ECLI:NL:TGZRGRO:2011:YG1568 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen G2010/75

ECLI:	ECLI:NL:TGZRGRO:2011:YG1568
Datum uitspraak:	06-12-2011
Datum publicatie:	06-12-2011
Zaaknummer(s):	G2010/75
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen gynaecoloog die wordt verweten onzorgvuldig te hebben gehandeld bij de behandeling van klaagster en haar ongeboren kind. Het College oordeelt dat verweerder als medeverantwoordelijk maatschapslid onvoldoende maatregelen heeft getroffen voor realisatie van de richtlijnvoorschriften ‘Foetale Bewaking’ en dossiervoering. Verweerder heeft verder een ernstige inschattingsfout gemaakt door onvoldoende voorzorgsmaatregelen te treffen bij de vacuümextractie. Door het ontbreken van duidelijke communicatie met de ondersteunende verpleegkundige en onvoldoende proactief handelen is het interval tussen het besluit tot en de uitvoering van de spoedsectio niet bekort. Klacht gegrond. Waarschuwing.

Rep. nr. G2010/75

6 december 2011

Def 154

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE GRONINGEN

Het College heeft het volgende overwogen en beslist over de op 20 juli 2010

binnengekomen klacht van:

A

en

B,

wonende te C,

klagers,

gemachtigde: D, vader van klaagster,

tegen

E,

wonende te F,

gynaecoloog te G,

verweerder, hierna mede te noemen: de arts,

BIG reg. nr:,

advocaat: mr. D. Joeloemsingh.

1. Verloop van de procedure

Het College heeft kennisgenomen van het dossier waarin zich onder meer bevinden:

- het klaagschrift van 19 juli 2010, ingekomen op 20 juli 2010;

- de aanvulling op het klaagschrift van 30 juli 2010, ingekomen op

3 augustus 2010;

- het verweerschrift van 18 oktober 2010, ingekomen op 19 oktober 2010;

- de repliek van 14 december 2010, ingekomen op 16 december 2010;

- de dupliek van 12 januari 2011, ingekomen op 17 januari 2011.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden gelegenheid in een mondeling vooronderzoek te worden gehoord.

De klacht is behandeld ter openbare zitting van 27 september 2011, waar zijn verschenen:

- van de zijde van klagers B en gemachtigde D,

- de arts, bijgestaan door mr. D. Joeloemsingh.

Mr. Joeloemsingh heeft het standpunt van verweerder naar voren gebracht aan de hand van pleitaantekeningen, die aan het College zijn overgelegd.

Ter zitting zijn als getuigen gehoord:

H, Inspecteur voor de Gezondheidszorg;

I, Inspecteur voor de Gezondheidszorg;

J, partner van de vader van klaagster.

Van de zitting is proces-verbaal opgemaakt.

Klagers hebben in dezelfde kwestie klachten ingediend tegen drie gynaecologen, onder wie verweerder, en een verpleegkundige, allen werkzaam in het ziekenhuis ‘K’ te L, verder: het ziekenhuis. Deze klachten zijn door het College gezamenlijk, doch niet gevoegd, behandeld op dezelfde zitting. In al deze zaken wordt heden uitspraak gedaan.

2. Vaststaande feiten

Voor de beoordeling van de klacht gaat het College uit van de volgende feiten, die tussen partijen als niet of onvoldoende betwist vaststaan.

2.1

Verweerder is tot gynaecoloog opgeleid in Duitsland en sinds zijn specialisatie in 2005 werkzaam in het ziekenhuis.

2.2

Klaagster is op 19 juni 2010 in het ziekenhuis opgenomen wegens zwangerschapshypertensie met klachten.

Het betreft haar tweede zwangerschap, via IVF-ICSI tot stand gekomen. Haar eerste zwangerschap eindigde in een miskraam. Zij wordt aanvankelijk begeleid door eerstelijns verloskundigen, die haar verwijzen in de 33ste week van haar zwangerschap vanwege zwangerschapshypertensie. Op 19 juni, bij een zwangerschapsduur van 36 weken en 3 dagen, wordt zij door gynaecoloog M opgenomen wegens een toename van de hypertensie met misselijkheid en braken. De behandeling bestaat uit antihypertensieve medicatie en bedrust. De maternale bewaking bestaat uit regelmatige controles van de bloeddruk en bloed- en urine onderzoek. De foetale bewaking vindt plaats met cardiotocografie (CTG). Op 20 en 21 juni wordt prostaglandinegel vaginaal ingebracht door de verantwoordelijk gynaecoloog M, om een vaginale baring te bevorderen bij een niet goed ingedaald hoofd bij 2 cm ontsluiting.

Vanaf 21 juni 12.00 uur berust de verantwoordelijkheid voor het beleid afwisselend bij de gynaecologen N en O.

De indaling van het hoofd neemt niet toe en de ontsluiting is 3 cm na behandeling met prostaglandine. De klachten van klaagster worden erger op 22 juni. Daarom beslist O, in overleg met zijn collega N, de vliezen onder gecontroleerde omstandigheden te breken en de baring met een weeënstimulerend infuus op gang te brengen. Dit wordt om 12.30 uur uitgevoerd door N die de supervisie overneemt. Tijdens de inleiding worden de foetale harttonen uitwendig geregistreerd en er is een weeënband aangesloten, die de weeën echter niet goed registreert. Het infuus wordt volgens protocol opgehoogd. Vanaf 15.00 uur krijgt klaagster in toenemende mate moeite met het opvangen van de weeën die soms erg lang duren (tot drie minuten) en wordt onrustig. Zij raakt in paniek, het weeënstimulerend middel wordt vervolgens eerst verlaagd en daarna gestopt. Vanaf 15.17 uur is er geen continue uitwendige registratie meer van de foetale hartfrequentie.

Vanwege toenemend drukgevoel en de onrust onderzoekt N haar om 15.55 uur en vindt bij vaginaal toucher een ontsluiting van 8 cm.

Om 16.00 uur neemt verpleegkundige P de zorg van haar collega van de dagdienst over. O neemt de supervisie weer over om 16.15 uur. Er heeft geen, althans geen traceerbare, overdracht plaatsgevonden tussen N en O. De verpleegkundige vermeldt om 16.38 uur dat er een wee per vier minuten is en de harttonen van het kind goed zijn.

O onderzoekt klaagster om 17.02 uur en plaatst een schedelelektrode ter registratie van de foetale harttonen. Er is bijna volledige ontsluiting. Het infuus wordt weer opgestart omdat er weeënzwakte is ontstaan.

Vanaf 17.11 uur zijn er ernstige deceleraties te zien op het CTG, die kunnen wijzen op foetale nood. Om 17.16 uur neemt O foetaal bloed af voor een microbloedonderzoek (MBO) om de conditie van het kind te beoordelen. Wegens te weinig bloed mislukt dit MBO. Om 17.41 uur herhaalt hij het MBO. Er is dan volledige ontsluiting. Gezien de inmiddels waarneembare vrijwel continue bradycardie (trage hartactie) wacht O de uitslag van het tweede MBO niet af en besluit tot een vacuümextractie (VE). De kleine fontanel bevindt zich in de bekkenas en de indaling van het hoofd is gevorderd tot “bekkenmidden”. Om 18.04 uur, na het mislukken van de VE, besluit O tot een spoedsectio. Inmiddels was ook bekend geworden dat ook het tweede MBO was mislukt. Vanaf het begin van de VE tot aan de sectio is er geen gedocumenteerde foetale bewaking. Om 18.33 uur wordt baby Q geboren. Zij heeft een zeer slechte conditie (Apgar Score 0/0) en wordt door de kinderarts gereanimeerd. De direct gemeten arteriële navelstreng-pH bedraagt 7.19. Q wordt na deze reanimatie overgeplaatst naar het R, waar ze op 24 juni 2010 is overleden. Er heeft geen obductie plaatsgevonden.

3. De klacht

Klagers stellen dat verweerder onzorgvuldig heeft gehandeld bij de behandeling van klaagster en haar ongeboren kind.

1. Na het mislukken van de vacuümextractie is er onvoldoende bewaking van het ongeboren kind.

2. Nadat de indicatie voor de sectio is gesteld, verlopen de voorbereidingen voor de sectio te traag waardoor teveel tijd verloren gaat.

3. Er is onvoldoende persoonlijke aandacht geweest voor de situatie van klaagster en haar ongeboren kind gedurende de tijd dat zij in het ziekenhuis was opgenomen. In dat verband wordt verweerder verweten dat hij de gemaakte CTG’s niet consequent heeft beoordeeld.

Het College merkt hierbij nog op dat klagers dit laatste aspect pas bij brief van 9 september 2011, ingekomen op 13 september 2011, aan de orde hebben gesteld. Omdat dit, anders dan zij zelf stellen, niet als een afzonderlijke klacht kan worden gezien, doch slechts als een nadere feitelijke invulling van het eerder ingediende, meer algemene bezwaar, zal het bij de beoordeling worden betrokken. Ter zitting is verweerder in de gelegenheid geweest zich ter zake te verweren. Daarbij geldt dat hij heeft ingestemd met de samenvatting van de klacht door de voorzitter, waarbij ook dit aspect is genoemd. Bij deze stand van zaken wordt verweerder niet in zijn procesbelang geschaad door de behandeling van dit aspect.

4. Het verweer

Verweerder betwist gemotiveerd hetgeen door klagers is gesteld. Verweerder stelt naar behoren te hebben gehandeld. Verweerder geeft wel aan dat voortaan in het ziekenhuis een proefvacuüm op de operatiekamer plaatsvindt en het daarbij van belang te achten dat een dergelijke situatie als bij klaagster zich niet weer zal voordoen.

5. Bevoegdheid van het College

Verweerder is niet woonachtig binnen het ambtsgebied van het College. Het College is echter op grond van artikel 3, tweede lid, van het Tuchtrechtbesluit BIG bevoegd tot het behandelen van de klacht.

6. Beoordeling van de klacht

De onderdelen van de klacht lenen zich voor een gezamenlijke bespreking.

6.1 Maatstaf van de beoordeling

Het College zal beoordelen of de arts terzake van de behandeling van klaagster een tuchtrechtelijk verwijt moet worden gemaakt. Daarbij wordt vooropgesteld dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen gaat om het geven van een antwoord op de vraag of de arts bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klaagster klachtwaardig geachte handelen en met wat toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

6.2 Over de CTG’s

Het is niet duidelijk vastgelegd wie van het behandelteam verantwoordelijk is voor de CTG-registratie en beoordeling daarvan. Het College moet er bij gebreke van gegevens die op het tegendeel wijzen vanuit gaan dat dit de hoofdbehandelaar in de desbetreffende periode is. Maar dat zou op schrift moeten staan. En dat geldt vanzelfsprekend ook als de verantwoordelijkheid bij een of meer anderen zou zijn gelegd. Daarmee heeft de maatschap gynaecologie naar het oordeel van het College geen adequate systematische uitvoering en documentatie van deze foetale gegevens gerealiseerd, zoals voorgeschreven in de richtlijn ‘Foetale bewaking (2003)’ van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). Inmiddels is dit punt door de maatschap verwerkt conform de richtlijn.

6.3 Bewaking van het kind

Het College heeft deze klacht ook betrokken op de periode voorafgaand aan de vacuümextractie omdat er reeds eerder ernstige problemen zijn met de foetale bewaking.

Verweerder is op 22 juni 2010 na 16.15 uur weer verantwoordelijk voor de behandeling van klaagster. Indien al moet worden aangenomen dat N zijn dienst aan verweerder heeft overgedragen, geldt dat hij door deze niet op de hoogte is gebracht dat er vanaf 15.17 uur geen continue foetale bewaking meer plaatsvindt. In de periode van 16.15 uur tot 17.02 uur waarin verweerder verantwoordelijk is, gebeurt dit nog steeds niet. Er wordt wel intermitterend geluisterd volgens de verpleegkundige, maar volgens het CTG is dit volstrekt inadequaat. Volgens de NVOG richtlijn ‘Foetale bewaking’ is bij een inleiding continue registratie noodzakelijk.

Door onvoldoende maatregelen te treffen voor een goede realisatie van deze richtlijnvoorschriften heeft verweerder als (ook) medeverantwoordelijk maatschapslid naar het oordeel van het College niet gehandeld binnnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening.

Verweerder is vervolgens bij aankomst op de verloskamer geconfronteerd met een inadequate foetale bewaking en brengt derhalve direct een schedelelektrode om 17.02 uur aan. Al na twee minuten is er een bradycardie tot 100 gedurende vijf minuten en vervolgens ontstaan ernstige brede deceleraties. Dit kan een teken zijn van foetale nood en de beslissing tot het doen van een MBO oordeelt het College als juist. Na het tweede mislukte MBO wordt een vacuüm verricht. Het hoofd blijkt ingedaald tot ‘middenbekken’, waaruit het College begrijpt dat dit vlak equivalent is met indaling tot Hodge 3 (H3). Een vacuümextractie vanuit deze positie is mogelijk, maar risicovol gezien de tekenen van de al aanwezige foetale nood, waarbij het niet bekend is hoe ernstig die is. Door de eerdere gebrekkige registratie en de mislukte MBO’s is dit in deze omstandigheden niet meer goed in te schatten. Verweerder had direct voor een sectio kunnen kiezen. De keus van vacuümextractie oordeelt het College niet verwijtbaar, omdat verweerder de inschatting maakte dat het een vlotte vacuümextractie zou worden.

Dat er na de indicatie tot een spoedsectio geen foetale bewaking meer plaatsvindt, oordeelt het College als niet relevant. Er is al genoeg reden om aan te zetten tot een spoed.

6.4 Voorzorgsmaatregelen en communicatie

Het College is echter wel van oordeel dat verweerder voorzorgsmaatregelen in acht had moeten nemen voorafgaand aan de vacuümextractie en had moeten zorgen voor goede communicatie binnen het behandelteam. Aan deze voorzorgsmaatregelen en goede communicatie ontbrak het echter.

Ten eerste had verweerder voorafgaand aan de vacuüm de kinderarts moeten laten oproepen, vanwege tekenen van ernstige foetale nood op het CTG. Ten tweede had hij er rekening mee moeten houden dat er een risico was op het niet slagen van de vacuümextractie omdat het hoofd pas tot H3 was ingedaald. In een dergelijke situatie van foetale nood, dient voorafgaande aan de vacuümextractie te zijn gewaarborgd dat bij het niet slagen van de baring via de vaginale weg deze direct op de operatiekamer kan worden geconverteerd naar een sectio.

Het operatiepersoneel en de anesthesioloog dienen in ieder geval stand-by te zijn. Er kan ook worden gekozen een dergelijke kunstverlossing op de operatiekamer te verrichten. Het College is van oordeel dat verweerder een ernstige inschattingsfout heeft gemaakt door deze voorzorgsmaatregelen niet te treffen en dat hij daardoor niet heeft gehandeld binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening.

Ten derde heeft verweerder, naar het oordeel van het College, in de voorbereidingsfase van de spoedsectio de rol van regievoerder op het communicatieve vlak onvoldoende vervuld. Dat er achteraf onduidelijkheden bestonden bij de ondersteunende verpleegkundige over de mate van spoedeisendheid van de sectio vindt, naast een eigen professionele verpleegkundige inschattingsfout, zijn oorzaak in een gebrekkige communicatie tussen verweerder en de verpleegkundige over die spoedeisendheid. Door het ontbreken van duidelijke communicatie, behandelafspraak en proactief beleid om meer tempo te maken in een dergelijke precaire situatie is het interval tussen het besluit tot spoedsectio en de uitvoering daarvan niet bekort. Ook op dit punt is verweerder een verwijt te maken. Jegens klaagster en haar ongeboren kind is door dit gebrek onvoldoende zorg betracht.

6.5 Conclusie

Het voorgaande brengt mee dat de klacht doel treft ten aanzien van de zorg van de foetale bewaking gedurende de periode van 16.15 tot 17.02 uur waarin verweerder verantwoordelijk was en de klacht treft doel ten aanzien van de zorg voor het realiseren van een spoedsectio.

6.6 Causaal verband

Het doen van een uitspraak over causaal verband tussen het handelen van verweerder en het overlijden van het kind behoort in het algemeen niet tot de taken van het College. Los daarvan geldt het volgende. Hoewel er aanwijzingen zijn voor ernstige foetale nood, wordt asfyxie niet bevestigd door de navelstreng-pH. Echter andere oorzaken voor het overlijden kunnen, naar moet worden aangenomen, niet worden achterhaald, omdat er, zoals eerder opgemerkt, geen obductie heeft plaatsgevonden.

7. Slotsom

De klacht is gegrond.

Het College acht het onzorgvuldig handelen van verweerder, mede in onderling verband en in samenhang bezien, zodanig verwijtbaar dat een waarschuwing moet worden opgelegd. Daarmee kan echter worden volstaan, omdat het hier gaat om niet-professioneel functioneren in de vorm van ernstige inschattingsfouten, waarop nochtans geen stempel van laakbaarheid wordt gedrukt.

Het is in het algemeen belang dat deze beslissing in bredere kring bekend wordt. Het College zal dan ook bepalen dat de beslissing in geanonimiseerde vorm wordt gepubliceerd als hierna te vermelden.

8. Beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen:

verklaart de klacht gegrond en legt verweerder daarvoor de maatregel van waarschuwing op;

bepaalt voorts dat de beslissing, op de voet van artikel 71 van de Wet BIG, nadat zij onherroepelijk zal zijn geworden, zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift

voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Aldus gegeven door:

mr. dr. H.L.C. Hermans, voorzitter,

mr. drs. W.J. de Boer, lid-jurist,

mw. drs. C. van der Houwen, lid-geneeskundige,

dr. A. Huisman, lid-geneeskundige,

drs. H. Rumpt, lid-geneeskundige,

bijgestaan door mw. mr. H.D. de Groot, secretaris.

en in het openbaar uitgesproken op 6 december 2011 door de voorzitter, in tegenwoordigheid van de secretaris.

De secretaris: De voorzitter: