ECLI:NL:TGZRSGR:2011:YG1525 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2011-048

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2011:YG1525
Datum uitspraak:	22-11-2011
Datum publicatie:	22-11-2011
Zaaknummer(s):	2011-048
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de huisarts dat hij onvoldoende zorg heeft betracht bij herhaalde zorgvraag, een onjuiste diagnose heeft gesteld en onvoldoende zorg heeft betracht in de periode na ontslag uit het ziekenhuis tot aan het overlijden van de patiënt. Klaagster verwijt de arts voorts onvoldoende dossiervorming.

Datum uitspraak: 22 november 2011

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C, huisarts,

wonende te B,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift is ontvangen op 21 maart 2011. De arts heeft op de klacht gereageerd, waarna partijen hebben gerepliceerd, respectievelijk gedupliceerd. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 27 september 2011. Namens klaagster is de heer D verschenen. Hij heeft het standpunt van klaagster mondeling toegelicht en werd bijgestaan door mr. F.J. van Benthem, advocaat te Etten-Leur. De arts is verschenen en heeft eveneens zijn standpunt mondeling toegelicht. De arts werd bijgestaan door mr. S.H. van Os, advocaat te Leusden (ARAG Rechtsbijstand).

2. De feiten

2.1 De arts is als huisarts werkzaam in een zogeheten ‘HOED’ (huisartsen-onder-één-dak). De arts werkt in een maatschapsverband met zijn collega’s E en F. De arts is tevens opleider. Mitsdien is een aantal aio’s in de huisartsenpraktijk werkzaam.

2.2 De echtgenoot van klaagster, hierna ook ‘patiënt’ te noemen, was patiënt in de praktijk van de arts. Op 7 april 2006 meldde hij zich bij de arts in verband met pijnklachten in zijn linkerarm. De klachten waren aanwezig sinds hij een ruitenwisser op zijn arm had gehad. Patiënt werd onderzocht door een aio en tevens gezien door de arts. De arts stelde na onderzoek de diagnose ‘beschadiging huidzenuw’. Patiënt kreeg het advies af te wachten; genezing zou intreden zonder nadere behandeling. Een en anders is genoteerd in het huisartsenjournaal.

2.3 Op 8 januari 2008 heeft patiënt zich tot de arts gewend in verband met pijn op de borst. De pijn was aanwezig sinds een ongeluk op zijn boot. Na lichamelijk onderzoek van patiënt en merkbare crepitaties heeft de arts besloten tot een radiologisch onderzoek van het sternum en de thorax. Tevens heeft de arts pijnstillende medicatie meegegeven. Een en ander is genoteerd in het huisartsenjournaal.

2.4 De arts heeft de uitslag van het radiologisch onderzoek op 10 januari 2008 van de

röntgenafdeling ontvangen. Omdat op de foto’s van patiënt geen afwijkingen te zien waren, is hij huiswaarts gestuurd.

2.5 Omdat de pijnklachten op de borst aanhielden, is op 17 januari 2008 opnieuw contact gezocht met de arts. Met patiënt is een afspraak gemaakt voor het spreekuur de volgende dag. Die dag heeft patiënt aangegeven, dat sprake was geweest van een verergering van de pijnklachten door hoestbuien, doch ook dat de pijn inmiddels weer was gezakt. De arts heeft patiënt medicatie tegen het hoesten meegegeven. Zowel het telefonisch contact als het spreekuurcontact is genoteerd in het huisartsenjournaal.

2.6 Medio juni 2008 is de arts op vakantie gegaan. Hij heeft voor de duur van zijn vakantie (tot 17 juli 2008) een waarnemer aangesteld. Omdat hij na zijn vakantie twee dagen per week minder in de praktijk werkzaam zou zijn en ook collega E minder ging werken, is voor permanente waarneming gezorgd in de persoon van huisarts G. De waarneming is per brief kenbaar gemaakt aan de patiënten van de praktijk.

2.7 In juni 2008 heeft patiënt klachten ontwikkeld ter plaatse van de rug. Op 23 juni 2008 is daartoe contact opgenomen met de praktijk. Collega-arts F heeft in reactie op het telefonisch consult medicatie voorgeschreven. De volgende dag heeft aio H een visite afgelegd.Deze stelde de diagnose ‘spit’.Een en ander is genoteerd in het huisartsenjournaal.

2.8 Omdat patiënt ondanks voorgeschreven medicatie niet opknapte, is op 30 juni 2008 contact opgenomen met de praktijk, waarbij is verzocht om een visite. De visite is aan het einde van de dag afgelegd door waarnemer G. G heeft onder bevestiging van de diagnose ‘spit’ andere medicatie voorgeschreven. Het bezoek is genoteerd in het huisartsenjournaal.

2.9 De dagen erna verslechterde de toestand van patiënt andermaal. Op woensdag 2 juli 2008 werd patiënt hallucinerend en met uitdrogingsverschijnselen op de badkamervloer aangetroffen door de buurman. Er is contact opgenomen met de praktijk, doch de assistente gaf aan dat geen van de artsen direct langs kon komen in verband met andere visites. Klaagster heeft daarop 112 gebeld. Patiënt is vervolgens met de ambulance overgebracht naar het I Ziekenhuis te J, en opgenomen op de afdeling Interne Geneeskunde. Aldaar is bij patiënt een multiple myeloom stadium IIIB geconstateerd, waarvoor behandeling (chemotherapie) is ingesteld.

2.10 De arts is bij terugkeer van zijn vakantie op de hoogte gesteld van de opname van patiënt. Op 24 juli 2008 heeft de arts bij klaagster thuis de situatie van patiënt besproken. In het gesprek heeft klaagster haar onvrede geuit over het functioneren van de praktijk.

2.11 Op 28 juli 2008 is patiënt uit het ziekenhuis ontslagen, doch op 29 juli 2008 is hij opnieuw opgenomen. Tevens volgde opname in de periode 10 augustus 2008 tot 13 augustus 2008.

2.12 In de periode augustus 2008 tot december 2008 is tussen de arts, dan wel een waarnemer of collega, en patiënt contact geweest op 11 augustus 2008 (telefonisch), 12 augustus 2008 (telefonisch), 15 augustus 2008 (visite), 5 september 2008 (telefonisch), 15 september 2008 (visite), 9 oktober 2008 (visite), 7 november 2008 (telefonisch) en 9 januari 2009 (telefonisch).

2.13 Patiënt knapte niet op en verbleef vanaf 12 november 2008 tot 28 januari 2009 op de afdeling hemato/oncologie van het I Ziekenhuis, met een onderbreking van 19 december 2008 tot 2 januari 2009 wegens een opname op de Intensive Care. Op 28 januari 2009 is patiënt overleden aan een mycotisch aneurysma van de thoracale aorta.

3. De klacht

Klaagster verwijt de arts dat deze tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld door:

- onvoldoende zorg te betrachten bij herhaalde zorgvraag, niet in te gaan op pijnklachten, pijnklachten niet serieus te nemen, onvoldoende onderzoek te verrichten en na te laten visites af te leggen;

- een onjuiste diagnose te stellen;

- onvoldoende zorg te betrachten in de periode na ontslag uit het ziekenhuis tot aan het overlijden van patiënt door uitblijvend contact en uitblijvende bereidheid om overplaatsing naar het K ziekenhuis te L te regelen;

- onvoldoende dossiervorming.

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Klaagster is de echtgenote van wijlen de heer M, patiënt van de arts en op wie het handelen van de arts betrekking heeft. Klaagster is dan ook te beschouwen als een rechtstreeks belanghebbende in de zin van artikel 65, eerste lid, onder a, Wet BIG.

5.2 Ten aanzien van het eerste klachtonderdeel dat samengevat wordt tot ‘het betrachten van onvoldoende zorg in de periode tot aan 2 juli 2008 (eerste opname)’ wordt het volgende overwogen. Vast staat dat patiënt een gezonde man was die zich in april 2006 sinds lange tijd tot de huisarts wendde met duidelijke klachten na een ongeluk. Er zijn geen aanwijzingen dat de op dat moment gepresenteerde pijnklachten door de arts niet serieus zijn genomen, dat bij het consult niet of onvoldoende is doorgevraagd of dat het lichamelijk onderzoek niet adequaat was, zodat daarvan wordt uitgegaan. Er was voorts geen reden om patiënt na dit spreekuurconsult te blijven volgen. Patiënt is conform verwachting klachtenvrij geraakt, hetgeen blijkt uit het, door klaagster niet bestreden, uitblijvende contact over de rest van het jaar 2006 en 2007.

5.3 Partijen verschillen van mening over de datum van het daarop eerstvolgende contact. In het medisch dossier staat als eerste contact 8 januari 2008 vermeld, maar klaagster betoogt dat er eind november 2007 een consult is geweest. Nu het College aan het betoog van klaagster, noch aan dat van de arts meer geloof hecht, kan het contact in november 2007 niet worden vastgesteld. Daarom wordt het ervoor gehouden dat het eerstvolgende contact heeft plaatsgevonden op 8 januari 2008. Er zijn opnieuw geen aanwijzingen dat die datum de pijnklacht van patiënt niet serieus is genomen, de anamnese onvolledig is geweest of dat het onderzoek niet adequaat is geweest. Dat de arts thans in zijn verweerschrift wat de oorzaak van de pijn betreft een iets ander verhaal heeft dan in het medisch dossier is beschreven, is geen reden om anderszins aan te nemen. Vast staat immers dat patiënt duidelijke klachten had van het sternum en de thorax na een ongeval en dat de arts daarop gereageerd heeft door een röntgenfoto te laten maken. Dit was een correcte behandeling. Nu er geen afwijkingen te zien waren, was er voorts ook ditmaal geen reden om de patiënt te blijven volgen. Dat de uitslag van de röntgenfoto overigens niet is gecommuniceerd door de arts, zoals klaagster heeft betoogd, wordt aangenomen. Daarvoor in de plaats echter geldt een afspraak met de röntgenafdeling, dat bij geen afwijkingen de patiënt huiswaarts kan worden gestuurd, zoals ook in dit geval is gebeurd. Deze afspraak wordt als voldoende beoordeeld en maakt niet dat de arts onvoldoende zorg kan worden verweten.

5.4 Wat de wijze van handelen op 17 januari 2008 betreft, wordt geoordeeld dat de arts op de gemelde toename van de pijn adequaat heeft gereageerd door een afspraak te maken voor lichamelijk onderzoek. Bedoeld lichamelijk onderzoek heeft op 18 januari 2008 plaatsgevonden. Niet is gebleken dat dit onderzoek onvoldoende zorgvuldig is verricht. Gezien de - niet bestreden - bevindingen bij onderzoek en vermindering van de pijn, was een andere behandeling dan het voorschrijven van hoestmedicatie niet geboden.

5.5 Wat de gang van zaken nadien betreft, geldt ten eerste dat niet vastgesteld kan worden dat er meer of andere telefonische contacten of meldingen zijn geweest in de periode vanaf 19 januari 2008 tot 23 juni 2008, zoals ter zitting namens klaagster naar voren is gebracht. De vermeende contacten zijn niet genoteerd in het medisch dossier en worden door de arts weersproken. Gelijk het College eerder heeft overwogen, kan aan het betoog van klaagster niet meer geloof worden gehecht dan aan het betoog van de arts en kan het College zonder nadere onderbouwing van de zijde van klaagster geen aanwijzingen vinden voor de juistheid van haar standpunt. Ten tweede geldt dat voor de arts vanaf medio juni 2008 een waarnemer optrad. De waarneming is schriftelijk aan patiënt meegedeeld. De arts is in tuchtrechtelijke zin niet verantwoordelijk te houden voor het handelen van de waarnemer, wat betekent dat het College niet toekomt aan een beoordeling van het handelen op 23 juni, 24 juni en 2 juli 2008.

5.6 Het tweede klachtonderdeel ziet op het missen van de diagnose multiple myeloom. In verband met het voorgaande klachtonderdeel moet worden vastgesteld dat de arts alleen verantwoordelijk gehouden kan worden voor diens handelen op 7 april 2006, 8 januari 2008 en 17/18 januari 2008 en de op die data gestelde diagnose. Genoemde data is contact gelegd met de huisarts op basis van een duidelijk en concreet verhaal van de zijde van patiënt. De gepresenteerde klachten sloten aan op de beschreven ongevallen. Dat er op het spreekuur van januari 2008 andere klachten zijn gepresenteerd, zoals zweten en kortademigheid, is door de arts weersproken en is niet nader door klaagster onderbouwd, zodat het College daar niet vanuit kan gaan. Wel staat vast dat patiënt desgevraagd aangaf misselijk, noch benauwd te zijn. De vastgestelde klachten en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek - die zoals hiervoor beoordeeld serieus zijn genomen c.q. welk onderzoek adequaat is geweest – in combinatie gezien met de duidelijke beschrijving van ongevallen, hoefde de arts geen van de momenten te vermoeden dat er meer aan de hand was dan een beschadiging van de zenuw respectievelijk een kneuzing van het sternum. Meer in het bijzonder hoefde hij niet te vermoeden dat sprake was van een multiple myeloom. Of dat in juni 2008 anders was, beoordeelt het College niet. Zoals gezegd, werd vanaf juni de behandeling overgenomen door een waarnemer.

5.7 Wat het derde klachtonderdeel betreft, wordt overwogen dat de afspraak om één keer in de veertien dagen een visite af te leggen en/of naar de toestand van patiënt te informeren niet gemaakt is met de arts, maar met waarnemer G. Het al dan niet nakomen van de afspraak kan de arts mitsdien niet tuchtrechtelijk worden verweten. Dat de arts geen opname heeft geregeld in het K ziekenhuis is evenmin verwijtbaar. Op de arts rustte een dergelijke plicht niet.

5.8 Wat het vierde klachtonderdeel betreft, de dossiervorming, wordt overwogen dat deze klacht is gebaseerd op het niet noteren van twee contactmomenten, te weten november 2007 en 24 juli 2008. Laatstgenoemde datum betrof een gesprek met klaagster thuis. Dit gesprek is niet genoteerd in het huisartsenjournaal van patiënt, maar wel in het journaal van klaagster. Dat er contact is geweest op november 2007 en op meerdere tijdstippen in de periode gelegen tussen januari 2008 en juni 2008 is, zoals overwogen, niet komen vast te staan. Een en ander is dan ook onvoldoende om aan te nemen dat dossier niet goed is bijgehouden, mede gezien het feit dat alle andere momenten van contact wel zijn genoteerd. Bijgevolg kan ook niet worden geconcludeerd dat de arts een waarnemer aanstelde die de gezondheidstoestand van patiënt moest beoordelen op grond van onvoldoende gegevens.

5.9 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is. De arts kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt. Wel merkt het College op dat de centrale samenwerking van de verschillende artsen, waarnemers, aio’s en assistenten in de praktijk van de arts - hetgeen zonder meer wenselijk wordt geacht - onvoldoende lijkt te zijn en dat opmerkzaamheid op dit punt geboden is.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door: mr. P.A. Offers, voorzitter, mr. RP. Wijne, lid-jurist, P.R.H. Vermeulen, prof.dr. J.H. van Bockel en F.G.A.J. Hakvoort-Cammel, leden-artsen, bijgestaan door mr. I.C.M. Spitters-Vermeulen, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 22 november 2011.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.