ECLI:NL:TGZRZWO:2011:YG0961 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 117/2010

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2011:YG0961
Datum uitspraak:	17-03-2011
Datum publicatie:	17-03-2011
Zaaknummer(s):	117/2010
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Patiënte met slikproblemen als gevolg van een behandelde tonsilcarcinoom, werd gevoed via een neusmaagsonde die periodiek verwisseld werd. Verweerster, verpleegkundige, werkzaam als nurse practitioner, verwisselde de neusmaagsonde waarna een arts na enige uren veronderstelde dat deze verkeerd lag. Hij verwijderde de neusmaagsonde. Verweerster bracht de volgende dag opnieuw een neusmaagsonde in. De gezondheidstoestand van patiënte verslechterde en bleef achteruitgaan, ze is dezelfde avond in het ziekenhuis overleden. Bij obductie bleekt ook de tweede sonde verkeerd te liggen. Het verwijt van de klagers, de Inspectie voor de Gezondheidszorg, is ondermeer dat verweerster rond het tweemaal verwisselen van de neusmaagsonde onzorgvuldig heeft gehandeld. De klachten worden gedeeltelijk gegrond verklaard. Maatregel: waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 17 maart 2011 naar aanleiding van de op 16 juni 2010 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A en B in hun hoedanigheid van Inspecteurs voor de Gezondheidszorg voor het werkgebied Noord Oost Nederland, kantoorhoudende te C,

k l a g e r s

-tegen-

D , verpleegkundige, werkzaam te E,

bijgestaan door mr. J.P. van Stempvoort, advocaat te Groningen,

v e r w e e r s t e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Klagers hebben een klaagschrift ingediend met bijlagen. Verweerster heeft een verweerschrift ingediend met bijlagen. Beiden hebben afgezien van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek. Verweerster heeft bij brief, ingekomen 18 januari 2011, nog een stuk overgelegd. Ook klagers hebben nog een stuk overgelegd.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 5 februari 2011 alwaar zijn verschenen klagers en verweerster, bijgestaan door haar gemachtigde. Deze heeft nog een pleitnota met bijlagen overgelegd.

Ter zitting werd deze klacht gelijktijdig, niet gevoegd, behandeld met de klacht die klagers hebben ingediend tegen F (verder ‘de arts’), specialist ouderengeneeskunde, zaaksnummer: 116/2010.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

De klacht heeft betrekking op de zorg die is verleend aan mevrouw G, geboren 27 juli 1930 (verder ‘patiënte’).

Verweerster is verpleegkundige, werkzaam als nurse practitioner binnen de H.

De arts is werkzaam als specialist ouderengeneeskunde en was ten tijde van het handelen waarover wordt geklaagd als waarnemer verantwoordelijk voor de zorg van patiënte.

Vanaf juli 2008 verbleef patiënte op een kamer voor tijdelijk verblijf op de somatische verpleegafdeling I van het wooncentrum J te E, onderdeel van de H. De huisarts was bij dit tijdelijke verblijf medisch eindverantwoordelijk en de patiënte ontving specialistische verpleegkundige hulp vanuit het zogenaamde transmurale team. Onder andere ten gevolge van de in het K uitgevoerde behandeling vanwege een tonsilcarcinoom, had patiënte ernstige slikproblemen en werd zij gevoed via een voedingspomp met een neusmaagsonde. Deze was een aantal malen verwisseld door een verpleegkundige van het transmurale team, waarbij geen bijzonderheden waren genoteerd in het dossier.

Vanaf 4 december 2008 werd de zorg voor patiënte overgeheveld naar de verpleegafdeling. De medische verantwoordelijkheid kwam te liggen bij de specialist ouderengeneeskunde van de afdeling, daarbij geassisteerd door een nurse practitioner (verweerster).

Op 15 december 2008 verzocht de eerst verantwoordelijke verzorgende (EVV) aan verweerster per mail de neusmaagsonde te verwisselen. Afgesproken werd dat dit op 17 december 2008 zou gebeuren.

Klagers, verder ook de IGZ te noemen, hebben bij klaagschrift een protocol ‘Maagsonde inbrengen’ overgelegd van de H d.d. 15 maart 2008 met, voor zover van belang, de volgende inhoud:

“In deze geprotocolleerde werkinstructie wordt de ligging van de sonde gecontroleerd door middel van luchtinsufflatie en lakmoestest. Wanneer de lakmoesteststrip “zuur” kleurt, ligt de sonde in de maag. Let wel: Het is van essentieel belang te controleren of de sonde goed in de maag ligt, voordat voeding wordt toegediend!” en

“Controol ligging met lakmoestest:

a. Plaats de 10-ml-spuit op de sonde.

b. Zuig met de spuit voorzichtig maagsap op.

c. Bepaal de PH waarde met behulp van de lakmoesteststrip.”

Verweerster heeft ter zitting een protocol ‘Maagsonde inbrengen’ overgelegd van de H d.d. 2 november 2008 met, voor zover van belang, de volgende inhoud:

“In deze geprotocolleerde werkinstructie wordt de ligging van de sonde gecontroleerd door middel van luchtinsufflatie. Wanneer er na de luchtinsufflatie geen borreleng geluid is gehoord of wanneer er onzekerheid bestaat over juiste ligging wordt de lakmoestest uitgevoerd.”

Op 17 december 2008 werd omstreeks 15.30 uur de neusmaagsonde door verweerster verwisseld. De ligging van de sonde werd door auscultatie bij luchtinsufflatie gecontroleerd. Het verwisselen ging enigszins moeizaam, maar toen verweerster omstreeks 16.15 uur nog even sprak met patiënte, zat deze rustig aan tafel. Ongeveer twee uur later werd de arts ingeschakeld door de verzorging vanwege voortdurend hoesten en bloed opgeven bij de medicatietoediening. Na controle veronderstelde hij dat de sonde verkeerd lag, en hij verwijderde deze (plm. 18.00 uur). Verweerster belde zelf om ongeveer 18.30 uur over patiënte, waarbij ze van de verzorging te horen kreeg dat de sonde was verwijderd. Die avond om ongeveer 22.00 uur had zij telefonisch contact met de arts naar aanleiding van een door hem ingesproken voicemailbericht. De arts verzocht haar om de sonde de volgende dag opnieuw in te brengen.

Op 17 december 2008 rond 22.30 uur nam de verzorging telefonisch contact op met de arts vanwege een, op eigen initiatief gemeten, verlaagde zuurstofsaturatiewaarde bij patiënte van 84%. De arts gaf telefonisch opdracht tot het toedienen van zuurstof (1 l/uur).

Op 18 december 2008 om omstreeks 4.30 en 7.30 uur was de saturatiewaarde 77%, pols 113/118 en de temperatuur 38/37.8° C. De verzorging belde de arts van de afdeling, die achteraf geen dienst bleek te hebben, en sprak een voicemailbericht voor hem in. Om ongeveer 8.00 uur had verweerster telefonisch contact met de afdeling. Zij sprak af om ongeveer 10.00 uur de sonde te komen inbrengen en gaf opdracht de zuurstoftoediening te verhogen naar 1,5 l/uur. Om 10.00 uur bracht verweerster een nieuwe neusmaagsonde in. Op basis van auscultatie bij luchtinsufflatie kwam zij tot de conclusie dat deze goed lag. Om 10.15 uur beluisterde zij de longen van patiënte en constateerde afwijkingen. Zij waarschuwde de arts, die wederom dienst had.

Rond deze tijd kwam de wijkverpleegkundige, die tijdens de opname betrokken is geweest bij de zorg aan patiënte, op bezoek. Zij beoordeelde de situatie van patiënte als levenbedreigend en drong aan op het informeren van de familie.

De arts arriveerde om ongeveer 11.45 uur. In de loop van die ochtend was een saturatiewaarde van 74/75% gemeten. Ook de arts concludeerde op basis van auscultatie bij luchtinsufflatie dat de sonde goed lag. Hij stelde een aspiratiepneumonie vast. Hiervoor schreef hij Augmentin voor en hij verhoogde de zuurstof naar 2 l/uur. Hij gaf opdracht hem direct te bellen als patiënte benauwder of de situatie niet beter zou worden.

Om 14.30 uur werd een zuurstofsaturatiewaarde van 77%, pols van 96 en een temperatuur van 37.1° C, gemeten. Om 15.00 uur belde de verzorging verweerster. Verweerster is gekomen en gaf aan dat afgewacht moest worden tot het tweede tablet antibioticum was toegediend.

Omstreeks 18.30 uur belde de verzorging de dan dienstdoende arts. Deze besloot tot opname in het ziekenhuis. Vanwege plaatsgebrek in omliggende ziekenhuizen werd patiënte omstreeks 20.45 uur naar het L vervoerd. Zij was er bij aankomst zo slecht aan toe dat is besloten conform de eerder vastgelegde wens van patiënte en die van haar dochter niet verder te behandelen. Patiënte kwam op 18 december 2008 om 23.10 uur te overlijden.

Bij aankomst in het ziekenhuis, op de spoedeisende hulp, was een thoraxfoto gemaakt. Deze foto gaf een verkeerde ligging van de sonde weer, een consolidatie of pleuravocht rechts en mogelijk ook (weinig) lucht in de pleuraholte. De gemeentelijk lijkschouwer gaf een verklaring van niet-natuurlijke dood af. Obductie in het ziekenhuis liet een verweekte rechterlong (pneumonie) zien, een sonde die door de long in de pleuraholte stak, alwaar 1.5 liter pleuravocht aanwezig was. De gemeentelijk lijkschouwer gaf aan dat op de thoraxfoto naast een groot infiltraat rechtsonder, de neusmaagsonde opgerold in de bovenste thoraxhelft zichtbaar was. Zijn conclusie: een onjuist geplaatste neussonde, waardoor aspiratie, waardoor pulmonale insufficiëntie en waardoor overlijden. Een niet-natuurlijk overlijden, waarschijnlijk als gevolg van medisch handelen.

3. HET STANDPUNT VAN KLAGERS EN DE KLACHT

De IGZ verwijt verweerster -zakelijk weergegeven- in de situatie rond het tweemaal verwisselen van een neusmaagsonde onzorgvuldig te hebben gehandeld, omdat zij:

a. zich onvoldoende zorgvuldig op de hoogte heeft gesteld van de medische en verpleegkundige situatie en de aanwezige risico’s bij het uitvoeren van de handeling;

b. bij het inbrengen van de neusmaagsonde is afgeweken van de instructies van het protocol;

c. zich onvoldoende toetsbaar heeft opgesteld door afwijken van het protocol niet bespreekbaar te maken, geen leereffect te halen uit het handelen en verloop op 17 december 2008 en signalen over de ernst van de gezondheidsituatie te hebben gebagatelliseerd en onvoldoende geverifieerd;

d. onvoldoende heeft gecommuniceerd bij het overnemen van de zorg met medewerkers van het wijkverpleegkundige team;

e. de achteruitgang in de gezondheidssituatie onjuist heeft beoordeeld en op grond van onvolledige triage de arts niet tijdig heeft ingeschakeld.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER

Verweerster voert -zakelijk weergegeven- aan dat gelet op de feiten en op geleide van haar eigen gevoelen omtrent de gehele op zichzelf zo betreurenswaardige situatie, aan haar niet de verwijten kunnen worden gemaakt die de Inspectie in de klachtschriftuur heeft opgesomd. Zij acht de klacht ongegrond omdat deze, op elk van de vijf onderdelen, van onjuiste vooronderstellingen uitgaat en onbewezen omstandigheden. Ter zitting heeft zij uiteengezet dat zij bij het verwisselen van de neusmaagsonde, hetgeen zij in vijf jaar tijd zo’n 50 keer had gedaan, als altijd het protocol op intranet heeft geraadpleegd en afgedrukt, en dat zij zich heeft gehouden aan dit protocol.

Op het verweer wordt voor het overige zo nodig in het navolgende ingegaan.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Voor de beoordeling is van belang aan welk protocol in deze procedure moet worden getoetst. Het college acht het uit processueel oogpunt onaanvaardbaar dat verweerster pas ter zitting het protocol, dat zij naar haar zeggen voorafgaand aan het inbrengen van de sonde via intranet heeft geraadpleegd, heeft overgelegd. Een onderzoek naar de vraag of dat protocol (en niet het protocol dat de IGZ van de H had ontvangen) inderdaad op de bewuste datum via het intranet beschikbaar was, is -zo dat ruim twee jaar na datum nog mogelijk is- daarmee voorafgaand aan de zitting niet meer mogelijk geweest. Het ter zitting overleggen van dit voor de beantwoording van de cruciale vraag in deze procedure mogelijk relevante stuk is in elk geval in strijd met de in artikel 9, tweede lid van het Tuchtrechtbesluit BIG genoemde termijn van twee weken vóór de zitting, waarnaar bovendien in de uitnodigingsbrief voor de zitting aan partijen is verwezen. De controle van de ligging van de neusmaagsonde toetst het college derhalve aan het protocol d.d. 15 maart 2008.

5.3

Het handelen van verweerster overziend, is het college van oordeel dat zij op twee momenten onvoldoende zorgvuldig heeft gehandeld.

Ten eerste heeft verweerster de ligging van de neusmaagsonde enkel gecontroleerd door middel van auscultatie bij luchtinsufflatie en niet door middel van het daarna opzuigen van maagsap gevolgd door een lakmoestest, zoals vermeld in het protocol d.d. 15 maart 2008. Bij het inbrengen van de neusmaagsonde op 18 december 2008 had verweerster in elk geval na de auscultatie bij luchtinsufflatie maagsap moeten opzuigen, desnoods zonder lakmoestest als lakmoespapier zou hebben ontbroken. Dit geldt ook voor het voor de tweede keer inbrengen van de neusmaagsonde. Overigens zou de controle bij het voor de tweede keer inbrengen van de neusmaagsonde ook volgens het protocol d.d. 2 november 2008 niet tot een andere conclusie hebben geleid, omdat ook in dat protocol bij onzekerheid over de ligging van de neusmaagsonde de auscultatie met luchtinsufflatie moet worden gevolgd door het opzuigen van maagsap gevolgd door de lakmoesproef. Deze onzekerheid bestond volgens het college op 18 december 2008 alleen al vanwege de verdenking dat de eerste neusmaagsonde niet goed lag hoewel verweerster de eerste keer na auscultatie meende dat de sonde wel goed lag.

Ten tweede had verweerster op 18 december 2008 om 15.00 uur, toen zij bij patiënte kwam, de arts moeten bellen. Verweerster kwam op verzoek van de verzorging. De saturatie was ondanks de tweede zuurstofverhoging naar 2 liter nauwelijks gestegen (van 74 naar 77) en er was een temperatuursdaling van 37.8 naar 37.1°C. Opdracht van de arts, neergelegd in de rapportage door de verzorging d.d. 18 december 2008, was hem te bellen als patiënte benauwder of de situatie niet beter zou worden. Verweerster stelt in haar verweer dat de situatie niet verslechterde, echter de situatie was, zoals ter zitting is vastgesteld, zeker niet verbeterd. Immers, ten opzichte van 4.30 uur die ochtend was de zuurstofsaturatie ondanks tweemaal verhogen van de zuurstofpomp onveranderd te laag. Gelet op de leeftijd van patiënte en haar ziektegeschiedenis, een kwetsbare patiënte met een aspiratiepneumonie met een al geruime tijd te lage saturatie, had verweerster op dat moment de arts moeten bellen.

5.4

De klacht is in voornoemde zin gegrond. Voor het overige slagen de klachtonderdelen niet. Met name merkt het college nog op dat verweerster zich voldoende op de hoogte heeft gesteld van de minimale beschikbare informatie over patiënte. Over het telefoongesprek op 18 december 2008 om 8.00 uur tussen verweerster en de verzorging merkt het college op dat, hoewel het op de weg van verweerster had gelegen om de reden van de verslechtering van de situatie van patiënte uit te vragen en te vragen of er een arts was gebeld, het college dit niet tuchtrechtelijk verwijtbaar acht.

Het college wil nog opmerken dat verweerster zelf onvoldoende aantekeningen heeft gemaakt van haar bevindingen in het dossier. Afgezien van een rapportage op 18 december 2008 over de gebeurtenissen op 17 december 2008, heeft verweerster niets genoteerd in het dossier van patiënte.

5.5

Bij de bepaling van de zwaarte van de maagregel weegt het college mee dat verweerster had kunnen en moeten weten dat patiënte grote risico’s liep vanwege haar gezondheidstoestand. Verweerster heeft niet diep genoeg nagedacht nadat de eerste sonde op verdenking van een onjuiste ligging was verwijderd en heeft gemeend dat auscultatie met luchtinsufflatie voldoende was en heeft bovendien haar verantwoordelijkheid als nurse practitioner onvoldoende genomen. Al met al acht het college een waarschuwing passend.

6. DE BESLISSING

Het college waarschuwt verweerster!

Aldus gedaan in raadkamer door mr. A.L. Smit, voorzitter, en B. Nijhuis-Prigge en E. van Egmond, leden-verpleegkundigen, in tegenwoordigheid van mr. C. Grijsen, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 17 maart 2011 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.