ECLI:NL:TGZRGRO:2011:YG1420 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen V2010/01

ECLI:	ECLI:NL:TGZRGRO:2011:YG1420
Datum uitspraak:	04-10-2011
Datum publicatie:	07-10-2011
Zaaknummer(s):	V2010/01
Onderwerp:	Niet of te laat verwijzen
Beslissingen:	Gegrond, geen maatregel
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen verloskundige wegens het niet handelen volgens protocol en het niet doorverwijzen naar het ziekenhuis. Klacht gegrond, geen maatregel.

Rep.nr. V2010/01

4 oktober 2011

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE GRONINGEN

Het College heeft het volgende overwogen en beslist over de op 3 maart 2011

binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen

C,

wonende te D,

verweerder,

BIG reg.nr: -,

gemachtigde: mr. E.J.C. de Jong,

werkzaam bij: KBS Advocaten.

1. Verloop van de procedure

Het College heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift van 14 februari 2010, ingekomen op 3 maart 2010;

- het verweerschrift met bijlagen van 17 mei 2010, ingekomen op 18 mei 2010;

- een schermafdruk van het Centraal Zwangerschaps Menu in Orpheus, overgelegd ter zitting

op 20 september door verweerster.

In het kader van het vooronderzoek zijn partijen in de gelegenheid gesteld te worden gehoord. Zij hebben hiervan geen gebruik gemaakt.

De klacht is behandeld ter openbare zitting van 20 september 2011. Verschenen zijn: klaagster en verweerster vergezeld van haar gemachtigde.

2. Vaststaande feiten

Voor de beoordeling van de klacht gaat het College uit van de volgende feiten,

die tussen partijen als niet of onvoldoende betwist vaststaan.

2.1

Klaagster zag verweerster voor het eerst op 14 september 2009. Klaagster was toen veertig weken zwanger.

2.2

Klaagster is door verweerster onderzocht. De cortonen (harttonen) waren positief (met de doptone) en ook bij uitwendig onderzoek werden geen bijzonderheden gevonden. Vervolgens heeft verweerster de bloeddruk van klaagster gemeten, deze was 150/96 mm Hg. Klaagster had zelf geen klachten, maar voelde weinig leven van haar kindje. Een eiwitcontrole was op dat moment niet mogelijk omdat klaagster net daarvoor al geplast had. Er werd afgesproken dat klaagster na twee dagen weer zou langskomen voor een bloeddruk- en urinecontrole.

2.3

In de avond van 14 september 2009 is in het ziekenhuis bij klaagster een intra-uteriene vruchtdood (IUVD) vastgesteld.

2.4

Uit pathologisch/anatomisch onderzoek is gebleken dat het kindje niet dysmatuur (onderontwikkeld) was en dat er geen sprake was van oligohydramnion (te weinig vruchtwater). Evenmin was er sprake van een gestoorde lever- en/of nierfunctie. Naast pathalogisch/anatomisch onderzoek heeft er geen obductie plaatsgevonden.

3. De klacht

De klacht luidt – zakelijk weergegeven – als volgt.

Klaagster verwijt verweerster dat zij bij een te hoge bloeddruk niet volgens protocol heeft gewerkt en heeft nagelaten haar door te verwijzen naar het ziekenhuis. Klaagster is van mening dat haar ongeboren kind door deze handelwijze is komen te overlijden.

4. Het verweer

4.1

Verweerster erkent dat zij anders had moeten handelen naar aanleiding van de hoge bloeddruk die bij klaagster op 14 september 2009 werd geconstateerd. Zij realiseert zich dat zij klaagster naar het ziekenhuis had moeten doorverwijzen of in ieder geval overleg had moeten voeren met een gynaecoloog. Verweerster merkt op dat zij zich kennelijk teveel heeft laten geruststellen door de afwezigheid van klachten bij klaagster en de eerder incidenteel verhoogde bloeddruk. Zij onderkent dat de klacht feitelijk juist is, althans voor zover het gaat om het niet handelen volgens de standaard. Wel betwist zij dat klaagster in de ochtend van 14 september 2009 heeft gemeld dat zij geen leven meer voelde.

4.2

Verweerster volgt de stelling van klaagster dat haar kind ten gevolge van het nalaten is overleden niet. Naar haar mening zijn er onvoldoende aanwijzingen om de door klaagster getrokken conclusie te dragen. Gelet op het feit dat er bovendien geen obductie op het kindje is verricht, meent verweerster dat niet vast is komen te staan dat het kindje is overleden als gevolg van haar nalaten. Dit laat onverlet dat verweerster het zeer betreurt dat zij destijds niet anders heeft gehandeld.

4.3

Naar aanleiding van de gebeurtenissen hebben verweerster en haar collega’s melding gedaan bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg, die onderzoek heeft ingesteld. Ook zijn de gebeurtenissen uitvoerig besproken tijdens de perinatale audit. Op basis van deze onderzoeken heeft de maatschap van verweerster inmiddels haar beleid aangescherpt.

5. Beoordeling van de klacht

Naar aanleiding van de stukken en het verhandelde ter zitting overweegt het College als volgt.

5.1

Verweerster heeft bij klaagster in de ochtend van 14 september 2011 een bloeddruk gemeten van 150/96 mm HG en de tweede maal een diastolische druk van maximaal 95 mm Hg. Zij heeft geïnformeerd naar het welbevinden en leven voelen van klaagster en dit goed (voldoende) bevonden. Zij heeft daarnaast de cortonen gecontroleerd en uitwendig onderzoek gedaan. Vervolgens wilde zij een eiwitcontrole uitvoeren, maar dit bleek niet mogelijk te zijn omdat klaagster kort daarvoor al geplast had. Verweerster heeft toen voorgesteld dat klaagster over twee dagen nogmaals zou langskomen voor een bloed- en urine controle. Klaagster heeft hiermee ingestemd.

5.2

Naar het oordeel van het College had het op verweerster haar weg gelegen om klaagster bij een onderdruk rond 95 mm Hg ofwel door te verwijzen naar het ziekenhuis ofwel ten minste zelf een volledige beeldvorming te verkrijgen. Verweerster had echter geen compleet beeld van de toestand van klaagster en zij kon dat ook niet krijgen, omdat urineonderzoek op korte termijn niet mogelijk was. Zij heeft zich, zoals zijzelf aangeeft, laten geruststellen door de afwezigheid van overige klachten. Verweerster heeft zich daarmee naar het oordeel van het College niet voldoende kritisch opgesteld. Gelet op het incomplete beeld had zij zich juist zorgen behoren te maken over klaagster en haar daarom moeten doorverwijzen naar het ziekenhuis. Daarnaast volgt uit het medisch dossier bovendien dat klaagster in een eerder stadium ook al last had van zwangerschapshypertensie. Gelet op deze informatie had de bloeddruk in de visie van het College al eerder een zorg moeten zijn. Hoewel verweerster in dit eerdere stadium nog niet betrokken was bij de zwangerschap van klaagster, had zij wel in het medisch dossier kunnen lezen dat dit een probleem was. Deze gegevens had verweerster naast haar eigen onderzoek extra alert moeten maken op doorverwijzing naar het ziekenhuis. Alles tezamen genomen heeft verweerster niet gehandeld zoals van haar had mogen worden verwacht. Verweerster heeft hiermee in strijd gehandeld met de zorg als bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.

5.3

Het College hecht er aan het volgende te benadrukken. Niet kan worden vastgesteld dat het kind van klaagster kansen op overleving zijn ontnomen. Uit pathologisch/anatomisch onderzoek is namelijk onvoldoende omtrent de doodsoorzaak van het kindje komen vast te staan. Daarnaast is er geen obductie verricht.

5.4

Nu de klacht doel treft, zou in beginsel een tuchtrechtelijke maatregel op zijn plaats zijn. Volstaan zou moeten worden met de lichtste maatregel, een waarschuwing.Verweerster heeft het College ter zitting er echter van overtuigd dat zij tot voortschrijdend inzicht is gekomen met betrekking tot haar handelen, dat zij dit handelen zelf ook onjuist acht en haar professionele handelen thans beter bewaakt. Het College weegt dit in het voordeel van verweerster. Ten gunste van haar strekt ook dat zij op eigen initiatief een melding heeft gedaan bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Tevens is de aangelegenheid besproken tijdens de perinatale audit. Uit een en ander volgt dat zij zich toetsbaar heeft opgesteld. Voorts is het College zich ervan bewust dat de behandeling van de klacht ter zitting erg lang op zich heeft laten wachten door redenen die niet zijn te wijten aan verweerster. Aannemelijk is geworden dat zij dit tijdsverloop als onredelijk belastend heeft ervaren. Alles tezamen genomen zal het College volstaan met gegrondverklaring van de klacht zonder oplegging van een maatregel.

6. Beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen:

Verklaart de klacht gegrond, doch ziet af van het opleggen van een maatregel.

Aldus gegeven door:

mr. dr. H.L.C. Hermans, voorzitter,

mw. W. Donker-Ewald, lid-verloskundige,

mw. S.A. Meijer-Mast, lid-verloskundige,

bijgestaan door mw. mr. H.D. de Groot, secretaris.

en in het openbaar uitgesproken op 4 oktober 2011 door de voorzitter, in tegenwoordigheid van de secretaris.

De secretaris: De voorzitter: