ECLI:NL:TGZRSGR:2011:YG1022 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2009 T 234b

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2011:YG1022
Datum uitspraak:	12-04-2011
Datum publicatie:	12-04-2011
Zaaknummer(s):	2009 T 234b
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de apotheker dat deze foute medicatie, althans een te hoge dosering, heeft afgeleverd waardoor patiënt is overleden. Klacht deels gegrond. Waarschuwing.

Datum uitspraak: 12 april 2011

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C, apotheker,

wonende te D,

de persoon over wie wordt geklaagd,

hierna te noemen de apotheker.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift en aanvullende gegevens zijn ontvangen op 9 respectievelijk 23 december 2009. De apotheker heeft een verweerschrift ingediend, waarna repliek heeft plaatsgevonden en klaagster haar klacht heeft ingetrokken. Vervolgens heeft het College beslist dat de behandeling van de klacht om redenen, aan het algemeen belang ontleend, moet worden voortgezet. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 15 februari 2011. Klaagster is niet verschenen, nadat zij te kennen had gegeven hier om medische redenen van af te zien. De apotheker is verschenen en heeft haar standpunt mondeling toegelicht.

2. De feiten

2.1 De echtgenoot van klaagster (hierna: patiënt) had kanker met uitzaaiingen naar onder meer de hersenen. Patiënt was verteld dat genezing niet meer mogelijk was. Nadat bestralingen hadden plaatsgevonden, heeft de neuroloog op

11 juni 2009 een recept voor 150 tabletten van het medicijn Dexamethason uitgeschreven. In het recept was een afbouwschema opgenomen in die zin dat de dosering in vier weken werd teruggebracht naar uiteindelijk 1 tablet van, naar de neuroloog bedoelde, 0,5 mg (hierna: het recept). De apotheker heeft de dosering gelezen als 8.5 mg.

2.2 Op 16 juni 2009 kreeg de apotheker het recept onder ogen nadat een van haar assistenten bij haar kwam met een vraag van klaagster of het klopte dat haar man de

Dexamethason moest afbouwen. Het echtpaar was op dat moment in de apotheek. De apotheker heeft vervolgens het recept met klaagster besproken en verteld dat een gebruikelijk afbouwschema op het recept stond. Vanwege het feit dat er geen tabletten van 8,5 mg in de handel waren heeft de apotheker met klaagster afgesproken dat zij tabletten van 4 mg (dus 2 x 4) zou afleveren, hetgeen ook is gebeurd. Gezien de vrij hoge startdosering heeft de apotheker deze nageslagen in het Informatorium Medicamentorum 2009. Hierin wordt melding gemaakt bij bepaalde indicaties van een orale dosering van 300 mg per dag. Omdat het recept, uitgaande van een dosering van 8,5 mg, in aanvang uitkwam op 68 mg per dag, heeft de apotheker geen aanleiding gezien om contact op te nemen met de neuroloog.

2.3 Op 24 juni 2009 kwam klaagster weer naar de apotheek met de mededeling dat het niet goed ging met haar man. Met de waarnemend huisarts is vervolgens contact geweest. Toen deze het recept zag reageerde hij onmiddellijk met de constatering dat er op het recept 8,5 mg stond, hetgeen naar zijn idee te hoog was.

2.4 Patiënt is toen opgenomen, waarna hij op 25 juni 2009, aan meningitis veroorzaakt door de bacterie listeria monocytogenes, is komen te overlijden.

3. De klacht

Klaagster verwijt de apotheker dat deze foute medicatie heeft afgeleverd waardoor patiënt is overleden.

4. Het standpunt van de apotheker

De apotheker geeft aan dat zij, noch een van haar assistenten, enige twijfel heeft gehad over de voorgeschreven dosering op het recept en dat zij geen enkel vermoeden heeft gehad dat er 0,5 mg werd bedoeld in plaats van de door haar gelezen 8,5 mg. Omdat de startdosering vrij hoog was, heeft zij dit nageslagen. Toen daarbij bleek dat nog aanzienlijk hogere doseringen

mogelijk waren, heeft zij de medicijnen, uitgaande van 8,5 mg, afgeleverd. Er is bij haar geen belletje gaan rinkelen. Daarom heeft zij geen reden gezien om contact op te nemen met de voorschrijvende neuroloog.

5. De beoordeling

5.1 Het College heeft het recept bestudeerd en vindt, evenals de apotheker én de

waar­­nemend huisarts, dat de voorgeschreven dosering als 8,5 valt te lezen. Deze vergissing valt de apotheker dus niet aan te rekenen. Het College is echter van oordeel dat de apotheker desondanks een verwijt treft. Hierbij wordt op de volgende gewezen: (i) De startdosering was vrij hoog, (ii) tabletten van 8,5 mg bestaan niet en (iii) de slotdosering eindigde, uitgaande van 8,5 mg, met een veel te hoge – volstrekt ongebruikelijke en ongewenste – dosering. Alhoewel de eerste twee omstandigheden wellicht nog geen voldoende twijfel hadden hoeven te wekken, lag dit in ieder geval anders met de derde omstandigheid. Deze derde omstandigheid had bij de apotheker de alarmbellen moeten doen rinkelen, zeker in samenhang met de overige twee omstandigheden. Dit betekent dat van de apotheker gevergd had mogen worden dat zij contact had opgenomen met de voorschrijvende neuroloog om de juistheid van het recept te verifiëren. De apotheker heeft dus niet de zorg betracht, die zij ten opzichte van patiënt had horen te betrachten. Dit valt haar tuchtrechtelijk te verwijten.

5.2 Het College kan niet beoordelen of de te hoge (aanvangs)dosering het overlijden van patiënt heeft bespoedigd/veroorzaakt, zodat dit onderdeel van de klacht faalt.

5.3 Na te melden maatregel wordt passend en geboden geacht.

5.4 Om redenen aan het algemeen belang ontleend wordt publicatie van deze beslissing gelast.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage:

Legt op de maatregel van waarschuwing.

Bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 van de Wet BIG zal worden bekend gemaakt in de Nederlandse Staatscourant en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Medisch Contact en Pharmaceutisch Weekblad met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. M.A.F. Tan-de Sonnaville, voorzitter, drs. F. Samuels Brusse en drs. W.S.C.J.M. van der Pol, leden-apothekers, bijgestaan door mr. I.C.M. Spitters-Vermeulen, secretaris, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 12 april 2011.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.