ECLI:NL:TGZRSGR:2011:YG1651 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2010-238

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2011:YG1651
Datum uitspraak:	20-12-2011
Datum publicatie:	20-12-2011
Zaaknummer(s):	2010-238
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klager verwijt de verpleeghuisarts dat deze op een aantal met name genoemde punten geen en/of onvoldoende zorg heeft verleend aan patiënt, geen zorg heeft gedragen voor de mogelijkheid tot kennisname van protocollen, slecht heeft gecommuniceerd en niet lege artis de dood van patiënt heeft vastgesteld. Deels gegrond/deels afgewezen. Waarschuwing.

Datum uitspraak: 20 december 2011

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B (C),

klager,

tegen:

D, verpleeghuisarts, specialist ouderengeneeskunde,

wonende te E,

de persoon over wie wordt geklaagd,

hierna te noemen: de arts.

1. Het verloop van het geding

Het door klager ingediende, later door zijn moeder ondersteunde, klaagschrift is ontvangen op 25 november 2010. De arts heeft op de klacht gereageerd, waarna is gerepliceerd en gedupliceerd. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 25 oktober 2011. Partijen zijn verschenen, klager vergezeld van zijn moeder en de arts bijgestaan door zijn gemachtigde, mr. A.C.I.J. Hiddinga, als juriste verbonden aan DAS Rechtsbijstand te Amsterdam. Partijen hebben hun standpunten ter zitting mondeling toegelicht.

2. De feiten

2.1 Klager is de zoon van de heer F, hierna: de patiënt. Patiënt is, komend van verzorgingstehuis G te H, op maandag 9 november 2009 wegens toegenomen zorgbehoefte (dementie en lichamelijke gebreken) opgenomen op de verpleegafdeling van de I te J.

2.2 Patiënt is onder begeleiding komen te staan van de arts. De arts heeft op 10 november 2009 de bestaande medicatie van patiënt verminderd. Hierover heeft de arts de echtgenote van patiënt, de moeder van klager, telefonisch geïnformeerd.

2.3 Op 4 januari 2010 is patiënt gevallen in de gang. Omdat de arts op dat moment met zijn auto in een file stond heeft het ruim een half uur geduurd voordat de arts in de I arriveerde. Daar trof hij patiënt aan met een beeld passend bij een heupbreuk. Vervolgens is in opdracht van de arts de ambulance gebeld en is patiënt opgenomen in het K. Daar is operatief een pen in de heup aangebracht. Patiënt is op 6 januari 2010 teruggeplaatst in de I.

2.4 In het weekend van 9/10 januari 2010 heeft de zorg de waarnemer van de arts gebeld. Deze heeft met de familie een symptomatisch beleid afgesproken dat was gericht op comfort en welbevinden. Gestart werd met morfine, lasix, zo mogelijk clozapine per os en diazepam. Patiënt is vervolgens op 11 januari 2010 overleden.

3. De klacht

Samengevat wordt de arts verweten dat hij onvoldoende opvang en begeleiding heeft gegeven aan patiënt in de laatste maanden van diens leven in de I, alsmede dat er sprake was van tekortschietende communicatie met de familie.

Klager heeft aanvankelijk 12 klachtonderdelen geformuleerd. Hiervan is onderdeel 11 in het klaagschrift niet gehandhaafd. Het gaat hierbij om de volgende klachten in het klaagschrift:

1) Ten onrechte gestopt met bloedverdunner Persantin.

2) Ten onrechte gestopt met meerdere medicijnen tegelijk.

3) Geen nadere actie ondernomen bij nieuwe verdenking Tia.

4) Na de val heeft het 35 minuten geduurd voordat de ambulance werd gebeld.

5) In het weekend van 9/10 januari 2010 is terminale sedatie gestart. De communicatie met de arts laakte aan duidelijkheid en inlevingsvermogen.

6) Na terugkeer vanuit het K is onvoldoende aandacht geweest voor het vochtbeleid.

7) Na het weekend van 9/10 januari 2010 ontstond een tekort aan morfine, waardoor patiënt meer dan één uur pijnmedicatie is onthouden. Hierover is niet duidelijk gecommuniceerd met de familie.

8) In die fase heeft de verpleging op onjuiste wijze diazepam toegediend (subcutaan in plaats van rectaal).

9) Personeel van de I heeft geen weet van protocollen op de afdeling.

10) De communicatieve vaardigheden van de arts waren bedroevend. Hij stelde zich autoritair en paternalistisch op.

11) Niet houden aan richtlijn terminale sedatie.

12) De dood is niet lege artis vastgesteld.

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd, waarop hierna zo nodig nader zal worden ingegaan.

5. De beoordeling

De klachtonderdelen 1 en 2

5.1 Deze lenen zich voor gezamenlijke behandeling.

De arts heeft aangegeven dat:

a) foliumzuur is gestaakt in verband met de te hoge bloedspiegels;

b) de prednison, die al werd afgebouwd na een proefbehandeling in verband met vermeend PMR-beeld, werd gestopt;

c) met het staken van de prednison ook de omeprazol werd gestaakt omdat daarmee de indicatie verviel;

d) de paracetamol op proef werd gestaakt omdat geen duidelijke pijn aanwezig was;

e) het laxans macrogol werd gewijzigd in lactulose;

f) tambocor 150 mg op proef werd verlaagd naar 100 mg;

g) de exelonpleister, die in februari 2009 door de geriater in het L te M was gestart, werd gestopt in verband met onduidelijkheid over de indicatie;

h) de persantin werd gestaakt omdat de indicatie (Tia’s in voorgeschiedenis) volgens de arts niet erg hard was, er al ASA werd gebruikt en patiënt bovendien bekend was met een verlaagd Hb (6.3);

i) toegevoegd werd vitamine D3 en B12 in verband met normale spiegels.

5.2 De arts heeft hieraan toegevoegd dat door hem bij opname in het verpleegtehuis routinematig kritisch wordt gekeken naar de door de bewoner gebruikte medicatie, dit conform de professionele standaard van de specialist ouderengeneeskunde. Polyfarmacy is bij ouderen een bekend probleem, aldus de arts. Na aandringen van de familie is overigens de exelonpleister opnieuw gestart, evenals de persantin.

5.3 Het College stelt voorop dat het juist is wanneer de arts het medicijngebruik van een nieuwe patiënt kritisch beoordeelt om aldus onnodig en niet langer wenselijk gebruik te vermijden. Om een deugdelijke beoordeling te garanderen dient de arts de patiënt wél persoonlijk te hebben gezien en beoordeeld, terwijl het bovendien, zeker bij dementerende patiënten, gewenst is om enige tijd met wijziging van de medicatie te wachten totdat binnen de nieuwe omgeving een behoorlijke indruk van de patiënt is verkregen. Doet men dit niet dan ontbreekt immers elk referentiekader en lijkt het niet goed mogelijk om een gedegen indruk te krijgen van de effecten van een medicatiewijziging.

In het onderhavige geval is niet voldaan aan vorenvermelde voorwaarden. De arts heeft immers de medicatie gewijzigd zonder patiënt persoonlijk te hebben gezien – dit gebeurde pas een paar dagen later bij de vrijdagvisite – , terwijl bovendien de wijziging al snel plaatsvond, te weten de dag na binnenkomst. Het College acht deze gang van zaken onverstandig en niet in het belang van patiënt.

5.4 Ten aanzien van de concrete wijzigingen wordt als volgt geoordeeld.

a) Deze beslissing ontmoet geen bedenkingen.

b) Het stoppen met prednison was in ieder geval te vroeg. Pas vijf dagen eerder was de dosering gehalveerd met de bedoeling deze af te bouwen. Het plotseling geheel stoppen moet ongetwijfeld gevolgen hebben gehad voor patiënt en is medisch niet verantwoord. Deze gevolgen waren echter ook niet/nauwelijks te onderkennen door de omgeving, gelet op hetgeen in rechtsoverweging 5.3 is overwogen. De patiënt zelf kon dit door zijn dementie evenmin behoorlijk aangeven.

c) De indicatie voor het stoppen met omeprazol klopt niet. Immers patiënt gebruikt ook ASA waarvoor op deze leeftijd omeprazol geïndiceerd is, en had een refluxoesophagitis en antriumgastritis in de voorgeschiedenis.

d) Dit ontmoet op zich geen bedenkingen, hoewel ook hierbij het in rechtsoverweging 5.3 overwogene geldt.

e) Macrogol is niet precies hetzelfde als (het goedkopere) lactulose. Lactulose kan bijwerkingen geven waarvan blijkens het medisch dossier de patiënt eerder last van heeft gehad. De vervanging was dus onjuist, waarbij financiële overwegingen de doorslag gaven.

f) Dit ontmoet geen bedenkingen, behoudens het gestelde in 5.3.

g) Exelonpleisters kunnen verwardheid bij dementie remmen. Onmiddellijk na opname hiermee stoppen, zonder dat een behoorlijk beeld van patiënt is verkregen, is voorbarig.

h) Het medisch dossier van patiënt bevatte wel degelijk concrete aanwijzingen van eerder doorgemaakte Tia’s. De indicatie tot staken van de persantin was dus onjuist.

i) Deze medicatie is verdedigbaar.

5.5 Het voorgaande komt er kortom op neer dat de arts op dit punt onvoldoende professioneel heeft gehandeld. De omstandigheid dat de arts de echtgenote van patiënt hierover telefonisch heeft geïnformeerd, doet hier niet aan af. Het blijft de verantwoordelijkheid en deskundigheid van de arts. Evenmin doet hier aan af, dat de arts later, op aandrang van de familie weer persantin en exelonpleisters heeft voorgeschreven.

Klachtonderdeel 3, geen nadere actie ondernomen bij nieuwe verdenking Tia

5.6 De door klager gestelde aanwijzingen hiervoor zijn niet aan de arts gemeld, zodat de arts hiervan geen verwijt valt te maken.

Klachtonderdeel 4, wachttijd na val

5.7 Er is geen aanwijzing dat aan de arts is gemeld dat patiënt op de grond lag met zijn heup/been in een pijnlijke positie. Was dit bekend geweest aan de arts, dan zou het voor de hand hebben gelegen dat de arts (op afstand) om een ambulance had gevraagd. Bij een “normale” val is een “aanrijtijd” van 35 minuten niet verwijtbaar. Wanneer er adequaat medisch toezicht verondersteld kan worden.

Klachtonderdelen 5 tot en met 9

5.8 Klachtonderdeel 5 wordt verworpen. In het betreffende weekend had de arts geen dienst en is een waarnemer bij de behandeling betrokken geweest. Overigens is er geen sprake geweest van terminale sedatie. Wel is op enig moment in overleg met de familie, overigens zeer verdedigbaar, besloten tot forse pijnstilling.

5.9 Klacht 6 over het vochtbeleid faalt eveneens. Uit de verpleegkundige rapportage blijkt dat na terugkeer uit het K een vochtlijst is afgesproken, zodat er wel degelijk aandacht was voor het vochtbeleid. Aanwijzingen dat desondanks de arts op dit punt tekort is geschoten zijn niet aangetroffen.

5.10 Klacht 7 over de ontoereikende voorraad morfine en de in verband daarmee ontoereikende communicatie naar de familie wordt verworpen, nu de arts hiervan geen persoonlijk verwijt kan worden gemaakt. Ditzelfde geldt voor klachtonderdeel 8. Dit een en ander vond plaats in het weekend dat de arts geen dienst had. Ook klachtonderdeel 9 wordt wegens het ontbreken van een persoonlijk tuchtrechtelijk verwijt ongegrond geacht.

Klachtonderdeel 10 , de communicatie door de arts

5.11 Deze had beter gekund. Het is de arts kennelijk niet gelukt om een open contact met de familie te onderhouden. Het College kan echter niet vaststellen of de arts hiervan een tuchtrechtelijk verwijt valt te maken, met name niet nu niet duidelijk is geworden in hoeverre de opstelling van de familie hier mede debet aan is geweest.

Klachtonderdeel 12, het niet lege artis vaststellen van de dood

5.12 Vast staat dat de arts de dood heeft vastgesteld, staande naast het bed op enige afstand van de overleden patiënt. Dit is ontoereikend. Het is de taak van de arts om vast te stellen dat er sprake is van een “natuurlijk overlijden”. Dat heeft de arts op deze wijze niet kunnen vaststellen.

De omstandigheid dat de arts uit piëteit met de aanwezige, huilende familie geen verder onderzoek heeft willen verrichten ontslaat hem niet van deze wettelijke plicht (artikel 7, eerste lid, Wet op de lijkbezorging). Dit klachtonderdeel is gegrond.

Slotsom

5.13 Uit het voorgaande vloeit voort dat de arts op verscheidene onderdelen, met name ten aanzien van de medicatie en het vaststellen van de dood, zijn professionele verantwoordelijkheid niet heeft genomen. Hiervan valt hem een tuchtrechtelijk verwijt te maken. Over de op te leggen sanctie heeft het College zich uitvoerig beraden. Het meent te kunnen volstaan met het geven van een waarschuwing. Wel zal om redenen aan het algemeen belang ontleend, publicatie van deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG worden gelast.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage:

legt op de maatregel van waarschuwing.

Gelast publicatie van deze beslissing in de Staatscourant en bepaalt dat deze beslissing ter publicatie zal worden aangeboden aan Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Medisch Contact en Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, een en ander op voet van het bepaalde in artikel 71 Wet BIG.

Deze beslissing is gegeven door: mr. M.A.F. Tan-de Sonnaville, voorzitter,

mr. R.P. Wijne, lid-jurist, M. Keus, P.R.H. Vermeulen en J. Edwards van der Muijen, leden-artsen, bijgestaan door mr. C.G. Versteeg, secretaris, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 20 december 2011.

De secretaris is buiten staat te tekenen

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.