogelijkheid bestond dat zij door een ander dan verweerder geopereerd zou worden. Niet vast staat immers of klaagster daarover in het preoperatieve traject is geïnformeerd, terwijl evenmin is gebleken dat klaagster hierover via een folder in kennis is gesteld. Dat een door een orthopeed in opleiding onder supervisie van verweerder uitgevoerde operatie gelijkwaardig is aan een operatie die volledig door verweerder zelf is verricht, laat - wat daar verder ook van zij - onverlet dat de patiënt expliciet moet worden geïnformeerd over de mogelijkheid dat een orthopeed in opleiding de operatie verricht en dat moet worden geverifieerd of de patiënt daarmee instemt.

Dit klachtonderdeel is derhalve gegrond.

Ten aanzien van klachtonderdeel 2 en 3

5.5

Klaagster verwijt verweerder voorts dat ten gevolge van tijdens de operatie gemaakte fouten de gluteus medius is geatrofieerd en een beenlengteverschil van 1,7 cm. is ontstaan. Klaagster ondervindt daarvan (pijn)klachten en is blijvend invalide geraakt.

5.6

Volgens verweerder staat niet vast dat de nervus glutealis superior of de spier van de gluteus medius is doorgesneden en is het ook niet aannemelijk dat dat in dit geval is gebeurd. Wel kan bij een operatie als door klaagster is ondergaan in enkele gevallen als complicatie (gedeeltelijke) atrofie optreden. Atrofie kan echter de ernstige klachten die klaagster ondervindt niet verklaren. Ook beenlengteverschil is een bekende complicatie van de operatie. De uiteindelijke verlenging die bij klaagster is ontstaan varieert bij metingen tussen de 1 en 1,5 cm en valt daarmee binnen de daarvoor geldende norm.

5.7

Het college heeft op grond van de beschikbare stukken geen aanwijzingen dat de operatie niet naar behoren is uitgevoerd. Niet is komen vast te staan dat de nervus glutealis superior of de spier van de gluteus medius is doorgesneden. In het operatieverslag valt weliswaar te lezen dat het moeite kostte om de prothese op de juiste plaats te krijgen, maar hieruit kan niet worden afgeleid dat de operatie medisch-technisch niet correct is uitgevoerd. Ook overigens biedt het operatieverslag daar naar het oordeel van het college geen aanknopingspunten voor.

Na de operatie is bij klaagster atrofie en een beenlengteverschil vastgesteld maar dit zijn - hoe zeer klaagster daar ook de gevolgen van ondervindt - bekende complicaties van een operatie als door klaagster is ondergaan. Het ontstaan van atrofie en beenlengteverschil wijst dan ook niet op tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen van verweerder. Overigens acht het college ook niet zondermeer aannemelijk dat causaal verband bestaat tussen enerzijds de bij klaagster vastgestelde atrofie en het beenlengteverschil en anderzijds de door haar gestelde ernstige klachten en invaliditeit. Een nader onderzoek naar de precieze oorzaak van de pijnklachten zou naar het oordeel van het college voor de hand liggen.

Ten aanzien van de stelling van klaagster dat bij haar een beenlengteverschil van 1,7 cm is ontstaan en dat dit buiten de daarvoor binnen de beroepsgroep geldende norm valt overweegt het college nog het volgende. De precieze omvang van het beenlengteverschil bij klaagster is niet vast komen te staan. Klaagster spreekt van een verschil van 1,7 cm, waar volgens verweerder sprake is van een verschil van tussen de 1 en 1,5 cm. Nog los van die onduidelijkheid, in de beroepsgroep en in de wetenschappelijke literatuur bestaat geen consensus over de bandbreedte waarbinnen beenlengteverschil nog als een aanvaardbare complicatie van de operatie valt aan te merken.

De klacht is op deze onderdelen dan ook ongegrond.

Ten aanzien van klachtonderdeel 4

5.8

Klaagster klaagt er tot slot over dat verweerder haar, afgezien van de dag na de operatie, niet meer heeft bezocht, hoewel zij negen dagen in het ziekenhuis heeft gelegen en postoperatief sprake was van een verslechterde situatie. Verweerder heeft verder geen enkel blijk van medeleven betoond aan klaagster.

5.9

Het college is van oordeel dat verweerder, zoals hij zelf ook heeft toegegeven, klaagster na de operatie vaker had moeten bezoeken. Reeds de omstandigheid dat haar opname langer duurde dan te doen gebruikelijk bij een dergelijke operatie, gaf daar alle aanleiding toe. In zoverre is dit klachtonderdeel gegrond. Dat klaagster op de lijst stond van G en dat verweerder in die periode voornamelijk op een andere locatie verkeerde doet daaraan onvoldoende af. Het betreft immers interne, organisatorische problemen, waar klaagster als patiënt niet onder mag leiden en waarvoor binnen de maatschap van verweerder inmiddels ook een oplossing is gevonden.

Voor zover dit klachtonderdeel ziet op het verwijt dat verweerder geen dan wel onvoldoende medeleven met klaagster heeft betoond, acht het college dit ongegrond. In de stukken noch in de antwoorden en houding van verweerder ter zitting, heeft het college steun voor dit verwijt kunnen vinden.

Dit klachtonderdeel is gedeeltelijk gegrond.

5.10

Het voorgaande brengt het college tot de conclusie dat de klacht voor wat betreft de onderdelen 1 en 4 (gedeeltelijk) gegrond en voor wat betreft de onderdelen 2 en 3 ongegrond is. Het college acht hiervoor de maatregel van een waarschuwing passend. Daarbij neemt het college in aanmerking de aard van de geconstateerde tekortkomingen en de omstandigheid dat verweerder niet eerder tuchtrechtelijk is veroordeeld. Tevens acht het college van belang dat verweerder heeft verklaard dat hij lering uit deze casus heeft getrokken en dat in de maatschap waaraan hij is verbonden aandacht is besteed aan de casus en maatregelen zijn genomen om herhaling in de toekomst te voorkomen. Het is ook gelet op deze overwegingen dat het college een zwaardere maatregel dan een waarschuwing, zoals door klaagster nadrukkelijk is verzocht, niet aangewezen acht.

6. DE BESLISSING

Het college waarschuwt verweerder.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. D.J. van Dijk, voorzitter, mr. E.W.M. Meulemans, lid-jurist, dr. P.J. Wahab, dr. P.H. Wiersma en G.W.A. Diehl, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. M. Willemse, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op

20 oktober 2011 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.