ECLI:NL:TGZRZWO:2011:YG0960 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 116/2010

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2011:YG0960
Datum uitspraak:	17-03-2011
Datum publicatie:	17-03-2011
Zaaknummer(s):	116/2010
Onderwerp:	Niet of te laat verwijzen
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen specialist ouderengeneeskunde. De neusmaagsonde van patiënte, waardoor reeds voeding en medicatie was toegediend, was vermoedelijk in de long terechtgekomen en daarom door verweerder verwijderd. Toen verweerder 's avonds werd gebeld over een verlaagde saturatiewaarde bij patiënte, hadden bij hem de alarmbellen moeten gaan rinkelen en had hij zich persoonlijk op de hoogte moeten stellen van de toestand van patiënte in plaats van telefonisch opdracht te geven zuurstof toe te dienen. Voorts had hij, toen hij een dag later bij patiënte kwam, haar moeten inzenden naar het ziekenhuis. Waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 17 maart 2011 naar aanleiding van de op 16 juni 2010 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A en B in hun hoedanigheid van Inspecteurs voor de Gezondheidszorg voor het werkgebied Noord Oost Nederland, kantoorhoudende te C,

k l a g e r s

-tegen-

D , specialist ouderengeneeskunde, werkzaam te E,

bijgestaan door mr. M.C. Hoorweg-de Boer, jurist bij de VvAA te Utrecht,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Klagers hebben een klaagschrift ingediend met bijlagen. Verweerder heeft een verweerschrift ingediend met bijlagen. Beiden hebben afgezien van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek. Verweerder heeft voorafgaand aan de zitting nog een stuk overgelegd. Ook klagers hebben nog een stuk overgelegd.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 5 februari 2011 alwaar zijn verschenen klagers en verweerder, de laatste bijgestaan door zijn gemachtigde. Deze heeft een pleitnota overgelegd. Het college heeft, na dit met verweerder te hebben besproken, ter zitting nog een stuk uit het procesdossier van de hieronder genoemde verpleegkundige toegevoegd aan het dossier van verweerder.

Ter zitting werd deze klacht gelijktijdig, niet gevoegd, behandeld met de klacht die klagers hebben ingediend tegen F (nr. 117/2010), verpleegkundige (nurse practitioner).

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

De klacht heeft betrekking op de zorg die is verleend aan mevrouw G, geboren 27 juli 1930 (verder ‘patiënte’).

Verweerder is werkzaam als specialist ouderengeneeskunde en was ten tijde van het handelen waarover wordt geklaagd als waarnemer verantwoordelijk voor de zorg van patiënte.

Vanaf juli 2008 verbleef patiënte op een kamer voor tijdelijk verblijf op de somatische verpleegafdeling H van het wooncentrum I te E, onderdeel van de J. De huisarts was bij dit tijdelijke verblijf medisch eindverantwoordelijk en de patiënte ontving specialistische verpleegkundige hulp vanuit het zogenaamde transmurale team. Onder andere ten gevolge van de in het K uitgevoerde behandeling vanwege een tonsilcarcinoom, had patiënte ernstige slikproblemen en werd zij gevoed via een voedingspomp met een neusmaagsonde. Deze was een aantal malen verwisseld door een verpleegkundige van het transmurale team, waarbij geen bijzonderheden waren genoteerd in het dossier.

Vanaf 4 december 2008 werd de zorg voor patiënte overgeheveld naar de verpleegafdeling. De medische verantwoordelijkheid kwam te liggen bij de specialist ouderengeneeskunde van de afdeling, daarbij geassisteerd door F (verder: de NP).

Op 15 december 2008 verzocht de eerst verantwoordelijke verzorgende (EVV) aan de NP per mail de neusmaagsonde te verwisselen. Afgesproken werd dat dit op 17 december 2008 zou gebeuren.

Klagers, verder ook de IGZ te noemen, hebben bij klaagschrift een protocol ‘Maagsonde inbrengen’ overgelegd van de J d.d. 15 maart 2008 met, voor zover van belang, de volgende inhoud:

“In deze geprotocolleerde werkinstructie wordt de ligging van de sonde gecontroleerd door middel van luchtinsufflatie en lakmoestest. Wanneer de lakmoesteststrip “zuur” kleurt, ligt de sonde in de maag. Let wel: Het is van essentieel belang te controleren of de sonde goed in de maag ligt, voordat voeding wordt toegediend!” en

“Controol ligging met lakmoestest:

a. Plaats de 10-ml-spuit op de sonde.

b. Zuig met de spuit voorzichtig maagsap op.

c. Bepaal de PH waarde met behulp van de lakmoesteststrip.”

De NP heeft ter zitting een protocol ‘Maagsonde inbrengen’ overgelegd van de J d.d.

2 november 2008 met, voor zover van belang, de volgende inhoud:

“In deze geprotocolleerde werkinstructie wordt de ligging van de sonde gecontroleerd door middel van luchtinsufflatie. Wanneer er na de luchtinsufflatie geen borreleng geluid is gehoord of wanneer er onzekerheid bestaat over juiste ligging wordt de lakmoestest uitgevoerd.”

Op 17 december 2008 werd omstreeks 15.30 uur de neusmaagsonde door de NP verwisseld. De ligging van de sonde werd door auscultatie via de stethoscoop bij luchtinsufflatie gecontroleerd. Het verwisselen ging enigszins moeizaam, maar toen de NP omstreeks 16.15 uur nog even sprak met patiënte, zat deze rustig aan tafel. Ongeveer twee uur later werd verweerder ingeschakeld door de verzorging vanwege voortdurend hoesten en bloed opgeven bij de medicatietoediening. Na controle veronderstelde hij dat de sonde verkeerd lag en verwijderde hij deze (plm. 18.00 uur). De NP belde zelf om ongeveer 18.30 uur over patiënte, waarbij ze van de verzorging te horen kreeg dat de sonde was verwijderd. Die avond om ongeveer 22.00 uur had zij telefonisch contact met verweerder naar aanleiding van een door hem ingesproken voicemailbericht. Verweerder verzocht haar om de sonde de volgende dag opnieuw in te brengen.

Op 17 december 2008 rond 22.30 uur nam de verzorging telefonisch contact op met verweerder vanwege een, op eigen initiatief gemeten, verlaagde zuurstofsaturatiewaarde bij patiënte van 84%. Verweerder gaf telefonisch opdracht tot het toedienen van zuurstof

(1 l/uur).

Op 18 december 2008 om omstreeks 4.30 en 7.30 uur was de saturatiewaarde 77%, de pols 113/118 en de temperatuur 38°/37.8° C. De verzorging belde de eigen arts van de afdeling, die achteraf geen dienst bleek te hebben, en sprak een voicemailbericht voor hem in. Om ongeveer 8.00 uur had de NP telefonisch contact met de afdeling. Zij sprak af om ongeveer 10.00 uur de sonde te komen inbrengen en gaf opdracht de zuurstoftoediening te verhogen naar 1,5 l/uur. Om 10.00 uur bracht de NP een nieuwe neusmaagsonde in. Op basis van auscultatie bij luchtinsufflatie kwam zij tot de conclusie dat deze goed lag. Om 10.15 uur beluisterde zij de longen van patiënte en constateerde afwijkingen. Zij waarschuwde verweerder, die wederom dienst had.

Rond deze tijd kwam de wijkverpleegkundige ,die tijdens de opname betrokken is geweest bij de zorg aan patiënte, op bezoek. Zij beoordeelde de situatie van patiënte als levenbedreigend en drong aan op het informeren van de familie.

Verweerder arriveerde om ongeveer 11.45 uur. In de loop van die ochtend was een saturatiewaarde van 74/75% gemeten. Ook verweerder concludeerde op basis van auscultatie bij luchtinsufflatie dat de sonde goed lag. Hij stelde een aspiratiepneumonie vast. Hiervoor schreef hij Augmentin voor en hij verhoogde de zuurstof naar 2 l/uur. Hij gaf opdracht hem direct te bellen als patiënte benauwder of de situatie niet beter zou worden.

Om 14.30 uur werd een zuurstofsaturatiewaarde van 77% gemeten, een pols van 96 en een temperatuur van 37.1° C. Om 15.00 uur belde de verzorging de NP nogmaals omdat men zich zorgen maakte over patiënte. De NP is gekomen en gaf aan dat afgewacht moest worden tot het tweede tablet antibioticum was toegediend.

Omstreeks 18.30 uur belde de verzorging de dan dienstdoende arts. Deze besloot tot opname in het ziekenhuis. Vanwege plaatsgebrek in omliggende ziekenhuizen werd patiënte omstreeks 20.45 uur naar het L vervoerd. Zij was er bij aankomst zo slecht aan toe dat is besloten conform de eerder vastgelegde wens van patiënte en die van haar dochter niet verder te behandelen. Patiënte kwam op 18 december 2008 om 23.10 uur te overlijden.

Bij aankomst in het ziekenhuis, op de spoedeisende hulp, was een thoraxfoto gemaakt. Deze foto gaf een verkeerde ligging van de sonde weer, een consolidatie of pleuravocht rechts en mogelijk ook (weinig) lucht in de pleuraholte. De gemeentelijk lijkschouwer gaf een verklaring van niet-natuurlijke dood af. Obductie in het ziekenhuis liet een verweekte rechterlong (pneumonie) zien, een sonde die door de long in de pleuraholte stak, alwaar 1.5 liter pleuravocht aanwezig was. De gemeentelijk lijkschouwer gaf aan dat op de thoraxfoto naast een groot infiltraat rechtsonder, de neusmaagsonde opgerold in de bovenste thoraxhelft zichtbaar was. Zijn conclusie: een onjuist geplaatste neussonde, waardoor aspiratie, waardoor pulmonale insufficiëntie en waardoor overlijden. Een niet-natuurlijk overlijden, waarschijnlijk als gevolg van medisch handelen.

3. HET STANDPUNT VAN KLAGERS EN DE KLACHT

De IGZ verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- in de situatie rond het tweemaal verwisselen van een neusmaagsonde onzorgvuldig te hebben gehandeld, omdat hij:

a. zich onvoldoende zorgvuldig op de hoogte heeft gesteld van de medische situatie, met onvoldoende gegevens een inschatting van de toestand heeft gemaakt en daar naar heeft gehandeld;

b. de achteruitgang in de gezondheidssituatie onjuist heeft beoordeeld en de diagnose niet tijdig heeft gesteld;

c. onvoldoende verificatie heeft gepleegd om de oorzaak van de achteruitgang in de gezondheidssituatie te achterhalen;

d. signalen vanuit de verzorging en verpleging niet heeft opgepakt als mogelijkheid om tijdig in te grijpen;

e. niet handelde volgens de geldende standaarden na het vaststellen van de diagnose;

f. de gezondheidssituatie onvoldoende heeft bewaakt door middel van afspraken en instructies en te afwachtend te zijn bij het insturen naar het ziekenhuis.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat zijn handelen op een aantal punten beter had gekund. Achteraf vindt hij dat hij er, in het licht van de mogelijke aspiratie, beter aan had gedaan zich de eerste avond zelf op hoogte te stellen in plaats van af te gaan op de verzorging. En achteraf is gebleken dat hij de ernst van de situatie de volgende dag niet goed heeft ingeschat en is hij van mening dat hij patiënte op dat moment had moeten insturen naar het ziekenhuis. Dit neemt niet weg dat hij, verweerder, niet kon voorzien dat de neusmaagsonde onjuist gesitueerd was met een fatale afloop voor patiënte tot gevolg.

Verweerder heeft na het gebeuren zijn volledige medewerking verleend aan onderzoeken en gesprekken. Hij heeft zijn medeleven betuigd aan de familie van patiënte en hun openheid van zaken gegeven.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Het handelen van verweerder overziend, is het college van oordeel dat hij op een tweetal momenten onvoldoende zorgvuldig heeft gehandeld. Om te beginnen heeft hij op 17 december 2008 ’s avonds om 22.30 uur, toen hij werd gebeld door de verzorging over de verlaagde zuurstofsaturatiewaarde bij patiënte, niet opdracht mogen geven om zuurstof toe te dienen zonder patiënte eerst zelf te onderzoeken. Hij had de neusmaagsonde verwijderd omdat deze naar zijn oordeel verkeerd lag en wist dus dat patiënte naar alle waarschijnlijkheid sondevoeding en medicatie in de longen had gekregen. Toen hij werd gebeld, hadden bij hem de alarmbellen moeten gaan rinkelen en had hij zich persoonlijk op de hoogte moeten stellen van de toestand van patiënte. Voorts had hij, toen hij op 18 december 2008 om 11.45 uur bij patiënte kwam, haar moeten inzenden naar het ziekenhuis. Op zichzelf was, anders dan de IGZ heeft aangevoerd, Augmentin niet een onjuist antibioticum om te starten. Maar het ging om een, gelet op haar leeftijd en ziektegeschiedenis, kwetsbare patiënte met een aspiratiepneumonie. Haar saturatiewaarde was echt te laag, al geruime tijd, ongeacht het feit dat verweerder -zoals hij heeft aangevoerd- geen uitgangswaarde had. Tegen deze achtergrond kon patiënte snel in een kritieke toestand komen te verkeren en was het dus niet verantwoord haar op een verpleegafdeling van een verzorgingshuis te houden. Een ziekenhuis had aanzienlijk betere bewakings- en behandelmogelijkheden voor haar.

5.3

De klacht is in voornoemde zin gegrond. Voor het overige slagen de klachtonderdelen niet. Met name merkt het college nog op dat aan verweerder als waarnemer niet was te verwijten dat het dossier mogelijk onvoldoende informatie gaf over de ziektegeschiedenis van patiënte. Het college wil nog wel opmerken dat verweerder zelf onvoldoende aantekeningen heeft gemaakt van zijn bevindingen. Afgezien van een eenmalige opdracht op 18 december 2008 in het zorgdossier, heeft verweerder niets genoteerd in het dossier van patiënte. De noodzaak om zijn bevindingen en handelen goed te noteren was des te groter omdat hij waarnemer was.

5.4

Bij de bepaling van de zwaarte van de maatregel weegt het college mee dat verweerder had kunnen en moeten weten dat patiënte grote risico’s liep, met name toen hij niet besloot haar in te zenden. Aan de andere kant heeft hij zowel tegenover de IGZ als in de onderhavige procedure wel toegegeven dat hij op een tweetal momenten onjuist heeft gehandeld. Al met al acht het college een waarschuwing passend.

6. DE BESLISSING

Het college waarschuwt verweerder.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. A.L. Smit, voorzitter, en J.J.C.M. Rooijmans-Rietjens en M.J.T. Tijkotte, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. C. Grijsen, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 17 maart 2011 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.