ECLI:NL:TGZREIN:2011:YG1532 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 1129

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2011:YG1532
Datum uitspraak:	22-11-2011
Datum publicatie:	22-11-2011
Zaaknummer(s):	1129
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Huisarts wordt verweten klager noodzakelijke medische hulp te hebben onthouden door vast te houden aan de eis dat klager, als passant, zijn consult eerst zou betalen. Nu dit niet mogelijk bleek te zijn is aan klager het consult onthouden, terwijl reeds eerder die dag een behandelingsovereenkomst tussen klager en verweerster is ontstaan door het aanbieden (en accepteren) van een consult. Tevens wordt door College verwezen naar belang van contextuele dimensie in hulpvraag. Gegrond. Waarschuwing.

Uitspraak: 22 november 2011

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 15 februari 2011 binnengekomen klacht van:

A

wonende te B

klager

tegen:

C

huisarts

wonende te D

verweerster

gemachtigde mr. M.C. Hoogendam te Leusden

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift d.d. 12 december 2010 aangevuld met brief d.d. 14 maart 2011;

- het verweerschrift d.d. 10 juni 2011;

- de repliek d.d. 8 juli 2011;

- de dupliek met bijlagen d.d. 18 augustus 2011.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 28 september 2011 behandeld. Klager is niet verschenen. Voor hem trad als gemachtigde op de heer E. Ook verweerster en haar gemachtigde waren aanwezig.

2. De feiten

Klager heeft vanwege klachten aan het rechteroog in de ochtend van 23 november 2010 een afspraak gemaakt bij de huisartsenpraktijk F en G, waar verweerster op dat moment werkzaam was. Klager ging op 23 november omstreeks 16.00 uur naar de praktijk. Toen bleek dat hij niet als patiënt stond ingeschreven werd hem medegedeeld dat hij contant moest betalen alvorens hij werd geholpen. Aangezien contante betaling niet plaatsvond werd klager niet geholpen.

3. Het standpunt van klager en de klacht

De klacht behelst dat verweerster aan klager ondanks diens herhaaldelijk verzoek de noodzakelijke medische zorg heeft onthouden.

Klager volgde in november 2010 de opleiding tot commercieel piloot bij H te D. Vanwege oogklachten vervoegde hij zich op zaterdag 20 november 2010 bij weekendarts I te J. Deze constateerde een ontsteking aan het rechteroog en schreef dexamethason voor. Omdat de klachten aanhielden maakte klager in de ochtend van 23 november 2010 telefonisch een afspraak bij de dichtstbijzijnde huisartsenpraktijk, F en G. Hij meldde zich daar om 16.00 uur. Hij toonde de assistente zijn zorgpas van K, waar klager en zijn ouders verzekerd zijn. De assistente constateerde dat klager niet in het systeem stond en deelde hem mede dat hij contant moest betalen. Klager zei dat hij in L stond ingeschreven, dat hij onvoldoende contant geld had om te betalen en dat hij het de week daarna zou komen brengen. Dit werd geweigerd. Hij bood aan dat zijn ouders garant zouden staan. Ook dat werd geweigerd. Klager verliet de praktijk en nam contact op met zijn moeder, die daarna de praktijk belde en aangaf het geld direct giraal te willen laten overmaken. Dat werd niet geaccepteerd, want dat was teveel gedoe. De moeder van klager vroeg of er een andere wijze was waarop zij kon betalen. Zij wees op klagers afhankelijkheid van een goed zicht vanwege zijn opleiding tot piloot, die hij in 2011 hoopte af te ronden en die mogelijk in gevaar zou komen. De assistente zette klagers moeder in de wacht en zei na ongeveer 3 minuten dat ze met de arts had overlegd en dat die haar niet wilde helpen. Op haar vraag welke arts deze beslissing had genomen werd haar medegedeeld dat ze de naam van de arts niet mocht noemen.

Klager was door deze herhaalde afwijzingen enorm teleurgesteld en in de war. Hij is de volgende dag met de trein naar huis gegaan. Zijn huisarts aldaar verwees hem onmiddellijk door naar een oogarts, die klagers toestand als zeer ernstig aanmerkte en een schoolvoorbeeld van

een spoedgeval. Hij constateerde een ontsteking aan het regenboogvlies en een mogelijke aantasting van het hoornvlies. Ten tijde van indiening van de klacht was klager in behandeling bij een specialist van het M te N.

Desgevraagd deelde gemachtigde van klager tijdens de zitting mede dat klager genezen is zonder schade aan de ogen en dat hij medisch is goedgekeurd als piloot.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft over de gang van zaken rond klager slechts met de praktijkassistente gecommuniceerd.

Bij reconstructie blijkt dat de afspraak die klager op dinsdag 23 november 2010 ’s morgens wilde maken tot stand is gekomen omdat de assistente in de veronderstelling verkeerde dat het om een in de praktijk ingeschreven patiënt ging: zijn geboortedatum kwam toevallig overeen met die van een ingeschreven patiënt. Achteraf gezien is sprake geweest van een ongelukkige samenloop van omstandigheden. De beleidsregels van de praktijk zijn inmiddels zó veranderd, dat met betrekking tot de geboortedatum en de naam van iemand die zich telefonisch meldt een dubbele controle moet worden uitgevoerd.

Verweerster geeft met betrekking tot het aanmeldingsgesprek aan dat klager niet heeft vermeld dat hij geen patiënt was in de praktijk. Anders was hem onmiddellijk duidelijk gemaakt dat mensen die niet in de praktijk zijn ingeschreven (hierna ‘passanten’ genoemd) voorafgaand aan onderzoek en/of behandeling contant moeten betalen. Voorts heeft klager niet vermeld dat hij de zaterdag tevoren reeds door een andere huisarts was gezien. Als aan de assistente duidelijk was geworden dat sprake was geweest van pijn en verminderd zicht zou zij, zo blijkt uit de dupliek, klager op een spoedplek van het ochtendspreekuur hebben gezet. Toen de assistente er in de middag achter kwam dat klager een passant was heeft zij niet opnieuw uitvoerig getrieërd maar gevraagd of de klachten veranderd waren.

De lezingen omtrent de discussie met klager over de contante betaling verschillen. De assistente heeft voor het consult uitgelegd dat klager contant moest betalen. Toen deze zijn verzekeringspas toonde met de mededeling dat hij was verzekerd, heeft de assistente hem uitgelegd dat zo’n pas dat helaas niet altijd bewijst en dat de praktijk de regel hanteert dat passanten contant moeten betalen. De assistente heeft aangegeven dat zich in de nabijheid van de praktijk vier geldautomaten bevonden.

Klager heeft de praktijk verlaten om kort daarna terug te keren met de mededeling dat hij pas volgende week geld had. De assistente heeft hem nogmaals de regel uitgelegd, waarop klager boos is weggelopen.

Later heeft de moeder van klager gebeld en voorgesteld dat zij het geld zou overmaken. Ook haar is uitgelegd dat binnen de praktijk gekozen is voor de regel dat van passanten, bij wie geen spoed aanwezig is, voor de behandeling contante betaling wordt verlangd. De assistente heeft overleg gehad met verweerster. Van acute verandering van de klachten was op dat moment geen sprake. Op basis van de door de assistente verkregen informatie heeft verweerster de situatie niet als spoedeisend beoordeeld.

In de dupliek wordt nog aangegeven dat de assistente ontkent dat zij in het gesprek met klager zou hebben gezegd dat een andere mogelijkheid van betaling dan contant teveel administratief gedoe zou zijn en dat zij de arts niet lastig wilde vallen.

Op grond van artikel 42 letter c van de Modelregeling arts-patiënt mag een arts contante betaling vooraf verlangen. Geciteerd wordt artikel 42, dat handelt over tijdige betaling door de patiënt. De bedoelde passage luidt: “Onder omstandigheden waaronder vanzelfsprekend niet begrepen spoedeisende hulp, kan de arts vragen naar een contante betaling vooraf”. Uiteraard, zo vervolgt het verweerschrift, zal spoedeisende hulp altijd moeten worden verleend, ongeacht of iemand verzekerd is of niet. Bij spoedeisendheid wordt dan ook niet naar de gegevens gevraagd, maar eerst gehandeld/behandeld.

De spoedeisendheid wordt in eerste aanleg op basis van antwoorden op de triagevragen van de assistente bepaald. Het is aan de assistente om uit te maken of zij overleg heeft met een arts. Verweerster heeft op 23 november 2010 op basis van de aan haar aangereikte informatie de situatie niet als spoedeisend ingeschat. Mogelijk, met de wijsheid achteraf, had verweerster bij andere of meer informatie klager wel gezien. De mate van spoed wordt niet bepaald door beroep of sociale status; verweerster heeft een medische afweging gemaakt op basis van de door klager aan assistente verstrekte informatie.

Verweerster betreurt het incident. Samen met haar collega’s en de assistentes is er in de praktijk een terugkoppeling geweest om te proberen dit soort incidenten in de toekomst te voorkomen. Bij repliek wordt aangegeven dat dit heeft geleid tot beleidswijzigingen:

- assistentes moeten dubbel controleren of ze te doen hebben met de juiste patiënt;

- er moet nog meer genoteerd worden in het dossier door eenieder werkzaam in de praktijk;

- bij twijfel over de aard van de klachten wordt met de arts overlegd of wordt de patiënt met de arts doorverbonden;

- de assistentes nemen de telefoon op met hun voornaam, zodat patiënten altijd weten met wie ze spreken en noteren met welke arts overlegd is en geven dit zo nodig door aan de patiënt.

Verweerster verzoekt klager niet ontvankelijk dan wel de klacht ongegrond te verklaren.

5. De overwegingen van het college

De klacht richt zich in de kern tegen de rigide toepassing van de ‘praktijkregel’ dat niet in de praktijk ingeschreven patiënten (passanten) voorafgaand aan een consult contant dienen te betalen.

Het college is van oordeel dat de huisarts, in casu verweerster, verantwoordelijk is voor het handelen van de praktijkassistente, voor zover dat de beoordeling van de ernst van de medische toestand van een patiënt die zich meldt betreft, de regeling van de toegang tot de huisarts en de regeling van een visite van de huisarts. Gangbaar is dat de assistente bij twijfel over haar beslissing terugkoppelt naar de huisarts dan wel een rechtstreeks contact tussen de huisarts en de patiënt tot stand brengt. Gangbaar is voorts dat casuïstiek die zich in dezen voordoet naderhand wordt besproken en dat van elke telefonische aanmelding, de triage die daarop volgt en de beslissing die ter zake wordt genomen de essenties schriftelijk worden vastgelegd.

Was de situatie van klager als spoedeisend beoordeeld dan was hem, naar zeggen van verweerster, al in de ochtend een consult aangeboden, zonder dat van toepassing van de betalingsregeling sprake was geweest. Door een misverstand – klager is voor een ingeschreven patiënt gehouden – is hem een afspraak in de middag aangeboden.

Toen klager zich voor de afspraak meldde vond andermaal geen triage plaats. Zodra het misverstand aan het licht kwam werd overgeschakeld naar de praktijkregel van de contante betaling.

Naar het oordeel van het college is bij het maken van de afspraak ’s morgens een geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand gekomen. Terecht is daarbij bij klager de verwachting gewekt dat hij ’s middags een consult zou krijgen. Waar het misverstand in genen dele aan klager te wijten is geweest zet het college dan ook vraagtekens bij de beslissing om het aanbod van het consult niet zonder meer gestand te doen, maar volgens de praktijkregel contante betaling te verlangen.

Verweerster heeft geen schriftelijke vastlegging van de ‘praktijkregel’ betreffende de contante betaling overgelegd. In het verweerschrift is slechts verwezen naar artikel 42 letter c van de Modelregeling arts-patiënt. Artikel 42 gaat over tijdige betaling door de patiënt respectieve-

lijk over diens inspanningen om te zorgen dat de betaling namens hem door de zorgverzekeraar of door anderen geschiedt. Onder tijdige betaling wordt (sub a) verstaan betaling binnen 30 dagen na facturering. Onder omstandigheden, zo zegt het bepaalde sub b, kan van de patiënt worden verlangd dat hij een aanvraag (aan de zorgverzekeraar) tot het verlenen van bijstand voor de aan de hulpverlening verbonden kosten ondertekent. De derde mogelijkheid (sub c) geeft aan dat de arts de patiënt onder omstandigheden kan vragen om contante betaling vooraf. Niet expliciet is gemaakt welke deze omstandigheden zijn. Klager heeft zijn verzekeringspas getoond en door of namens hem zijn verschillende pogingen gedaan om de assistente, die op dat moment namens de praktijk optrad, onmiddellijke betaling aan te bieden (direct giraal overmaken) dan wel ervan te overtuigen dat betaling spoedig zou volgen. In de ogen van het college betekent de afwijzing dat de Modelregeling én zeer selectief én zeer rigide is toegepast.

Nu dat zo is rijst voorts de vraag of de spoedeisendheid onder de omstandigheden van dit geval wel voldoende is onderzocht. Het verweerschrift voegt aan het citaat van artikel 42 van de Modelregeling, waarop verweerder zich beroept, immers toe “Uiteraard zal spoedeisende hulp, ongeacht of iemand verzekerd is of niet, altijd moeten worden geboden”. De spoedeisendheid is noch ’s morgens bij het maken van de telefonische afspraak, noch ’s middags toen klager zich voor de afspraak meldde gecheckt.

De praktijk waar verweerster werkzaam is doet er goed aan ook acht te slaan op artikel 44 van dezelfde regeling, die als volgt luidt:

1. De arts is op elk moment dat daartoe redelijkerwijs aanleiding bestaat gerechtigd om van de patiënt gehele of

gedeeltelijke vooruitbetaling of zekerheidstelling te verlangen voor de geschatte kosten van verder aan hem te verlenen onderzoek, behandeling of andere vormen van dienstverlening.

2. Het achterwege blijven van zekerheidstelling of vooruitbetaling geven de arts niet de bevoegdheid tot het uitstellen of achterwege laten van acuut te verlenen geneeskundige hulp.

Het komt het college voor dat deze bepaling een inspiratiebron kan zijn om de gewraakte praktijkregel opnieuw te overwegen en daarbij met name in aanmerking te nemen wanneer er redelijkerwijs aanleiding bestaat om vooruitbetaling of zekerheidsstelling te vragen.

Kortom, verweerster beroept zich op de toepassing van de regel van contante betaling overeenkomstig het bepaalde in artikel 42 van de Modelregeling arts-patiënt, terwijl het daar slechts om een van de mogelijkheden gaat om zich van tijdige betaling te verzekeren en artikel 44 een adequater fundament lijkt te bieden voor een genuanceerde regeling. Omdat de spoedeisendheid niet deugdelijk is onderzocht en niet onaannemelijk is dat de situatie van

klager reeds in de ochtend als voldoende spoedeisend kon worden beoordeeld is klager, die ook ’s middags niet werd geholpen, hem toekomende zorg onthouden.

Eén bijzonder gegeven wil het college in zijn beoordeling nog expliciet laten meewegen. Toen de moeder van klager pogingen deed om de assistente, die op dat moment namens de praktijk optrad, te overtuigen van het belang dat klager nog die middag zou worden gezien heeft zij klagers opleiding tot piloot in het geding bracht, zijn afhankelijkheid van goed zicht en de risico’s van schade aan zijn ogen, waardoor zijn toekomst als piloot gevaar zou kunnen lopen. De assistente heeft dat telefonisch overlegd met verweerster. Het antwoord was, zo valt uit het klaagschrift af te leiden, dat dat verweerster niet kon overtuigen; in de woorden van het verweerschrift, die tijdens de zitting nog eens zijn herhaald: “De mate van spoed wordt niet bepaald door beroep of sociale status”. Hier werd niet het beroep in het geding gebracht, maar reële bezorgdheid of de aangemelde aandoeningen in de gegeven context klagers toekomst in gevaar konden brengen. Wie in een eigentijdse opvatting van de huisartsgeneeskunde zowel de generalistische als de contextuele dimensie serieus neemt zou juist in de hier aangegeven context een aanleiding kunnen zien om de hulpvraag te onderscheiden van de banale status van wel of niet ingeschreven patiënt. De c ontext verwijst naar inbedding van klachten en aandoeningen in relatie tot de levensloop van een patiënt met eigen culturele, persoonlijke en existentiële opvattingen binnen zijn sociale systeem. Het sociale systeem bestaat uit de woon- en werkomgeving, maatschappelijke positie en het woonverband van een patiënt (patiëntgebonden context). Behalve deze patiëntgebonden context bestaat tevens een maatschappelijke context: het geheel aan maatschappelijke normen, waarden en regelgeving (Huisartsenzorg en Huisartsenvoorziening. Concretisering toekomstvisie 2012. NHG, 2003).

Het college acht de klacht, het voorgaande overziende, gegrond. In de terugkoppeling die de assistente met verweerster heeft gehad, met name in de tweede terugkoppeling, heeft verweerster niet de gelegenheid te baat genomen om zich metterdaad op de hoogte te stellen van de situatie (context) van waaruit klager de hulpvraag stelde.

Het college acht de maatregel van waarschuwing passend, omdat bij verweerster geen sprake is geweest van boos opzet. Voorts zal het college conform het bepaalde in artikel 71 Wet BIG om redenen, aan het algemeen belang ontleend, bepalen dat deze uitspraak wordt bekendgemaakt in de Staatcourant en ter bekendmaking zal worden aangeboden aan Medisch Contact en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht.

6. De beslissing

Het college:

- acht de klacht gegrond;

- legt de maatregel van waarschuwing op;

- bepaalt dat deze uitspraak om redenen, aan het algemeen belang ontleend, wordt bekendgemaakt in de Staatcourant en ter bekendmaking zal worden aangeboden aan Medisch Contact en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht.

Aldus beslist door mr. J.M.P. Drijkoningen als voorzitter, prof. mr. F.C.B. van Wijmen als lid-jurist, mr. A. de Jong, H.C.Th.Maassen en J.D.M. Schelfhout als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. M.E.B. Morsink als secretaris en in het openbaar uitgesproken op

22 november 2011 in aanwezigheid van de secretaris.