ECLI:NL:TGZREIN:2011:YG1548 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 10169

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2011:YG1548
Datum uitspraak:	29-11-2011
Datum publicatie:	29-11-2011
Zaaknummer(s):	10169
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Neurochirurg wordt verweten dat hij heeft geopereerd zonder dat er sprake was van informed consent, zonder het geven van duidelijke voorlichting over de risico’s en zonder duidelijke indicatiestelling; voorts heeft hij tijdens de operatie fout gemaakt waardoor klager een tweede operatie heeft moeten ondergaan. Ongegrond.

Uitspraak: 29 november 2011

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 18 november 2010 binnengekomen klacht van:

A

wonende te B

klager

gemachtigde mr. T.G.M. Gersjes te Eindhoven

gemachtigde ter zitting mr. S.M.M. Teklenburg te Eindhoven

tegen:

C

neurochirurg

werkzaam te D

wonende te E (B)

verweerder

gemachtigde ter zitting mr. R.P.M. van der Avort-Lier te ‘s-Hertogenbosch

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift

- het verweerschrift en twee aanvullingen daarop

- de repliek

- de brief van verweerder van 01 juni 2011 waarin hij aangeeft af te zien van dupliek.

De klacht is ter openbare zitting van 19 oktober 2011 behandeld. Partijen waren aanwezig, bijgestaan door hun gemachtigden. De gemachtigde van klager heeft een pleitnota overgelegd.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Op 12 januari 2009 verwees de huisarts van klager hem naar een orthopedisch chirurg omdat klager last had van pijn in zijn knieholten, vooral links. De orthopedisch chirurg onderzocht klager op 27 januari 2009. Hij stelde als diagnose een tendinitis van de gastrocnemius aanhechting en verwees klager naar de fysiotherapeut. De fysiotherapie had weinig effect, waarna klager in maart 2009 werd verwezen naar de sportarts. Deze concludeerde dat mogelijk sprake was van een plantaris hypertonie links meer dan rechts bij hyperextensie van de knie, deed een relaxatie manipulatie en adviseerde inleghakjes. Toen dit niet voldoende soelaas bood, verwees hij klager op 14 april 2009 voor medebeoordeling naar de neuroloog met de vraag of mogelijk sprake was van een entrapment neuropathie in de knieholte, mogelijk door een hypertonie van de gastrocnemius.

Via de orthopedisch chirurg werd een MRI aangevraagd, die werd gemaakt op 19 augustus 2009. De conclusie van de neuroradioloog luidde:

“Laaglumbale degeneratieve veranderingen met caudafixatie op niveau L3-4, caudacompressie op niveau L4-5. Eveneens compromittering van de L5 wortels in de vernauwde laterale recessi L4-5.”

De neuroloog vermoedde een recessus lateralis syndroom met pijnklachten in het L5 dermatoom en verwees naar de neurochirurg met als vraagstelling of een chirurgische decompressie een optie was.

In verband hiermede heeft verweerder klager op 30 oktober 2009 gezien. Verweerder was van mening dat er een indicatie was voor een chirurgische decompressie en heeft met klager een operatie afgesproken op 27 november 2009. Omdat de pijnklachten in het linkerbeen dominant waren, heeft verweerder besloten tot een unilaterale benadering.

De operatie is zonder problemen verlopen.

Kort na de operatie meldde klager een hypoesthesie ter hoogte van zijn linkerbeen en in mindere mate zijn rechterbeen en het hemiscrotum. Verweerder nam een afwachtende houding aan omdat de motoriek goed was. Ongeveer twee uren daarna werd hem gemeld dat klager ook een opgezette wond had; na inspectie stelde verweerder een nabloeding vast.

Daarop besloot verweerder tot een revisieoperatie ter voorkoming van het risico van een caudacompressie.

Bij de revisieoperatie constateerde verweerder een minimale druk op de cauda en een nabloeding in de spier, die werd gestelpt. Vanwege de klachten en het pre-existente nauwe kanaal besloot verweerder tot een bilaterale benadering.

Postoperatief waren er bij klager forse caudaklachten. Deze klachten zijn, zij het in verminderde mate, nog steeds aanwezig.

3. Het standpunt van klager en de klacht

1. Het informed consent

Verweerder heeft aan klager geen informatie verstrekt over de aan de operatie verbonden risico’s. Als klager was ingelicht over het bestaan van een risico op een dwarslaesie, zou hij de operatie niet hebben laten uitvoeren; klager had ook geïnformeerd moeten worden over de kans dat de operatie de pijnklachten in de knieholten zou wegnemen. Achteraf heeft de operatie daartoe nauwelijks bijgedragen.

2. De operatie-indicatie

Verweerder heeft geoordeeld dat er een verband bestond tussen de pijnklachten in de knieholten en de op de MRI-scan geconstateerde compressie. Dit oordeel is niet juist geweest en is daarom geen rechtvaardiging voor de indicatie van de operatie.

De operatie is ten onrechte voorgesteld en uitgevoerd.

3. De operatie

Verweerder heeft tijdens de operatie een tuchtrechtelijk verwijtbare fout gemaakt door bij het inbrengen van de spreider een bloeding te veroorzaken. Tengevolge daarvan heeft klager een tweede operatie moeten ondergaan om het hematoom weg te nemen. Bij de eerste operatie wordt geen melding gemaakt van een nauwkeurige hemostase, zoals dat bij de tweede operatie wel het geval is. Volgens het verslag kwam de voornaamste bloeding uit de insteekplaats van de eentand van de spreider aan de rechterzijde. Tengevolge van de bloeding heeft klager een dwarslaesie gekregen en langdurig moeten revalidereren.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder betreurt allereerst dat klager postoperatief dermate veel uitval heeft gehad.

Verweerder zag klager op verwijzing van de neuroloog wegens persisterende pijnklachten, uitstralend in het linkerbeen tot in de linkerknieholte, volgens klager ontstaan op 18 november 2008. In mindere mate was er pijn in het rechterbeen. De orthopeed had geen duidelijke aanknopingspunten kunnen vinden. De neuroloog vermoedde een recessus lateralis syndroom met pijnklachten in het L5 dermatoom en stelde de vraag of een chirurgische decompressie een optie was. De MRI vertoonde een zeer duidelijke obliteratie van het volledige spinale kanaal op niveau L4-5. De opname liet een volledige caudacompressie zien met verdwijnen van de liquor.

Verweerder heeft daarom tegen klager gezegd dat de kanaalstenose op niveau L4-5 een goede verklaring was voor de pijnklachten.

Verweerder vermeldt dan altijd een complicatierisico van 1% neurologische uitval en 3% bloedingen en infecties. Ook heeft verweerder gezegd dat klager een atypisch pijnsyndroom had maar dat gezien het uitblijven van een goede verklaring daarvoor hij door zijn andere onderzoeken en door de duidelijke bevindingen op de MRI de indicatie tot operatie wel verantwoord vond. Ook de neuroloog had deze indicatiestelling. Anamnestisch vermeldde klager ook toename van de klachten bij hoesten, niezen en persen, wat een radiculaire compressie deed vermoeden. Klager was ook al zes maanden arbeidsongeschikt vanwege de klachten.

Verweerder heeft bij de operatie geen fout gemaakt bij het inbrengen van de spreider. Bij de exploratie van de nabloeding was verweerder enkel op zoek naar een mogelijke verklaring voor de uitvalsverschijnselen. In zijn verslag van de operatie meldt verweerder dat hij geen actieve bloeding kon vinden en dat er slechts minimale druk was op de dura en de cauda equina. Het postoperatieve verloop is ook zeer atypisch. Verweerder heeft daar nog steeds geen goede verklaring voor.

5. De overwegingen van het college

De operatie-indicatie

Toen verweerder klager zag, was klager al gezien door (onder meer) een orthopedisch chirurg en een neuroloog. Uit de bevindingen van de orthopedisch chirurg mocht verweerder afleiden dat er geen op het vakgebied van de orthopedisch chirurg liggende oorzaken voor de pijnklachten waren. De verwijzende neuroloog achtte het mogelijk dat de L5 links in de laterale recessus een grote rol bij de pijnklachten speelde en legde aan verweerder de vraag voor of er mogelijkheden bestonden voor een decompressie. In het consult van verweerder van 30 oktober 2009 maakt hij melding van een radiculopathie L5 links. Verder was er een MRI-scan met een duidelijke operatie-indicatie. Verweerder heeft, evenals de neuroloog, onderkend dat er een atypisch pijnsyndroom was. Dit maakte echter, mede gelet op de bevindingen van de andere specialisten, een andere (waarschijnlijkheids)diagnose dan verweerder had gesteld niet mogelijk, zodat opereren op basis van de aan verweerder bekende gegevens de enige mogelijkheid was om tot opheffing van de pijnklachten, die inmiddels arbeidsongeschiktheid hadden veroorzaakt, te geraken.

Er was derhalve voldoende indicatie voor de operatie.

De operatie

De operatie is zonder problemen verlopen. Wel bleek na afloop van complicaties in de vorm van uitvalsverschijnselen en vervolgens een opgezette wond. Een en ander vormde voor verweerder voldoende indicatie voor een heroperatie, zoals hij die heeft verricht.

Wat betreft de bloeding: het risico van een bloeding valt bij een operatie, ook bij zorgvuldig handelen, nooit geheel uit te sluiten. Een bloeding kan maar behoeft niet het gevolg te zijn van een fout. In dit geval, waarin de bloeding ontstaan is ter plaatse waar de spreider is ingebracht, is niet komen vast te staan dat de bloeding inderdaad door een fout is ontstaan en ook niet dat verweerder de spreider onzorgvuldig heeft ingebracht.

Dit oordeel wordt niet anders doordat verweerder bij de eerste operatie geen expliciete melding heeft gemaakt van een nauwkeurige hemostase; er is geen aanwijzing dat die hemostase bij de eerste operatie onzorgvuldig is geweest.

Het college hecht eraan op te merken dat niet is komen vast te staan dat de onderhavige bloeding meer was dan een spierbloeding, of dat deze als oorzaak van de uitvalsverschijnselen kan worden aangemerkt.

Het informed consent

Het spreekt voor zich dat verweerder de verplichting had om klager te wijzen op de relevante risico’s van de operatie. Verder dient preoperatief te worden gesproken over de kans van slagen van de operatie.

Wat betreft de risico’s was de belangrijkste informatie dat er een risico bestond van ongeveer 1% op uitvalsverschijnselen. Ter zitting heeft klager gezegd dat hem over een risico van 1% is verteld en dat dit zo laag was dat hij niet meer naar operatiemogelijkheden in het buitenland heeft geïnformeerd. Hierover is klager voldoende geïnformeerd.

De opvatting van klager dat het risico vier maal zo hoog is, is niet juist; er is, naast het genoemde uitvalsrisico van 1%, een risico van ongeveer 3% op een nabloeding, die weliswaar voor de patiënt vervelend is maar geen verdere consequenties voor de patiënt heeft. Niet is komen vast te staan dat klager is gewezen op dit laatste risico van een dergelijke bloeding. Verweerder stelt wel dat hij dit altijd doet, maar klager betwist dit en verweerder heeft met betrekking tot het informed consent ten onrechte niets in het dossier vermeld. Daarom moet het college ervan uitgaan dat verweerder klager ter zake van dit risico niet heeft geïnformeerd. Dit levert een tekortkoming op.

Nu echter dergelijke vrij zeldzame oppervlakkige nabloedingen geen althans nauwelijks consequenties hebben (bij diepe bloedingen is het belang gelegen in de daardoor veroorzaakte uitvalsverschijnselen, waarover wel informatie is verstrekt) en voorts dit risico inherent is aan iedere operatie, acht het college dit informatietekort onvoldoende voor een tuchtrechtelijke veroordeling.

Nu klager, ten slotte, ter zitting heeft gezegd dat hij denkt dat is gesproken over de kans van slagen van de operatie, zal het college ook op dit punt geen tuchtrechtelijke veroordeling laten volgen.

6. De beslissing

Het college:

- wijst de klacht af.

Aldus beslist door mr. H.P.H. van Griensven als voorzitter, mr. K.A.J.C.M. van den Berg Jeths – van Meerwijk als lid-jurist, dr. W.M. Mulleners, dr. G.A. Hoffland en

dr. O.J. Repelaer van Driel als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van

mr. C.W.M. Hillenaar als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 29 november 2011

in aanwezigheid van de secretaris.