ECLI:NL:TGZRSGR:2011:YG1021 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2009 T 234a

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2011:YG1021
Datum uitspraak:	12-04-2011
Datum publicatie:	12-04-2011
Zaaknummer(s):	2009 T 234a
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de neuroloog dat deze foute medicatie, althans een te hoge dosering, heeft voorgeschreven waardoor patiënt is overleden. Klacht deels gegrond. Waarschuwing.

Datum uitspraak: 12 april 2011

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C, neuroloog,

werkzaam te B,

wonende te D,

de persoon over wie wordt geklaagd,

hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift is ontvangen op 9 december 2009. De arts heeft door tussenkomst van zijn gemachtigde mr. J.M. Hubers, advocaat te Rotterdam, een verweerschrift ingediend, waarna repliek heeft plaatsgevonden en klaagster haar klacht heeft ingetrokken. Vervolgens heeft het College beslist dat de behandeling van de klacht om redenen, aan het algemeen belang ontleend, moet worden voortgezet. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 15 februari 2011. Klaagster is niet verschenen, nadat zij te kennen had gegeven hier om medische redenen van af te zien. De arts is verschenen, vergezeld van zijn advocaat voornoemd. De arts heeft zijn standpunt mondeling toegelicht. De advocaat heeft gepleit aan de hand van pleitnotities.

2. De feiten

2.1 De echtgenoot van klaagster (hierna: patiënt) had kanker met uitzaaiingen naar onder meer de hersenen. Patiënt was verteld dat genezing niet meer mogelijk was. Nadat bestralingen hadden plaatsgevonden en patiënt weer naar huis ging, heeft de arts op 11 juni 2009 een recept voor 150 tabletten van het medicijn Dexamethason uitgeschreven. In het recept was een afbouwschema opgenomen in die zin dat de dosering in vier weken werd teruggebracht naar uiteindelijk 1 tablet van, naar de arts bedoelde, 0,5 mg (hierna: het recept).

2.2 Op 16 juni 2009 kreeg de apotheker van patiënt het recept onder ogen. De apotheker heeft de voorgeschreven dosering gelezen als 8,5 mg (in plaats van 0,5 mg) en heeft geen aanleiding gezien om dit te verifiëren bij de arts. Hierna is de Dexamethason aan patiënt verstrekt, uitgaande van een voorgeschreven dosering van 8,5 mg.

2.3 Op 24 juni 2009 kwam klaagster naar de apotheek met de mededeling dat het niet goed ging met haar man. Met de waarnemend huisarts is vervolgens contact geweest. Toen deze het recept zag reageerde hij onmiddellijk met de constatering dat er op het recept 8,5 mg stond, hetgeen naar zijn idee te hoog was.

2.4 Patiënt is toen opgenomen, waarna hij op 25 juni 2009, aan meningitis veroorzaakt door de bacterie listeria monocytogenes, is komen te overlijden.

3. De klacht

Klaagster verwijt de arts dat deze foute medicatie heeft voorgeschreven waardoor patiënt is overleden.

4. Het standpunt van de arts

De arts stelt dat hij een dosering van 0,5 heeft voorgeschreven, maar erkent dat hij onduidelijk heeft geschreven en dat hij zich kan voorstellen dat deze gelezen is als 8,5 mg. Hij betreurt het dat deze onduidelijkheid hem niet is opgevallen.

Hij voegt hier aan toe dat hij een afbouwschema had voorgeschreven volgens de geldende richtlijnen, met in de eerste week een dagdosering van 4 mg en de laatste week van 0,5 mg. Uitgaande van de door de apotheker gelezen dosering van 8,5 mg, levert dit in de eerste week een dagdosering op van 68 mg en in de laatste week van 8,5 mg. Dat hij de lagere dosering heeft bedoeld blijkt ook uit het feit dat er geen tabletten Dexamethason van 8,5 mg bestaan, maar slechts van 0,5 en 1,5 mg en dat andere doseringen speciaal in de apotheek moeten worden gemaakt. Een bovengrens van 16 mg Dexamethason is gebruikelijk bij de behandeling van tumoren. De arts betreurt het dat de apotheker geen contact met hem heeft opgenomen. Hij kwam pas op 27 juni 2009 op de hoogte van het misverstand. Hij was zeer ontdaan door de ontstane situatie.

Patiënt is uiteindelijk overleden aan bacteriële meningitis. Niet is na te gaan of het gedurende een week slikken van de te hoge dosering Dexamethason aan het overlijden van patiënt heeft bijgedragen.

5. De beoordeling

5.1 Het College heeft het recept bestudeerd en vindt, evenals de apotheker, de

waar­­nemend huisarts en de arts, dat de voorgeschreven dosering op het recept als 8,5 valt te lezen. Deze onduidelijke schrijfwijze valt de arts aan te rekenen. Hoewel fouten maken menselijk is, kunnen dergelijke fouten niet worden getolereerd. Juist bij medicijnen, zeker bij dergelijke zware medicijnen in grote doseringen, dient de uiterste nauwkeurigheid te worden betracht. Indien de arts het recept zou hebben overgelezen, had hij de onduidelijke schrijfwijze bovendien onmiddellijk kunnen zien.

5.2 Hoewel in de regel de apotheker als “vangnet” fungeert, mag de arts daar niet zonder meer op vertrouwen. Hij heeft een eigen verantwoordelijkheid voor de juistheid van het recept. De arts is in zoverre tuchtrechtelijk onder de maat gebleven.

5.2 Het College merkt op dat het niet kan beoordelen of de te hoge (aanvangs)dosering het overlijden van patiënt heeft bespoedigd/veroorzaakt, zodat dit onderdeel van de klacht faalt.

5.3 Na te melden maatregel wordt passend en geboden geacht.

5.4 Om redenen aan het algemeen belang ontleend wordt publicatie van deze beslissing gelast.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage:

Legt op de maatregel van waarschuwing.

Bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekend gemaakt in de Nederlandse Staatscourant en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. M.A.F. Tan-de Sonnaville, voorzitter, mr. E.T.M.

Olsthoorn-Heim, lid-jurist, dr. B. van Ek, F.G.A.J. Hakvoort-Cammel en P.C.L.A. Lambregts, leden-artsen, bijgestaan door mr. I.C.M. Spitters-Vermeulen, secretaris, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 12 april 2011.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.