ECLI:NL:TGZRZWO:2011:YG1162 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 012/2010

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2011:YG1162
Datum uitspraak:	09-06-2011
Datum publicatie:	09-06-2011
Zaaknummer(s):	012/2010
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Patiënte bekend met sterk wisselende INR-waardes en gebruik van Sintrom. Uitslag bepaling INR-waarde pas na een week, als gevolg van verzending van uitslagen ‘niet verhoogde INR-waardes’ door het laboratorium per post, bij verpleeghuisarts bekend. Vervolgens doseerbeleid aangepast en nieuwe bepaling gepland voorde week erop. Het was beter geweest als en de uitslagen, ook bij niet verhoogde INR-waardes sneller bij de verpleeghuisarts bekend zouden zijn, zodat doseerbeleid sneller kan worden aangepast en het was beter geweest indien de verpleeghuisarts ook sneller een controlebepaling had laten uitvoeren. Evenwel gelet op het totale behandelbeleid geen sprake van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 9 juni 2011 naar aanleiding van de op 27 januari 2010 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

bijgestaan door mr. A. van Tol, SRK Rechtsbijstand,

k l a a g s t e r

-tegen-

C , verpleeghuisarts, werkzaam te D,

bijgestaan door prof. mr. J.G. Sijmons, Nysingh Advocaten-Notarissen,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Klaagster heeft een klaagschrift ingediend. Verweerder heeft een verweerschrift ingediend. Partijen hebben vervolgens gerepliceerd respectievelijk gedupliceerd. Op verzoek van het college heeft verweerder het medisch dossier toegestuurd. Klaagster en verweerder hebben afgezien van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De klacht is - gelijktijdig met een door klaagster ingediende klacht tegen een collega van verweerder (zaaknummer 011/2010) - behandeld ter openbare zitting van 29 april 2011, waar klaagster is verschenen, bijgestaan door mr. Van Tol en verweerder is verschenen, bijgestaan door prof. mr. Sijmons. Beide gemachtigden hebben een pleitnota overgelegd.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken, waaronder het medisch dossier, en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

De klacht betreft de moeder van klaagster, geboren op 26 oktober 1936, verder aan te duiden als patiënte. Patiënte heeft op 2 juni 2009 een CABG-operatie (coronary bypass operatie) ondergaan in het E te F. Postoperatief ontwikkelde zij op 22 juni 2009, tijdens haar opname op de intensive care, een CVA. Eveneens tijdens haar opname op de intensive care heeft patiënte een klaplong en een longontsteking gehad. Ze heeft, omdat sprake was van een respiratoire insufficiëntie, aan de beademing gelegen. Patiënte was bekend met atriumfibrileren waarvoor zij onder andere Sintrom kreeg. Ten gevolge van het staken van de sintromitis kreeg patiënte een CVA met als restverschijnsel een hemiparese links.

Na ontslag van de intensive care is patiënte op 27 juli 2009 overgeplaatst naar het G te H. Op 5 augustus 2009 is patiënte voor multidisciplinaire revalidatie overgeplaatst naar het verpleeghuis I (verder ‘het verpleeghuis’), onderdeel van de J.

Bij binnenkomst in I had patiënte in verband met slikproblemen sondevoeding en in verband met mictieproblemen een urinekatheter. Patiënte was geregeld in meer of mindere mate incontinent voor feces en had in wisselende mate last van diarree. Bij opname in het verpleeghuis is een collega van verweerder betrokken geweest. Op verzoek van patiënte heeft die collega een actief reanimeren beleid afgesproken en dat in haar status genoteerd. Patiënte is vervolgens geplaatst op de afdeling van verweerder, in genoemd verpleeghuis.

Op 5 september 2009 is op advies van de longarts - preventief - een sputumkweek afgenomen, waarvan de uitslag op 9 september 2009 positief was.

Op 30 september 2009 is de katheter van patiënte verwijderd. Voorts is door de diëtist op

5 oktober 2009 besloten om te stoppen met de sondevoeding en patiënte volwaardig voeding per os dik vloeibaar te geven.

Op 6 oktober 2009 bedroeg de door het G geprikte en bepaalde INR-waarde 1.2. Omdat deze waarde niet binnen de - algemeen geldende - bandbreedte lag, is deze uitslag conform het destijds gebruikelijke beleid schriftelijk aan de J medegedeeld. Eerst op 12 oktober 2009 heeft verweerder, kennis genomen van deze per post aan hem toegezonden uitslag. Verweerder heeft daarop het Sintromschema - patiënte was sinds april 2009 bekend met het gebruik van Sintrom wegens atriumfibrilleren - vervolgens bijgesteld om de voor patiënte gewenste streefwaarde tussen 2.5 en 3.5 te bereiken. Hij heeft er - in verband met de bijstelling van de medicatie op 12 oktober 2009 - van afgezien om volgens het gebruikelijke organisatieschema in het verpleeghuis, de dag erop, te weten op dinsdag 13 oktober 2009, wederom de INR-waarde te laten prikken. Hij heeft bepaald dat de eerstvolgende INR-controle op

20 oktober 2009 zou plaatsvinden.

Patiënte is op 20 oktober 2009 overleden.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder, kort samengevat, dat er geen regelmatige controle heeft plaatsgevonden van de INR-waarde, ook niet na aanpassing van de Sintrom twee weken voor het overlijden van patiënte op 20 oktober 2009. Patiënte was bekend met sterk schommelende INR-waardes (door leverstuwing vanwege pulmonale hypertensie en een vergrote rechterharthelft en door gebruik van Simvastatine). Patiënte werd bij het starten van de Sintrom in april 2009 door de trombosedienst minimaal twee keer per week gecontroleerd. Daarbij komt dat de op 6 oktober 2009 geprikte en bepaalde INR-waarde van 1.2 een erg afwijkende waarde was ten opzichte van de waardes daarvoor. Gelet op deze omstandigheden had snel opnieuw een waarde bepaald moeten worden in plaats van “doordosering” voor een week. Klaagster vindt steun voor haar verwijt in het advies van K, anesthesioloog en medisch adviseur van SRK Rechtsbijstand, van 13 juli 2010.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder heeft geconcludeerd dat van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen geen sprake is en heeft verzocht de klacht af te wijzen. Verweerder heeft aangevoerd dat de INR-waarde wekelijks (door het G) wordt bepaald. Naar aanleiding van de op 6 oktober 2009 vastgestelde INR-waarde van 1.2 is de dosering Sintrom aangepast en is een eerstvolgende controle van de INR-waarde afgesproken voor 20 oktober 2010. Een INR-waarde van 1.2 is weliswaar te laag, maar valt binnen de bandbreedte en betreft geen alarmerende waarde. Met het gebruik van Simvastatine werd bij de instelling van de Sintrom rekening gehouden. Er bestond geen aanleiding om tussen 12 en 20 oktober 2009 een spoedbepaling van de INR-waarde te laten uitvoeren. De J heeft haar beleid inmiddels aangepast. Er zijn maatregelen getroffen om te komen tot een snellere verwerking van laboratoriumuitslagen zodat het beleid hierop sneller kan worden aangepast. De INR-waardes worden nu door de Trombosedienst gecontroleerd en de medicatie wordt door de trombosedienst vastgesteld.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

De laatst bekende INR-waarde voordat er op 6 oktober 2009 bij patiënte werd geprikt bedroeg 4.0. Zoals verweerder heeft aangevoerd werd er in 2009, in geval van afwijkende waarden, wekelijks op dinsdag bloed geprikt teneinde de INR-waarde te bepalen. Als er geen te hoge INR-waarde werd gevonden, kwam de uitslag per post, ongeveer een week later. Alleen in geval van afwijkende INR-waarden werd er gebeld door het laboratorium om de uitslag door te geven. In geval de INR-waarden niet afwijkend waren werd er om de drie weken het bloed op de INR-waarde gecontroleerd.

Verweerder heeft terecht toen hij op 12 oktober 2009 kennis nam van de INR-waarde 1.2 de dosering van de Sintrom aangepast. Hoewel het beter was geweest en ook wel gebruikelijk is, om daarna wat sneller de INR-waarde te controleren, zeker bij een patiënte die, zoals in dit geval, nogal wat schommelingen in de INR-waarde heeft, is het college van oordeel dat tegen de achtergrond van het totale behandelbeleid en het handelen van verweerder geen sprake is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen. Het handelen van verweerder had op voornoemd, relatief ondergeschikte punt wellicht beter gekund, maar is niet zodanig dat geoordeeld dient te worden dat sprake is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen. Daarbij speelt ook een rol dat er maatregelen genomen zijn teneinde sneller van de uitslag van de waarden op de hoogte te komen en inmiddels de controles en de doordoseerschema’s zijn uitbesteed aan de trombosedienst.

De klacht zal als zijnde ongegrond worden afgewezen.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. E.W. de Groot, voorzitter, mr. dr. J.C.J. Dute, lid-jurist, en J.M. Komen, J.J.C.M. Rooijmans-Rietjens en M.J.T. Tijkotte, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. M. Willemse, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op

9 juni 2011 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.