ECLI:NL:TGZRGRO:2011:YG1569 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen G2010/76

ECLI:	ECLI:NL:TGZRGRO:2011:YG1569
Datum uitspraak:	06-12-2011
Datum publicatie:	06-12-2011
Zaaknummer(s):	G2010/76
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	-

Rep.nr. G2010/76

6 december 2011

Def 155

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE GRONINGEN

Het College heeft het volgende overwogen en beslist over de op 20 juli 2010

binnengekomen klacht van:

A

en

B

wonende te C,

klagers,

gemachtigde: D, vader van klaagster,

tegen

E

wonende te F,

verweerder,

gynacoloog ,

BIG reg. nr:,

Advocaat: mr. D. Joeloemsingh..

1. Verloop van de procedure

Het College heeft kennisgenomen van het dossier waarin zich onder meer bevinden:

- het klaagschrift van 19 juli 2010, ingekomen op 20 juli 2010;

- de aanvulling op het klaagschrift van 30 juli 2010, ingekomen op

3 augustus 2010;

- het verweerschrift van 18 oktober 2010, ingekomen op 19 oktober 2010;

- de repliek van 14 december 2010, ingekomen op 16 december 2010;

- de dupliek van 12 januari 2011, ingekomen op 17 januari 2011.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden gelegenheid in een mondeling vooronderzoek te worden gehoord.

De klacht is behandeld ter openbare zitting van 27 september 2011, waar zijn verschenen:

- van de zijde van klagers B en gemachtigde D,

- de arts, bijgestaan door mr. D. Joeloemsingh.

Mr. Joeloemsingh heeft het standpunt van verweerder naar voren gebracht aan de hand van pleitaantekeningen, die aan het College zijn overgelegd.

Ter zitting zijn als getuigen gehoord:

G, Inspecteur voor de Gezondheidszorg;

H, Inspecteur voor de Gezondheidszorg;

I, partner van de vader van klaagster.

Van de zitting is proces-verbaal opgemaakt.

Klagers hebben in dezelfde kwestie klachten ingediend tegen drie gynaecologen, onder wie verweerder, en een verpleegkundige, allen werkzaam in het ziekenhuis ‘J’ te K, verder: het ziekenhuis. Deze klachten zijn door het College gezamenlijk, doch niet gevoegd, behandeld op dezelfde zitting. In al deze zaken wordt heden uitspraak gedaan.

2. Vaststaande feiten

2.1

Voor de beoordeling van de klacht gaat het College uit van de volgende feiten, die tussen partijen als niet of onvoldoende betwist vaststaan.

2.2.

Verweerder is vanaf 1989 werkzaam als gynaecoloog en sedert 2007 als zodanig werkzaam in het ziekenhuis.

2.3

Klaagster is op 19 juni 2010 in het ziekenhuis opgenomen wegens zwangerschapshypertensie met klachten.

Het betreft haar tweede zwangerschap, via IVF-ICSI tot stand gekomen. Haar eerste zwangerschap eindigde in een miskraam. Zij wordt aanvankelijk begeleid door eerstelijns verloskundigen, die haar verwijzen in de 33ste week van haar zwangerschap vanwege zwangerschapshypertensie. Op 19 juni, bij een zwangerschapsduur van 36 weken en 3 dagen, wordt zij door gynaecoloog L opgenomen wegens een toename van de hypertensie met misselijkheid en braken. De behandeling bestaat uit antihypertensieve medicatie en bedrust. De maternale bewaking bestaat uit regelmatige controles van de bloeddruk en bloed- en urine onderzoek. De foetale bewaking vindt plaats met cardiotocografie (CTG). Op 20 en 21 juni wordt prostaglandinegel vaginaal ingebracht door de verantwoordelijk gynaecoloog L, om een vaginale baring te bevorderen bij een niet goed ingedaald hoofd bij 2 cm ontsluiting.

Vanaf 21 juni 12.00 uur berust de verantwoordelijkheid voor het beleid afwisselend bij de gynaecologen M en N.

De indaling van het hoofd neemt niet toe en de ontsluiting is 3 cm na behandeling met prostaglandine. De klachten van klaagster worden erger op 22 juni. Daarom beslist N, in overleg met zijn collega M, de vliezen onder gecontroleerde omstandigheden te breken en de baring met een weeënstimulerend infuus op gang te brengen. Dit wordt om 12.30 uur uitgevoerd door M die de supervisie overneemt. Tijdens de inleiding worden de foetale harttonen uitwendig geregistreerd en er is een weeënband aangesloten, die de weeën echter niet goed registreert. Het infuus wordt volgens protocol opgehoogd. Vanaf 15.00 uur krijgt klaagster in toenemende mate moeite met het opvangen van de weeën die soms erg lang duren (tot drie minuten) en wordt onrustig. Klaagster raakt in paniek, het weeënstimulerend middel wordt vervolgens eerst verlaagd en daarna gestopt. Vanaf 15.17 is er geen continue uitwendige registratie meer van de foetale hartfrequentie.

Vanwege toenemend drukgevoel en de onrust onderzoekt M haar om 15.55 uur en vindt bij vaginaal toucher een ontsluiting van 8 cm.

Om 16.00 uur neemt verpleegkundige O de zorg van haar collega van de dagdienst over. N neemt de supervisie weer over om 16.15 uur. Er heeft geen, althans geen traceerbare, overdracht plaatsgevonden tussen M en N. De verpleegkundige vermeldt om 16.38 dat er een wee per vier minuten is en de harttonen van het kind goed zijn.

N onderzoekt klaagster om 17.02 uur en plaatst een schedelelektrode ter registratie van de foetale harttonen. Er is bijna volledige ontsluiting. Het infuus wordt weer opgestart omdat er weeënzwakte is ontstaan.

Vanaf 17.11 uur zijn er ernstige deceleraties te zien op het CTG, die kunnen wijzen op foetale nood. Om 17.16 uur neemt N foetaal bloed af voor een microbloedonderzoek (MBO) om de conditie van het kind te beoordelen. Wegens te weinig bloed mislukt dit MBO. Om 17.41 uur herhaalt hij het MBO. Er is dan volledige ontsluiting. Gezien de inmiddels waarneembare vrijwel continue bradycardie (trage hartactie) wacht N de uitslag van het tweede MBO niet af en besluit tot een vacuümextractie (VE). De kleine fontanel bevindt zich in de bekkenas en de indaling van het hoofd is gevorderd tot “bekkenmidden”. Om 18.04 uur, na het mislukken van de VE, besluit N tot een spoedsectio. Inmiddels was ook bekend geworden dat ook het tweede MBO was mislukt. Vanaf het begin van de VE tot aan de sectio is er geen gedocumenteerde foetale bewaking. Om 18.33 uur wordt baby P geboren. Zij heeft een zeer slechte conditie (Apgar Score 0/0) en wordt door de kinderarts gereanimeerd. De direct gemeten arteriële navelstreng-pH bedraagt 7.19. P wordt na deze reanimatie overgeplaatst naar het Q, waar ze op 24 juni 2010 is overleden. Er heeft geen obductie plaatsgevonden.

3. De klacht

Klagers stellen dat verweerder onzorgvuldig heeft gehandeld bij de behandeling van klaagster en haar ongeboren kind.

1. Na het mislukken van de vacuümextractie is er onvoldoende bewaking van het ongeboren kind.

2. Er is onvoldoende persoonlijke aandacht geweest voor de situatie van klaagster en haar ongeboren kind gedurende de tijd dat zij in het ziekenhuis was opgenomen. In dat verband wordt verweerder verweten dat hij de gemaakte CTG’s niet consequent heeft beoordeeld.

Het College merkt hierbij nog op dat klagers dit laatste aspect pas bij brief van 9 september 2011, ingekomen op 13 september 2011, aan de orde hebben gesteld. Omdat dit, anders dan zij zelf stellen, niet als een afzonderlijke klacht kan worden gezien, doch slechts als een nadere feitelijke invulling van het eerder ingediende, meer algemene bezwaar, zal het bij de beoordeling worden betrokken. Ter zitting is verweerder in de gelegenheid geweest zich ter zake te verweren. Daarbij geldt dat hij heeft ingestemd met de samenvatting van de klacht door de voorzitter, waarbij ook dit aspect is genoemd. Bij deze stand van zaken wordt verweerder niet in zijn procesbelang geschaad door de behandeling van dit aspect.

4. Het verweer

Verweerder betwist gemotiveerd hetgeen door klagers is gesteld. Verweerder stelt naar behoren te hebben gehandeld.

5. Beoordeling van de klacht

De klachten lenen zich voor een gezamenlijke bespreking.

5.1 Maatstaf voor de beoordeling

Het College zal beoordelen of de arts terzake van de behandeling van klaagster een tuchtrechtelijk verwijt moet worden gemaakt. Daarbij wordt vooropgesteld dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen gaat om het geven van een antwoord op de vraag of de arts bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klaagster klachtwaardig geachte handelen en met wat toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2 Over de CTG’s

Het is niet duidelijk vastgelegd wie van het behandelteam verantwoordelijk is voor de CTG-registratie en beoordeling daarvan. Het College moet er bij gebreke van gegevens die op het tegendeel wijzen vanuit gaan dat dit de hoofdbehandelaar in de desbetreffende periode is. Maar dat zou op schrift moeten staan. En dat geldt vanzelfsprekend ook als de verantwoordelijkheid bij een of meer anderen zou zijn gelegd. Daarmee heeft de maatschap gynaecologie naar het oordeel van het College geen adequate systematische uitvoering en documentatie van deze foetale gegevens gerealiseerd, zoals voorgeschreven in de richtlijn ‘Foetale bewaking (2003)’ van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). Inmiddels is dit punt door de maatschap verwerkt conform de richtlijn.

5.3 Bewaking van het kind

Het College heeft deze klacht ook betrokken op de periode voorafgaand aan de vacuümextractie omdat er reeds eerder ernstige problemen zijn met de foetale bewaking.

Vast staat dat verweerder vanaf 12.00 tot 16.15 uur verantwoordelijk is voor klaagster op de dag van de inleiding. Verweerder heeft zelf de vliezen gebroken en de opdracht gegeven het oxytocine infuus volgens protocol op te hogen op geleide van de weeënfrequentie. Er worden echter geen weeën geregistreerd met de weeënband en in het elektronisch dossier wordt niet aangegeven hoe de frequentie is.

Vanaf 15.00 uur krijgt klaagster in toenemende mate moeite met het opvangen van de weeën, die soms wel drie minuten duren volgens de rapportage en wordt onrustig. Vanaf 15.17 uur is er geen continue uitwendige registratie meer van de foetale hartfrequentie. Klaagster raakt in paniek, het weeënstimulerend middel wordt vervolgens eerst verlaagd en daarna gestopt.

Vanwege toenemend drukgevoel en de onrust onderzoekt verweerder haar om 15.55 uur. In de periode voorafgaand is niet gehandeld volgens de NVOG richtlijn ‘Foetale bewaking’ die stelt dat bij een inleiding continue registratie van weeën en hartfrequentie wordt aanbevolen. Het is niet duidelijk of er te snel is opgehoogd en daardoor een overstimulatie is ontstaan. Voorts is de foetale bewaking vanaf 15.17 uur niet meer betrouwbaar. Dit is precair omdat er mogelijk een overstimulatie is en in dat geval is er een groter risico op foetale nood. Aan het voorafgaande kan niet afdoen dat de verpleegkundige verweerder niet heeft gewaarschuwd over de onvoldoende registratie, nu hijzelf verantwoordelijk is voor de bewaking van dit proces en in zoverre ook instructies behoort te geven aan de verpleegkundige. Het College leidt uit de beschreven gang van zaken zaken af dat hij die instructies niet heeft gegeven dan wel geen toezicht heeft gehouden op de uitvoering daarvan.

Door onvoldoende maatregelen te treffen voor een goede realisatie van de richtlijnvoorschriften heeft verweerder als (ook) medeverantwoordelijk maatschapslid naar het oordeel van het College niet gehandeld binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening.

5.4 Niet plaatsen van schedelelektrode

Verweerder heeft klaagster om 15.55 uur getoucheerd, maar geen schedelelektrode geplaatst. Gezien het voorgaande is dat laakbaar. Hij laat een onveilige situatie bestaan. Het kind wordt niet adequaat bewaakt tijdens een inleiding met oxytocine, na een periode van overstimulatie vlak voor de uitdrijving. Hij geeft in het verweer aan dat hij de verpleegkundige wel instructies geeft tot betere bewaking. Dat is niet adequaat omdat de verpleegkundige al eerder heeft aangegeven dat het bewaken niet lukt omdat klaagster onrustig is. Dat is een veel voorkomende situatie voor de uitdrijving die eenvoudig wordt opgelost met het plaatsen van een schedelektrode.

Met het nalaten hiervan accepteert hij een onveilige situatie voor klaagster en haar ongeboren kind, verder sanctioneert hij ook nog het inadequaat handelen van de verpleegkundige.

5.5 Overdracht van verantwoordelijkheid

Vast staat dat verweerder bij overdracht van de dienst aan gynaecoloog N geen informatie verstrekt over het feit dat er geen adequate registratie van de foetale harttonen is. Als hij goed zou hebben gehandeld zou hij na het plaatsen van de schedelelektrode er zelf op hebben toegezien of de foetale harttonen goed waren of dit aan zijn collega hebben overdragen. Door het nalaten hiervan en door het sanctioneren van het eerdere handelen van de verpleegkundige, kan de onveilige situatie nog een uur voortduren. Totaal is er gedurende 1.45 uur inadequate bewaking van het ongeboren kind in een situatie waarin continue bewaking noodzakelijk is. Achteraf is dit nog pijnlijker omdat na het plaatsen van de schedelektrode door N er vrijwel meteen tekenen zijn die kunnen passen bij foetale nood. N is daardoor niet goed geïnformeerd over hoe lang deze tekenen er al zijn.

5.6 Causaal verband

Het doen van een uitspraak over causaal verband tussen het handelen van verweerder en het overlijden van het kind behoort in het algemeen niet tot de taken van het College, los daarvan geldt het volgende. Hoewel er aanwijzingen zijn voor ernstige foetale nood, wordt asfyxie niet bevestigd door de navelstreng-pH. Echter andere oorzaken voor het overlijden kunnen, naar moet worden aangenomen, niet worden achterhaald, omdat er, zoals eerder opgemerkt, geen obductie heeft plaatsgevonden.

6. Slotsom

De klacht is gegrond en verweerder is dus terecht tuchtrechtelijk aangesproken op zijn handelen en nalaten. Het College is van oordeel dat niet met een waarschuwing kan worden volstaan, omdat daarmee onvoldoende tot uitdrukking zou worden gebracht dat verweerder ernstig tekortgeschoten is in de uitoefening van zijn taak. Dit in combinatie met het gegeven dat verweerder in de processtukken en tijdens de terechtzitting van het College niet heeft blijk gegeven van inzicht in de gemaakte fouten, doch integendeel heeft volgehouden dat hem geen verwijt treft, brengt het College ertoe het stempel van laakbaarheid op die fouten te drukken. Dit betekent dat een maatregel moet worden opgelegd met een strafkarakter. Een berisping is naar het oordeel van het College in de gegeven omstandigheden passend.

Het is in het algemeen belang dat deze beslissing in bredere kring bekend wordt. Het College zal dan ook bepalen dat de beslissing in geanonimiseerde vorm wordt gepubliceerd als hierna te vermelden.

7. Beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen:

verklaart de klacht gegrond en legt verweerder daarvoor de maatregel van berisping op;

bepaalt voorts dat de beslissing, op de voet van artikel 71 van de wet BIG, nadat zij onherroepelijk zal zijn geworden, zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift

voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Aldus gewezen door:

mr.dr. H.L.C. Hermans, voorzitter,

mr.drs. W.J. de Boer, lid-jurist,

mevrouw drs. C. van der Houwen, lid-geneeskundige,

dr.A. Huisman, lid-geneeskundige,

drs. H. Rumpt lid-geneeskundige,

bijgestaan door mevrouw mr. H.D. de Groot, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 6 december 2011 door de voorzitter, in tegenwoordigheid van de secretaris.

De secretaris: De voorzitter: