ECLI:NL:TGZRSGR:2011:YG1686 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2010-026a

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2011:YG1686
Datum uitspraak:	20-12-2011
Datum publicatie:	20-12-2011
Zaaknummer(s):	2010-026a
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klager verwijt de verpleegkundige dat zij verzuimd heeft medisch relevante informatie door te geven aan de dienst doende arts. Waarschuwing.

Datum uitspraak: 20 december 2011

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klager,

tegen:

C, verpleegkundige

wonende te B,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de verpleegkundige.

1.Het verloop van het geding

Het klaagschrift is op 19 februari 2010 ontvangen. Klager heeft daarop een aanvullende brief toegezonden die op 31 maart 2010 is ontvangen. Mr. M.C. Hoorweg-de Boer, werkzaam bij Stichting VvAA rechtsbijstand te Utrecht, heeft namens de verpleegkundige de klacht bestreden door middel van een verweerschrift (met bijlagen) d.d. 30 juli 2010. Vervolgens hebben partijen achtereenvolgens gerepliceerd en ( met een bijlage) gedupliceerd.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 22 november 2011. Verschenen zijn klager, vergezeld van zijn broer D, en de verpleegkundige, vergezeld van mr Hoorweg voornoemd. Deze klachtzaak werd gezamenlijk behandeld met die van klager in de zaak met nummer 2010-026 c

2. De feiten

De moeder van klager, E, hierna ook te noemen patiënte, was op vrijdag 15 januari 2010 in het F te B (het Ziekenhuis) opgenomen ter voorbereiding van een ERCP in het G te H. Dit is een onderzoek waarbij met een kijkinstrument de galwegen en de afvoergang van de alvleesklier worden bekeken. Het onderzoek is op die dag uitgevoerd. Bij dit onderzoek zijn galstenen verwijderd.

Patiënte is daarna volgens plan teruggebracht naar het Ziekenhuis.

Vanaf het moment dat mevrouw terug was op de afdeling was zij misselijk en heeft zij verschillende keren gebraakt. Zo ook in de nacht van 15 op 16 januari. Het infuus werd om die reden niet verwijderd. Vanaf zaterdagavond 16 januari ging ze achteruit.

De verpleegkundige had op zondag 17 januari vanaf 7.30 uur tot 16.00 uur dienst op de afdeling Interne waar patiënte was opgenomen. De verpleegkundige deed dienst met een andere verpleegkundige en een leerling-verpleegkundige die onder supervisie van de verpleegkundigen werkte. De drie hadden samen de verantwoordelijkheid voor 18 patiënten, die onder hen waren verdeeld.

Patiënte viel primair onder de verantwoordelijkheid van de leerling-verpleegkundige die overigens ook bij de verzorging van patiënte op zaterdag 16 januari betrokken was geweest.

Op zondag omstreeks 11.30 uur werd de verpleegkundige via de alarmbel ermee geconfronteerd dat patiënte in het toilet onderuit was gezakt, op de grond lag en braakte. Patiënte is daarna terug op bed geholpen. Zij was niet meer aanspreekbaar. Daarna is de arts assistent ter plaatse gekomen en is patiënte overgebracht naar de afdeling IC. In de toestand van patiënte is geen verbetering meer gekomen. Zij is op zondag 22.30 uur overleden.

Obductie is vervolgens uitgevoerd.

Gebleken is (zie I, verslag 27 januari 2010) dat bij patiënte een perforatie was opgetreden en een bloeding met secundaire paralytische ileus en ernstige aspiratie

Een gesprek tussen de familie en (de afdelingshoofden van de afdeling Interne Geneeskunde van het Ziekenhuis heeft plaatsgevonden op 19 maart 2010. Dit gesprek is door de familie niet als bevredigend ervaren, waarna de tuchtprocedure is voortgezet.

3.De klacht

Klager verwijt de verpleegkundige dat zij verzuimd heeft medisch relevante informatie door te geven aan de dienst doende arts. Meer speciaal maakt hij het verwijt dat de verpleegkundige niet heeft doorgegeven dat patiënte een veel te lage bloeddruk had (80/40 tegen 140/80 bij opname) en nog steeds misselijk was.

4. Het verweer

De verpleegkundige heeft de klacht bestreden, waarop voor zover nodig hieronder zal worden ingegaan.

5. De beoordeling

1. De verpleegkundige heeft zakelijk weergegeven het volgende naar voren gebracht:

De afspraak was dat de leerling-verpleegkundige bij problemen, vragen of bijzonderheden bij de verpleegkundige en haar collega terecht kon.

De verpleegkundig dossiers van alle patiënten zijn voorafgaand aan de dienst, zoals gebruikelijk, doorgenomen. De overdracht heeft eveneens conform gebruik mondeling plaatsgevonden. Ten aanzien van patiënte zijn geen bijzonderheden gemeld of gebleken.

Patiënte was op zondagmorgen eerder bij de wastafel duizelig geworden. Daarna is patiënte naar haar bed begeleid. De bloeddruk is gemeten en bleek wat laag (80/40) te zijn. De verpleegkundige en haar collega zijn erbij geroepen waarna geconstateerd is dat de patiënte zei zich (weer) goed te voelen en graag naar huis te willen. Later heeft patiënte nog eens meegedeeld dat het een stuk beter met haar ging.

2. Het college oordeelt als volgt. Volgens de rapportage was op 17 januari om 8.35 uur bij patiënte een bloeddruk van 80/40 geconstateerd, die om 10.00 uur – 1 ½ uur na het incident bij de wastafel – zeer licht verbeterd was tot 90/40. Ten onrechte heeft de verpleegkundige de eerste meting als “wat laag” getypeerd. Aannemende dat zij zelf kennis heeft genomen van de door de leerling-verpleegkundige exact gemeten bloeddruk waarden – en als dat niet zo zou zijn, had de verpleegkundige geen genoegen mogen nemen met de vage typering van “wat laag” - had zij direct gealarmeerd moeten zijn. Patiënte was bekend met hoge bloeddruk en gebruikte daar medicatie voor (micardis 1 x daags 10 mg.). De gemeten waarden in combinatie met een polsfrequentie van 140 – 120 passen bij een shocktoestand die onmiddellijk ingrijpen nodig maakte. De verpleegkundige had zich niet gerust mogen laten stellen door haar klinische blik over de toestand van patiënte en de mededeling van patiënte dat het (weer) beter met haar ging. Aan dit oordeel draagt bij dat de verpleegkundige wist, althans had moeten weten, dat patiënte bij opname juist een hoge bloeddruk had van 140/80 en medicatie gebruikte. Omdat niet vast staat of patiënte genoemde medicatie de vorige avond had ingenomen, had dit een aanwijzing moeten zijn dat de bloeddruk veel te laag was. Op die mede daarom enorme terugval in bloeddruk heeft de verpleegkundige niet adequaat gereageerd. Ze had het niet mogen laten bij een advies aan de leerling verpleegkundige om later nog eens de bloeddruk te meten.
3. Zelfs toen de tweede meting uitwees dat de toestand niet substantieel verbeterd was, heeft de verpleegkundige geen actie ondernomen door de dienstdoende arts te alarmeren. Zij had zich op dat moment niet gerust mogen laten stellen door de verwachting dat de arts spoedig in huis zou komen voor zijn weekendvisite.Volgens haar is dit gewoonlijk tussen 10.00 uur en 11.00 uur, maar zij heeft niet nagegaan of dit ook op die zondag het geval zou zijn. Hoe dan ook, haar inschatting bleek onjuist te zijn omdat de arts om 11.30 uur, anderhalf uur na de tweede meting, nog niet op de afdeling was verschenen en met spoed is opgeroepen.
4. Het college denkt voorts anders dan de verpleegkundige over haar stelling, dat het feit dat patiënte misselijk was of was geweest geen betekenis (meer) had. Patiënte was sinds haar terugkeer op 15 januari misselijk gebleven. Uit de voortgangsrapportage blijkt dat zij op 15 en 16 januari was blijven braken, nota bene met spoortjes bloed. Bedoelde leerling-verpleegkundige had dit voor 16 januari genoteerd. De verpleegkundige had dit bij navraag uit de eerste hand kunnen vernemen. Op 17 januari was de misselijkheid niet verdwenen. Ook hierdoor had zij op haar hoede moeten zijn.
5. De slotsom is dat de verpleegkundige de ernstige situatie waarin patiënte verkeerde fout heeft beoordeeld. Het kan niet anders zijn dan dat bij de overdracht te weinig aandacht is besteed aan de kenmerkende omstandigheden van de toestand van patiënte en dat de verpleegkundige de rapportage niet zorgvuldig, dat wil zeggen niet kritisch genoeg, heeft doorgenomen.
6. Ook is er verzuimd een vochtbalans aan te leggen, zodat niet nagegaan kon worden of mevrouw wel genoeg vocht binnen hield / tot zich nam.Tot slot is in de verpleegkundige voortgangsrapportage niet terug te vinden dat de controles van tensie, pols, temperatuur etc. uitgevoerd zijn, zoals afgesproken (zie DNR/afsprakenblad).
7. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht gegrond is. De verpleegkundige heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens patiënte had behoren te betrachten.
8. Oplegging van een maatregel is op zijn plaats. In dit verband verdient opmerking dat het college tijdens de behandeling ter zitting heeft bemerkt dat de verpleegkundige (nog) niet ten volle besefte dat van haar een kritische en zich van de eigen verantwoordelijkheid als verpleegkundige bewuste instelling wordt gevraagd. Daarbij komt, en dat valt haar overigens niet aan te rekenen, dat in het Ziekenhuis naar het lijkt geen effectieve evaluatie is gehouden van hetgeen in deze zaak is voorgevallen.
9. Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekend gemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

legt de verpleegkundige de maatregel van WAARSCHUWING op.

Bepaalt dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften V&VN Magazine, Nursing en Bijzijn ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Deze beslissing is gegeven door: mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter, drs. A.J.M. Koeter en M.J. van Bergeijk, leden-verpleegkundigen, bijgestaan door mr. C.G. Versteeg, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 20 december 2011.

Voorzitter Secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door

a) de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b) degene over wie is geklaagd;

c) de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te

’s-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.