ECLI:NL:TGZRGRO:2011:YG1510 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen G2011/03

ECLI:	ECLI:NL:TGZRGRO:2011:YG1510
Datum uitspraak:	15-11-2011
Datum publicatie:	15-11-2011
Zaaknummer(s):	G2011/03
Onderwerp:	Onvoldoende informatie Onheuse bejegening
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing Ongegrond/afwijzing Niet-ontvankelijk
Inhoudsindicatie:	-

Rep.nr. G2011/03

def. 128

15 november 2011

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE GRONINGEN

Het College heeft het volgende overwogen en beslist over de op 7 januari 2011

binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen

C,

wonende te D,

verweerder,

BIG reg.nr:,

gemachtigde: mw. mr. A.W. Hielkema.

1. Verloop van de procedure

Het College heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift van 6 januari 2011, ingekomen op 7 januari 2011;

- een brief van klaagster met bijlagen van 3 maart 2011, ingekomen op 7 maart 2011;

- het verweerschrift van 3 maart 2011, ingekomen op 7 maart 2011;

- het aanvullend klaagschrift van 4 april 2011, ingekomen op 6 april 2011;

- een brief van klaagster met bijlage van 24 mei 2011, ingekomen op 26 mei 2011;

- de beschikking van de voorzitter van het College inzake een verzoek op grond van artikel 67, derde lid, van de Wet op de individuele beroepen in de gezondheidszorg van 8 juli 2011.

In het kader van het vooronderzoek zijn partijen in de gelegenheid gesteld te worden gehoord. Partijen hebben hiervan geen gebruik gemaakt.

De klacht is behandeld ter openbare zitting van 4 oktober 2011. Klaagster is verschenen, vergezeld van haar dochter. Verweerder is verschenen met zijn gemachtigde.

2. Vaststaande feiten

Voor de beoordeling van de klacht gaat het College uit van de volgende feiten,

die tussen partijen als niet of onvoldoende betwist vaststaan.

2.1

De moeder van klaagster (hierna ook wel te noemen: patiënte) is op 22 oktober 2010 om 09.00 uur binnengebracht op de afdeling spoedeisende hulp van het E Ziekenhuis te F. Haar huisarts had patiënte doorverwezen wegens COPD exacerbatie (een verergerde vorm van Chronic Obstructive Pulmonary Disease, een chronische ziekte van de luchtwegen).

2.2

Op de afdeling spoedeisende hulp is patiënte onderzocht en is door de daar dienstdoende arts Augmentin (penicilline-antibioticum) voorgeschreven. Omstreeks 11.30 uur is patiënte opgenomen op de afdeling longziekten. Aldaar is haar rond 12.00 uur Augmentin toegediende door een verpleegkundige.

2.3

In verband met een ontstane totale respiratoire insufficiëntie werd omstreeks 15.00 uur, na consult van een intensivist en in overleg met de familie, besloten tot opname op de Intensive Care afdeling (hierna mede te noemen: IC-afdeling) en tot beademing.

2.4

Op de IC-afdeling ontstond bij het oplijnen en de intubatie van patiënte een pneumothorax (klaplong) rechts, waarvoor een drain werd geplaatst, bloedverlies werd gecorrigeerd en sedatie werd gegeven. Daarna was de situatie van patiënte stabiel.

2.5

Verweerder is vanaf zaterdag 23 oktober 2010 als intensivist betrokken bij de behandeling van patiënte. Op 24 oktober 2010 heeft een gesprek plaatsgevonden, waarbij verweerder, een verpleegkundige, klaagster en twee andere familieleden aanwezig waren. Klaagster heeft verweerder bij dit gesprek een verklaring overhandigd inhoudende een euthanasieverzoek, met daarin een verklaring dat patiënte dat zij – indien niet of nog niet kan worden overgegaan tot inwilliging van dit verzoek – uitdrukkelijk toestemming onthoudt voor verdere medische behandeling met uitzondering van zuiver palliatieve bestrijding van ongemakken als pijn, jeuk, benauwdheid en onrust (hierna mede te noemen: behandelverbod). Daarnaast heeft klaagster een volmacht van patiënte overgelegd, waarin patiënte klaagster als gevolmachtigde aanwijst inzake medische besluitvorming en beslissingen. Beide verklaringen zijn door patiënte getekend op 22 oktober 2010.

2.6

Op 25 oktober 2010 heeft wederom een familiegesprek plaatsgevonden, waarbij klaagster heeft geëist de behandeling van patiënte te staken, omdat dit de wens van patiënte zou zijn en klaagster gevolmachtigd was om deze te verwoorden. Verweerder heeft medegedeeld inschatting over het mogelijk zinloos zijn van de behandeling te vroeg te achten. Hij heeft een second opinion vanuit het UMCG aangeboden. Dit is door klaagster afgewezen.

2.7

Klaagster heeft verweerder op 26 oktober 2010 schriftelijk verzocht de huisarts van patiënte te bellen over de wensen van patiënte. Verweerder heeft de huisarts telefonisch niet kunnen bereiken. Om 18.49 uur is een faxbericht van de huisarts binnengekomen, inhoudende dat patiënte altijd heeft aangegeven niet nutteloos te willen lijden en geen levensverlengende ingrepen te willen in het geval er geen uitzicht zou zijn op herstel. Patiënte wilde volgens dit bericht pas ingestuurd worden naar het ziekenhuis nadat ze de verklaring en volmacht had getekend. Verweerder heeft klaagster en haar dochter in een gesprek gemeld dat de behandeling door zou gaan, nu bij patiënte geen sprake was van zinloos lijden of zinloze levensverlengende ingrepen.

2.8

Op 27 oktober 2010 kwam het multidisciplinair overleg unaniem tot de conclusie dat behandeling zinloos was. Na overleg met de familie om 13.30 uur werd de behandeling gestaakt. Patiënte is die dag om ongeveer 16.50 uur overleden.

3. De klacht

De klacht luidt – zakelijk weergegeven – als volgt.

3.1

Verweerder heeft geen uitleg of verklaring gegeven voor de plotseling verslechterde toestand van patiënte, terwijl uit het dossier blijkt dat patiënte op de IC-afdeling werd opgenomen met de diagnose “mogelijke penicilline-allergie”.

3.2

Er is klaagster geen uitleg gegeven waarom het aanbrengen van de beademing drie uren moest duren en wat hiervan de gevolgen voor patiënte zijn geweest in verband met een eventueel zuurstoftekort.

3.3

Verweerder heeft geen gehoor gegeven aan de wens van patiënte tot niet behandelen. De door patiënte getekende volmacht inzake medische besluitvorming en beslissingen heeft voor verweerder blijkbaar geen enkele waarde gehad.

3.4

Verweerder heeft geen contact gezocht met intensivist G in verband met de afspraken die de familie over de duur van de behandeling met hem hadden gemaakt. G had hem kunnen vertellen dat patiënte in eerste instantie beademing heeft geweigerd en dat er afgesproken was dat de beademing maximaal drie dagen zou duren.

3.5

Verweerder heeft vanaf 26 oktober 2010 geweigerd een kopie van het medisch dossier over te leggen. Volgens de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, jurisprudentie en richtlijnen kon de toestemming van patiënte hiervoor worden verondersteld omdat er sprake was van een medische fout. Het dossier is al opgevraagd toen patiënte nog in leven was. De gegeven volmacht is hier weliswaar niet voor bedoeld, maar impliceert wel de toestemming van patiënte.

3.6

Verweerder heeft een verklaring van natuurlijke dood ondertekend terwijl bekend was, dan wel had kunnen zijn, dat er sprake was van een medische fout.

3.7

Verweerder heeft zich onbeschoft en eigengereid gedragen.

4. Het verweer

Het verweer luidt - zakelijk weergegeven - als volgt.

4.1

De klachtonderdelen dat verweerder geen uitleg of verklaring heeft gegeven voor de plotseling verslechterde toestand van patiënte en dat niet is uitgelegd waarom het aanbrengen van de beademing drie uren moest duren, kunnen verweerder niet worden tegengeworpen omdat hij pas vanaf 23 oktober 2010 bij de behandeling van patiënte betrokken is geraakt.

4.2

Verweerder heeft op 23 oktober 2010 het de dag daarvoor ingezette beleid gecontinueerd. Zijn collega had een proefbehandeling ingezet die in de gunstigste situatie drie dagen de tijd verdient om aan te slaan. De verwachting was dat deze behandeling bij patiënte, gezien de opgetreden complicatie van de pneumothorax, langer dan de in ieder geval te verwachten behandeling van drie dagen nodig zou hebben om aan te kunnen slaan.

4.3

Verweerder was gehouden goede zorg te verlenen. Uiteraard had patiënte zelf een besluit tot niet behandelen mogen nemen, ook voor een behandeling waarvan nog niet vaststond of deze al dan niet effectief was. Patiënte was echter zelf niet in staat om zich specifiek over deze situatie uit te spreken.

Klaagster was als vertegenwoordiger van patiënte gehouden om zich op te stellen als een goed vertegenwoordiger, zoals vastgelegd in artikel 7:465, vijfde lid, van het Burgerlijk Wetboek (hierna: BW). De keuze van klaagster om een behandeling af te breken, waarvan medisch nog niet vaststond dat deze niet effectief was, kon verweerder niet aanmerken als de zorg van een goed vertegenwoordiger.

4.4

Op het uitgangspunt om de verplichtingen ten opzichte van de patiënt na te komen ten opzichte van de vertegenwoordiger van die patiënt bestaat volgens artikel 7:465, vierde lid, van het BW een uitzondering in die situatie dat deze nakoming ten opzichte van de vertegenwoordiger niet verenigbaar is met de zorg van een goed hulpverlener. Verweerder heeft geoordeeld dat het medisch voortijdig afbreken van de behandeling in strijd was met die zorg. Om die reden was het verweerder niet toegestaan de wens van klaagster te volgen.

4.5

De door patiënte ondertekende wilsverklaring was te abstract om antwoord te geven op de concrete voorliggende situatie. De verklaring was in eerste instantie gericht op een situatie waarin euthanasie zou zijn toegestaan. Daarnaast gaf de verklaring de wens van patiënte weer met betrekking tot een stadium waarin palliatieve behandeling zou zijn toegestaan. Tot 27 oktober 2010 was van beide situaties bij patiënte geen sprake

Verweerder kon daarom ook op grond van de door patiënte ondertekende verklaring het verzoek van klaagster om de behandeling te beëindigen niet opvolgen.

4.6

Verweerder was gehouden de ingezette behandeling voort te zetten totdat meer informatie bekend was over de effectiviteit van de behandeling. Verweerder heeft voortdurend heroverwogen of sprake was van medisch zinvol handelen. Toen op 27 oktober 2010 na heroverweging en in het multidisciplinair overleg werd geconcludeerd dat sprake was van medisch zinloos handelen, heeft verweerder direct met klaagster en de overige familie overleg gevoerd over het staken van de behandeling.

Verweerder acht de verwijten van klaagster ten aanzien van het niet staken van de behandeling niet terecht.

4.7

Verweerder kende het verzoek van klaagster gericht aan het ziekenhuis tot overlegging van het medisch dossier vóór het overlijden van patiënte niet. Bij leven gaat het bij inzage van het medisch dossier om het behandeldoel. Na het overlijden is dat doel komen te vervallen, maar blijft het beroepsgeheim van de arts gelden. In deze procedure is door de voorzitter van het College bepaald dat kennisneming van het medisch dossier van patiënte niet aan klaagster wordt toegestaan, doch uitsluitend aan een arts of advocaat die daartoe schriftelijk zal moeten worden gemachtigd. Verweerder kan daarom niet verweten worden het medisch dossier van patiënte niet te hebben overgelegd aan klaagster.

4.8

Verweerder heeft contact gehad met intensivist G over patiënte.

De verklaring van natuurlijke dood is niet door verweerder ondertekend. Deze verwijten zijn daarom ongegrond.

5. Beoordeling van de klacht

Naar aanleiding van de stukken en het verhandelde ter zitting overweegt het College het volgende.

5.1

De aanvullende klacht die klaagster ter zitting kenbaar heeft gemaakt, zal door het College buiten beschouwing worden gelaten omdat de behandeling daarvan in strijd is met de beginselen van een goede procesorde. Klaagster zal dan ook niet-ontvankelijk worden verklaard in dit klachtonderzoek.

5.2

Klaagster zal eveneens niet-ontvankelijk worden verklaard in de klachtonderdelen dat verweerder geen uitleg of verklaring heeft gegeven voor de plotseling verslechterde toestand van patiënte en geen uitleg heeft gegeven waarom het aanbrengen van de beademing drie uren moest duren. Verweerder was op het moment dat dit speelde nog niet betrokken bij de behandeling van patiënte.

5.3

Voor de beoordeling van de handelwijze van verweerder is uitgangspunt dat hij de ingezette behandeling diende voort te zetten zolang daarvoor naar de maatstaven van een redelijk bekwaam en redelijk handelend arts de noodzaak aanwezig was en zolang hij er niet van op de hoogte was dat patiënte een behandelverbod had getekend. Toen verweerder op zondag 24 oktober 2010 het behandelverbod tezamen met de euthanasieverklaring en de volmacht onder ogen kreeg, diende hij zich het volgende af te vragen:

a. zijn deze verklaringen afkomstig van patiënte en wat heeft patiënte daarmee voor ogen gehad?

b. wat is de betekenis van het behandelverbod nu de behandeling al enkele dagen is ingezet?

Ad a:

Een hulpverlener die een schriftelijke verklaring onder ogen krijgt van een patiënt dient zich ervan te vergewissen dat deze afkomstig is van de patiënt. Voorts dient de hulpverlener de vraag te beantwoorden wat de betekenis is van het behandelverbod, en onder welke omstandigheden de patiënt, in het licht van zijn bedoelingen op het moment dat hij de verklaring opstelde, niet behandeld wilde worden.

Ad b:

Indien eerst enige tijd nadat de behandeling is ingezet het bestaan van een behandelverbod bekend wordt, is van belang of de omstandigheden waarin de patiënt zich bevindt op het moment waarop de hulpverlener kennis neemt van het behandelverbod overeenkomen met de omstandigheden die de patiënt heeft bedoeld in zijn verklaring.

5.4

Ten aanzien van het handelen van verweerder wordt in het licht hiervan het volgende overwogen.

Met verweerder is het College van oordeel dat niet aanstonds en zonder meer aan het verzoek van klaagster, als gevolmachtigde van patiënte, gebaseerd op het behandelverbod van patiënte om de behandeling te staken kon worden ingegaan.

Op verweerder rustte in het kader van het leidende beginsel dat zoveel als mogelijk de patiënt zelf bepaalt of hij een behandeling wenst te ondergaan de verplichting meer duidelijkheid te verkrijgen over de wil van patiënte. Het had op de weg van verweerder gelegen om met grote voortvarendheid te onderzoeken of te laten onderzoeken of anderen, andere hulpverleners of andere familieleden met de wil van patiënte bekend waren. Dit geldt naar het oordeel van het College te meer nu een collega van verweerder met toestemming een proefbehandeling had ingezet, zonder op de hoogte te zijn van het behandelverbod en de volmachtverklaring, waarbij een complicatie was opgetreden.

5.5

Verweerder heeft, zeker nu hij zelf stelt dat het behandelverbod te abstract was om antwoord te geven op de concrete voorliggende situatie, naar het oordeel van het College onvoldoende moeite gedaan om de wil van patiënte te achterhalen. Eerst nadat klaagster er uitdrukkelijk om had gevraagd, heeft hij contact opgenomen met de huisarts. Andere familieleden hadden hem al op de hoogte gesteld dat zij klaagster steunden in haar stelling dat patiënte het voortzetten van de behandeling niet gewild zou hebben.

5.6

Verweerder heeft aangevoerd dat op het uitgangspunt om de verplichtingen ten opzichte van de patiënt na te komen ten opzichte van de vertegenwoordiger van de patiënt een uitzondering bestaat in die situaties dat deze nakoming ten opzichte van de vertegenwoordiger niet verenigbaar is met de zorg van een goed hulpverlener.

Zoals blijkt uit de Nadere Memorie van Antwoord met betrekking tot artikel 7:465, vierde lid, van het BW heeft de wetgever het “overrulen” van de vertegenwoordiger willen beperken tot uitzonderlijke gevallen, waarin de vertegenwoordiger kennelijk niet in het belang van de patiënt optreedt. Het is daarbij zeker niet zo dat deze uitzondering de hulpverlener een vrijbrief verschaft te handelen naar eigen inzicht . Toen klaagster op 24 oktober 2010 als gevolmachtigde vroeg om het staken van de behandeling had verweerder dit verzoek serieuzer moeten nemen in die zin dat hij zich op korte termijn ervan had moeten vergewissen of het verzoek inderdaad conform de wens van patiënte was. Dat het hierna drie dagen geduurd heeft voordat de behandeling gestaakt werd, is naar het oordeel van het College te lang geweest. Naar het oordeel van het College heeft verweerder niet zonder nader onderzoek naar de wil van patiënte mogen oordelen dat klaagster kennelijk niet in het belang van patiënte optrad. Zijn stelling dat nakoming van de verplichting ten opzichte van de patiënte ten opzichte van klaagster als gevolmachtigde niet te verenigen was met de zorg van een goed hulpverlener is daarmee niet houdbaar.

5.7

Het College is van oordeel dat verweerder onvoldoende voortvarend heeft getracht de wil van patiënte te achterhalen. Hij heeft zich gericht op het al dan niet zinvol zijn van de behandeling, terwijl de wil van patiënte leidend had behoren te zijn. Verweerder had naar het oordeel van het College de behandeling eerder moeten stoppen. Dit klachtonderdeel zal daarom gegrond worden verklaard.

5.8

Verweerder heeft naar het oordeel van het College niet adequaat gereageerd op de signalen van de familie. Als arts had verweerder daarin een grote verantwoordelijkheid en moest hij het initiatief nemen om de communicatie in goede banen te leiden. Verweerder heeft door zijn handelen en uitlatingen klaagster het gevoel gegeven haar als gevolmachtigde niet serieus te nemen. De communicatie tussen verweerder en klaagster is niet goed verlopen. Uit het dossier blijkt dat verweerder klaagster eerder excuses heeft aangeboden voor ongepaste opmerkingen en ter zitting heeft verweerder deze opmerkingen niet expliciet ontkend. Het klachtonderdeel dat verweerder zich eigengereid en onbeschoft heeft gedragen zal in samenhang met het voorgaande klachtonderdeel in zoverre gegrond worden verklaard.

5.9

Verweerder heeft gesteld contact te hebben gehad met intensivist G en ook op de hoogte te zijn gesteld dat oorspronkelijk is uitgegaan van een behandeling van drie tot vier dagen. De oorspronkelijk besproken duur van de behandeling blijkt ook uit het medisch dossier. Dit klachtonderdeel zal ongegrond worden verklaard.

5.10

Klaagster heeft haar verzoek om het medische dossier op 26 oktober 2010 gericht aan het ziekenhuis. Het College acht het niet aannemelijk dat verweerder vóór het overlijden van patiënte kennis heeft genomen van dit verzoek.

In de onderhavige zaak heeft de voorzitter van het College bij beschikking van 8 juli 2011 bepaald dat kennisneming van het medisch dossier van patiënte niet aan klaagster wordt toegestaan, doch uitsluitend aan een arts of advocaat die door klaagster daartoe schriftelijk zal worden gemachtigd.

Nu er reeds een beslissing ligt ten aanzien van dit klachtonderdeel acht het College dit niet-ontvankelijk.

5.11

Verweerder heeft de verklaring van natuurlijke dood niet afgegeven en ondertekend. Dit kan hem dus niet tegengeworpen worden en daarom is dit klachtonderdeel ongegrond.

6. Slotsom

Het College acht de klacht ten aanzien van twee samenhangende klachtonderdelen gegrond. Rekening houdend met de omstandigheid dat voor klaagster en haar familie de laatste levensdagen van patiënte tragisch zijn verlopen, maar ook met de omstandigheid dat verweerder stond voor de zware beslissing een met toestemming gestarte behandeling af te breken, is het College van oordeel dat aan verweerder de maatregel van waarschuwing dient te worden opgelegd.

Om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal deze beslissing - zodra zij onherroepelijk is - in geanonimiseerde vorm op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

7. Beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen:

verklaart de klacht gegrond ten aanzien van het onderdeel met betrekking tot het negeren van het behandelverbod en de volmacht en ten aanzien van het onderdeel van de bejegening;

verklaart de klacht ongegrond ten aanzien van het onderdeel met betrekking tot het opnemen van contact met de vorige behandelaar en ten aanzien van het onderdeel met betrekking tot de verklaring van natuurlijke dood;

verklaart klaagster niet-ontvankelijk in de overige klachtonderdelen;

legt aan verweerder de maatregel van waarschuwing op;

bepaalt dat deze beslissing - zodra zij onherroepelijk is - op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Aldus gegeven door:

mw. mr. J.G.W. Lootsma-Oude Nijeweme, voorzitter,

prof. mr. L.Timmerman, lid-jurist,

dr. C. Halma, lid-geneeskundige,

drs. H. Donkers, lid-geneeskundige,

mw. drs. E.M. ter Braak, lid-geneeskundige,

bijgestaan door mw. mr. F.E. Mobach-Visser, secretaris.

en in het openbaar uitgesproken op 15 november 2011 door de voorzitter, in tegenwoordigheid van de secretaris.

De secretaris: De voorzitter: