ECLI:NL:TGZRGRO:2011:YG1575 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen VP2010/13

ECLI:	ECLI:NL:TGZRGRO:2011:YG1575
Datum uitspraak:	06-12-2011
Datum publicatie:	06-12-2011
Zaaknummer(s):	VP2010/13
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een verpleegkundige die wordt verweten onzorgvuldig te hebben gehandeld bij de behandeling van klaagster en haar ongeboren kind. Het College oordeelt dat verweerster eerder initiatief had moeten ondernemen om de onveilige situatie voor het kind, die was onstaan door een inadequate CTG-registratie, te doorbreken. Verder had van verweerster - gebaseerd op de eigen profesionele deskundigheid -meer eigen initiatief mogen worden verwacht om in de precaire situatie waarin de baring zich bevond meer tempo te maken om het interval tot de spoedsectio te bekorten. Voorts heeft verweerster onvoldoende verslaglegging gedaan van de behandeling van klaagster. Klacht gegrond. Waarschuwing.

Rep.nr. VP2010/13

6 december 2011

Def153

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE GRONINGEN

Het College heeft het volgende overwogen en beslist over de op 20 juli 2010

binnengekomen klacht van:

A

en

B,

wonende te C,

klagers,

gemachtigde: D, vader van klaagster,

tegen

E,

wonende te F,

verweerster,

verpleegkundige,

BIG reg.nr: ,

gemachtigde: mr. D. Joeloemsingh.

Het College verwijst naar zijn tussenbeslissing van 15 augustus 2011 en volhardt daarbij.

1. Het verdere verloop van de procedure

De klacht is behandeld ter openbare zitting van 27 september 2011, waar zijn verschenen:

- van de zijde van klagers B en gemachtigde D,

- de arts, bijgestaan door mr. D. Joeloemsingh.

Mr. Joeloemsingh heeft het standpunt van verweerder naar voren gebracht aan de hand van pleitaantekeningen, die aan het College zijn overgelegd.

Ter zitting zijn als getuigen gehoord:

G, Inspecteur voor de Gezondheidszorg;

H, Inspecteur voor de Gezondheidszorg;

I, partner van de vader van klaagster.

Van de zitting is proces-verbaal opgemaakt.

Klagers hebben in dezelfde kwestie klachten ingediend tegen drie gynaecologen en verweerster, allen werkzaam in het ziekenhuis ‘J’ te K, verder: het ziekenhuis. Deze klachten zijn door het College gezamenlijk, doch niet gevoegd, behandeld op dezelfde zitting. In al deze zaken wordt heden uitspraak gedaan.

2. Vaststaande feiten

2.1

Voor de beoordeling van de klacht gaat het College uit van de volgende feiten, die tussen partijen als niet of onvoldoende betwist vaststaan.

2.2.

Verweerster is vanaf 1990 in het ziekenhuis werkzaam als verpleegkundige, en beschikt sinds 1992 over de aantekening obstetrie en gynaecologie.

2.3

Klaagster wordt op 19 juni 2010 wegens zwangerschapshypertensie met klachten in het ziekenhuis opgenomen.

Het betreft haar tweede zwangerschap, via IVF-ICSI tot stand gekomen. Haar eerste zwangerschap eindigde in een miskraam. Zij wordt aanvankelijk begeleid door eerstelijns verloskundigen, die haar verwijzen in de 33ste week van haar zwangerschap vanwege zwangerschapshypertensie. Op 19 juni, bij een zwangerschapsduur van 36 weken en 3 dagen, wordt zij door gynaecoloog L opgenomen wegens een toename van de hypertensie met misselijkheid en braken. De behandeling bestaat uit antihypertensieve medicatie en bedrust. De maternale bewaking bestaat uit regelmatige controles van de bloeddruk en bloed- en urine onderzoek. De foetale bewaking vindt plaats met cardiotocografie (CTG). Op 20 en 21 juni wordt prostaglandinegel vaginaal ingebracht door de verantwoordelijk gynaecoloog L, om een vaginale baring te bevorderen bij een niet goed ingedaald hoofd bij 2 cm ontsluiting.

Vanaf 21 juni 12.00 uur berust de verantwoordelijkheid voor het beleid afwisselend bij de gynaecologen M en N.

De indaling van het hoofd neemt niet toe en de ontsluiting is 3 cm na behandeling met prostaglandine. De klachten van klaagster worden erger op 22 juni. Daarom beslist N, in overleg met zijn collega M, de vliezen onder gecontroleerde omstandigheden te breken en de baring met een weeënstimulerend infuus op gang te brengen. Dit wordt om 12.30 uur uitgevoerd door M die de supervisie overneemt. Tijdens de inleiding worden de foetale harttonen uitwendig geregistreerd en er is een weeënband aangesloten, die de weeën echter niet goed registreert. Het infuus wordt volgens protocol opgehoogd. Vanaf 15.00 uur krijgt klaagster in toenemende mate moeite met het opvangen van de weeën die soms erg lang duren (tot drie minuten) en wordt onrustig. Zij raakt in paniek, het weeënstimulerend middel wordt vervolgens eerst verlaagd en daarna gestopt. Vanaf 15.17 uur is er geen continue uitwendige registratie meer van de foetale hartfrequentie.

Vanwege toenemend drukgevoel en de onrust onderzoekt M haar om 15.55 uur en vindt bij vaginaal toucher een ontsluiting van 8 cm.

Om 16.00 uur neemt verpleegkundige O de zorg van haar collega van de dagdienst over. N neemt de supervisie weer over om 16.15 uur. Er heeft geen overdracht plaatsgevonden tussen M en N. De verpleegkundige vermeldt om 16.38 uur dat er een wee per vier minuten is en de harttonen van het kind goed zijn.

N onderzoekt klaagster om 17.02 uur en plaatst een schedelelektrode ter registratie van de foetale harttonen. Er is bijna volledige ontsluiting. Het infuus wordt weer opgestart omdat er weeënzwakte is ontstaan.

Vanaf 17.11 uur zijn er ernstige deceleraties te zien op het CTG, die kunnen wijzen op foetale nood. Om 17.16 uur neemt N foetaal bloed af voor een microbloedonderzoek (MBO) om de conditie van het kind te beoordelen. Wegens te weinig bloed mislukt dit MBO. Om 17.41 uur herhaalt N het MBO. Er is dan volledige ontsluiting. Gezien de inmiddels waarneembare vrijwel continue bradycardie (trage hartactie) wacht N de uitslag van het tweede MBO niet af en besluit tot een vacuümextractie (VE). De kleine fontanel bevindt zich in de bekkenas en de indaling van het hoofd is gevorderd tot “bekkenmidden”. Om 18.04 uur, na het mislukken van de VE, besluit N tot een spoedsectio. Inmiddels was ook bekend geworden dat ook het tweede MBO was mislukt. Vanaf het begin van de VE tot aan de sectio is er geen gedocumenteerde foetale bewaking. Om 18.33 uur wordt baby P geboren. Zij heeft een zeer slechte conditie (Apgar Score 0/0) en wordt door de kinderarts gereanimeerd. De direct gemeten arteriële navelstreng-pH bedraagt 7.19. P wordt na deze reanimatie overgeplaatst naar het Q, waar ze op 24 juni 2010 is overleden. Er heeft geen obductie plaatsgevonden.

3. De klacht

Klagers stellen dat verweerster onzorgvuldig heeft gehandeld in de zorg voor klaagster en haar ongeboren kind.

1. Verweerster heeft zich niet voldoende op de hoogte gesteld van de situatie van klaagster.

2. Na het mislukken van de vacuümextractie is er onvoldoende bewaking van het ongeboren kind.

3. Nadat de indicatie voor de sectio is gesteld, verlopen de voorbereidingen voor de sectio te traag waardoor teveel tijd verloren gaat.

4. De verslaglegging is niet in orde.

4. Het verweer

Verweerster betwist gemotiveerd wat door klagers is gesteld. Verweerster stelt naar behoren te hebben gehandeld.

5. Beoordeling van de klacht

De onderdelen van de klacht lenen zich voor een gezamenlijke bespreking.

5.1 Maatstaf voor de beoordeling

Het College zal beoordelen of de verpleegkundige terzake van de behandeling van klaagster een tuchtrechtelijk verwijt moet worden gemaakt. Daarbij wordt vooropgesteld dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen gaat om het geven van een antwoord op de vraag of de verpleegkundige bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klaagster klachtwaardig geachte handelen en met wat toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2 Inleiding

De klacht betreft de zorgverlening van verweerster aan patiënt op 22 juni 2010. Bij de beoordeling daarvan dient het handelen van verweerster te worden bezien vanaf de overdracht van de patiënt aan haar (rond 16.00 uur) tot aan de overplaatsing naar het Q (tot 22.45 uur). In deze periode was verweerster verantwoordelijk voor de verpleegkundige zorg voor klaagster.

5.3 Overdracht

Verweerster arriveerde bij klaagster op 22 juni 2010 rond 16.00 uur op de verloskamer, waar de bevalling was ingeleid. Verweerster had zojuist de zorg overgenomen van een collega. Er had op dat moment nog geen overdracht plaatsgevonden. Het College begrijpt dat dit te wijten was aan de drukte op de afdeling en de emotionele toestand waarin klaagster verkeerde. Gezien voornoemde omstandigheden komt het niet als onredelijk voor dat verweerster klaagster eerst haar verhaal heeft laten doen voordat de overdracht plaatsvond.

5.4 Onvoldoende bewaking van het kind

Bij binnenkomst is verweerster geconfronteerd met een moeilijke situatie. Klaagster is in paniek en er is een inadequate foetale bewaking. Gynaecoloog M heeft net de situatie beoordeeld en geen schedelelektrode geplaatst. In de rapportage geeft verweerster aan dat om 16.38 uur de cortonen goed zijn en de weeën elke vier minuten komen. Volgens de CTG registratie is er echter zeer summier geluisterd en dat wordt door het College beoordeeld als inadequaat. In de pleitnotitie geeft verweerster aan dat zij dienstdoend gynaecoloog N op de hoogte brengt van de inadequate registratie. Gedurende haar zorg voor klaagster en het ongeboren kind houdt de inadequate registratie nog eens een uur aan. Naar het oordeel van het College had verweerster zelf al eerder initiatief moeten nemen om deze onveilige situatie voor het kind te doorbreken.

5.5 Communicatie en signalering

Naar het oordeel van het College heeft het gereedmaken van klaagster voor de OK onnodig lang op zich laten wachten. Dit laatste is te wijten aan de gebrekkige communicatie tussen verweerster en de verantwoordelijke gynaecoloog. Indien verweerster van de gynaecoloog niet voldoende duidelijk had begrepen dat er een spoedsectio zou worden uitgevoerd, heeft zij nagelaten om bij hem nader te informeren naar de mate van spoed. Het had volgens het College op de weg van verweerster gelegen dit laatste wel te doen. Zij had dan – ervan uitgaande dat haar dan (andermaal) gezegd zou zijn dat het om een spoedsectio ging – immers haar werkwijze hierop kunnen afstemmen en alles kunnen inzetten om klaagster zo snel mogelijk naar de OK over te brengen.

Maar bovenal had verweerster als verpleegkundige ook zelf moeten beseffen dat een spoedsectio was geïndiceerd. Hiervoor waren evidente aanwijzingen. Er zijn langdurig ernstige variabele deceleraties geweest, toenemend in duur, uitmondend in een vrijwel continue bradycardie rond 70-80 zonder echt herstel, geregistreerd vanaf het plaatsen van de schedelelektrode om 16.53 uur tot aan het stellen van de indicatie sectio om 18.04 uur. Dit op zichzelf is voldoende reden voor de indicatie spoedsectio. De inadequate foetale bewaking waardoor het niet duidelijk was of er al langer tekenen waren van foetale nood, het mislukken van MBO’s en het mislukken van een vacuum zijn ook duidelijke redenen.

Naar het oordeel van het College heeft verweerster bij de zorg voor klaagster niet gehandeld binnen de grenzen van een redelijke bekwame beroepsuitoefening. Van een verpleegkundige mag namelijk gebaseerd op de eigen profesionele deskundigheid meer eigen initiatief worden verwacht om in deze precaire situatie waarin de baring zich bevond meer tempo te maken om het interval tot de spoedsectio te bekorten.

De conclusie van het College is dat verweerster zich vooral in de communicatie en bij de signalering als zorgprofessional te passief heeft opgesteld.

5.6 Verslaglegging

Voorts heeft verweerster onvoldoende verslaglegging gedaan van de behandeling van klaagster. Verweerster heeft ter zitting verklaard dat zij wegens werkdruk niet voortdurend het digitaal verpleegkundig dossier kon bijhouden, maar zij had wel handgeschreven notities gemaakt. Verweerster heeft verzuimd deze notities aan het einde van haar werkdag in te voeren in het digitaal verpleegkundig dossier, met als reden dat zij te geëmotioneerd was door het gebeuren. Hoewel het College er begrip voor heeft dat verweerster aangedaan was door het treurig verloop van de bevalling, begrijpt het niet waarom verweerster op een later tijdstip, bijvoorbeeld de volgende dag, niet alsnog de handgeschreven notities heeft ingevoerd in het verpleegkundig dossier. Verweerster heeft naar het oordeel van het college door de ontbrekende en gebrekkige verslaglegging in strijd met artikel 7:454 van het Burgerlijk Wetboek onvoldoende invulling gegeven aan de verplichting om een dossier in te richten met betrekking tot de behandeling van klaagster en aantekening te houden van de gegevens omtrent de gezondheid van klaagster. Dit klemt temeer omdat er voor volledige en zorgvuldige verslaglegging door de verpleegkundige in deze tragische zaak alle aanleiding bestond.

5.7 Causaal verband

Het doen van een uitspraak over causaal verband tussen het handelen van verweerster en het overlijden van het kind behoort in het algemeen niet tot de taken van het College. Los daarvan geldt het volgende. Hoewel er aanwijzingen zijn voor ernstige foetale nood, wordt asfyxie niet bevestigd door de navelstreng-pH. Andere oorzaken voor het overlijden kunnen, naar moet worden aangenomen echter, niet worden achterhaald, omdat er, zoals eerder opgemerkt, geen obductie heeft plaatsgevonden.

6. Slotsom

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht gegrond is wat betreft de onder 5.4, 5.5 en 5.6 besproken punten. Verweerster heeft in strijd gehandeld met de zorg die zij ingevolge artikel 47, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klaagster en haar ongeboren kind had behoren te betrachten. Het College is van oordeel dat met een waarschuwing kan worden volstaan omdat het handelen van verweerster weliswaar onprofessioneel was, maar daarop niet het standpunt van laakbaarheid kan worden gedrukt. De publicatie van deze uitspraak zal worden bevorderd, zoals hieronder te vermelden.

7. Beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen:

verklaart de klacht gegrond op de in 5.4, 5.5 en 5.6 besproken punten;

legt verweerster ter zake de maatregel van waarschuwing op;

verklaart de klacht voor het overige ongegrond en wijst de klacht in zoverre af;

bepaalt voorts dat deze beslissing, ingevolge artikel 71 van de Wet BIG, nadat zij onherroepelijk zal zijn geworden, geheel in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften Medisch Contact, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Gezondheidzorg Jurisprudentie en de tijdschriften voor verpleegkundigen ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus gegeven door:

mr. dr. H.L.C. Hermans, voorzitter,

mr. drs. W.J. de Boer, lid-jurist,

drs. J. Mulder, lid-verpleegkundige,

mw. G.S.J. van Steenbergen-de Gooijer, lid-verpleegkundige,

mw. J. van der Sluis, lid-verpleegkundige,

bijgestaan door mw. mr. H.D. de Groot, secretaris.

en in het openbaar uitgesproken op 6 december 2011 door de voorzitter, in tegenwoordigheid van de secretaris.

De secretaris: De voorzitter: