ECLI:NL:TGZREIN:2011:YG1493 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 10180b

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2011:YG1493
Datum uitspraak:	14-11-2011
Datum publicatie:	14-11-2011
Zaaknummer(s):	10180b
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Aan klaagster is door de verloskundige niet de zorg verleend die klaagster had mogen verwachten doordat de personele bezetting niet conform de praktijknorm was, zij heeft verzuimd het tijdspad van 30 minuten tussen het bekend worden van de uitslag van het MBO en de geboorte te bewaken, geen duidelijke afspraken heeft gemaakt met de gynaecoloog over de bewaking van het CTG, zij om 21.46 uur een vacuümverlossing geïndiceerd achtte, maar dit niet heeft gecommuniceerd met de gynaecoloog en de gecompliceerde eerste partus en de ongerustheid van klaagster over de gezondheid van haar zoon niet heeft betrokken bij haar overwegingen. Gedeeltelijk gegrond. Waarschuwing.

Uitspraak: 14 november 2011

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 6 december 2010 binnengekomen klacht van:

A en B

Beiden wonende te C

klagers

gemachtigde prof. mr. A.M. van Schaik te Tilburg

tegen:

D

verloskundige

werkzaam te C

wonende te E

verweerster

gemachtigde mr. O.L. Nunes te ‘s-Hertogenbosch

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift

- het verweerschrift

- de medische gegevens en de aanvulling daarop

- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek van 1 juni 2011

- de protocollen van het MBO en CTG, ontvangen per fax op 19 september 2011, ontvangen per post op 20 september 2011.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen.

De klacht is ter openbare zitting van 3 oktober 2011 behandeld. Partijen waren aanwezig, bijgestaan door hun gemachtigden, die ieder een pleitnota hebben overgelegd.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Verweerster is tweedelijns verloskundige in een ziekenhuis. In de avond van 4 februari 2010 had zij dienst, onder andere samen met de dienstdoende gynaecoloog en arts-assistent.

Om ongeveer 19.00 uur werd zij aangesproken door een eerstelijns verloskundige, die haar verzocht een patiënte met meconiumhoudend vruchtwater die beginnend in partu was - klaagster - aan de tweede lijn over te dragen. Verweerster is met haar eerstelijns collega meegelopen naar de behandelkamer waar klaagster in afwachting van plaatsing in een van de nog bezette acht verloskamers tijdelijk was ondergebracht.

Verweerster heeft zelf het CTG bij klaagster aangelegd, uitwendig onderzoek gedaan en uitleg aan klaagster gegeven. Zij heeft de verpleging geïnformeerd dat klaagster op de behandelkamer was en overgeplaatst kon worden zodra er ruimte op een van de verloskamers kwam. Vervolgens is zij op andere verloskamers werkzaamheden gaan verrichten.

Om 20.10 uur heeft zij klaagster gecontroleerd; er waren weeën om de drie à vier minuten. Het CTG was vanaf het begin strak, liet lichte deceleraties zien, zag er niet goed uit. Verweerster heeft een vaginaal toucher verricht (vier centimeter ontsluiting). Zij heeft een schedelelektrode op het hoofd van het kindje geplaatst en heeft klaagster, die de hele tijd op haar rug had gelegen, in de linkerzijligging geplaatst in de hoop dat het CTG minder strak zou worden. Vervolgens is zij teruggegaan naar een andere verloskamer. Na beëindiging van haar werkzaamheden in die andere verloskamer is verweerster om 20.52 uur teruggegaan naar klaagster. Het CTG toonde geen verbetering. De ontsluiting bleek zes centimeter. Daarop is verweerster naar de gynaecoloog gegaan die zich achter de balie bevond waar ook het CTG kon worden beoordeeld. Op haar voorstel werd een MBO verricht. De MBO-afname vond door verweerster plaats om 21.06 uur. Een dergelijk onderzoek duurt gemiddeld tien minuten. Om 21.24 uur kwam de gynaecoloog c.q. verweerster op de hoogte van de uitslag: pH 7.20 BE -11. De gynaecoloog besloot daarop, uitgaande van een veronderstelde ontsluiting van 6 cm., een sectio te verrichten maar toen ze vernam dat de ontsluiting inmiddels negen centimeter was en het CTG een verbetering liet zien, besloot zij om dit niet te doen maar te wachten op volledige ontsluiting en dan over te gaan tot persen, in de verwachting dat een sectio, waarvoor een OK-team moest worden opgeroepen, geen tijdwinst zou opleveren.

Om 21.35 uur werd gestart met actief persen. Om 21.43 uur werd het CTG beoordeeld; er waren deceleraties zichtbaar en er was weinig variabiliteit. In overleg tussen verweerster en de gynaecoloog om 21.46 uur werd besloten nog 10 minuten door te persen. Om 22.05 uur werd in overleg tussen verweerster en de gynaecoloog besloten tot vacuümextractie. Om 22.13 uur werd het kind geboren en werd het overgedragen aan de kinderarts. Op 17 februari 2010 is het kind overleden. De overlijdensdiagnose luidde a terme neonaat, perinatale asfyxie, therapieresistente neonatale convulsies.

3. Het standpunt van klagers en de klacht

Aan klaagster is door verweerster niet de zorg verleend die klaagster had mogen verwachten doordat:

a) de personele bezetting niet conform de praktijknorm was

b) zij heeft verzuimd het tijdspad van 30 minuten tussen het bekend worden van de uitslag van het MBO en de geboorte te bewaken;

c) geen duidelijke afspraken heeft gemaakt met de gynaecoloog over de bewaking van het CTG

d) zij om 21.46 uur een vacuümverlossing geïndiceerd achtte, maar dit niet heeft gecommuniceerd met de gynaecoloog

e) de gecompliceerde eerste partus en de ongerustheid van klaagster over de gezondheid van haar zoon niet heeft betrokken bij haar overwegingen.

4. Het standpunt van verweerster

De bezetting van de verloskamers voldeed aan de professionele standaard. Naast verweerster waren werkzaam een gynaecoloog, een arts-assistent, twee O+G verpleegkundigen, een verpleegkundige en een kraamverzorgende aanwezig op acht patiënten.

De (her)beoordeling van het CTG had eerder moeten plaatsvinden; ook het MBO had eerder moeten plaatsvinden. Diverse keren is verweerster gaan kijken of de uitslag er al was. Toen de uitslag kwam, had klaagster negen centimeter ontsluiting en dacht verweerster dat de laatste centimeter snel zou vlotten. Om 21.43 uur was het hoofdje diep genoeg voor een vacuümextractie; verweerster heeft toen overleg gehad met de gynaecoloog maar zij heeft geen aanbeveling gedaan voor een vacuümextractie, hoewel zij, evenals de verpleegkundige, een “niet pluis” gevoel had. Verweerster heeft er spijt van dat zij toen niets gezegd heeft.

5. De overwegingen van het college

De personele bezetting

Naar het oordeel van het college was en is er geen concrete richtlijn of norm waaraan de personele bezetting van een kraamafdeling dient te voldoen. Ook is niet gebleken dat de bezetting van de afdeling onvoldoende was om de aanwezige patiënten adequate zorg te geven, nog daargelaten de vraag of verweerster enig persoonlijk verwijt van een eventuele onderbezetting zou zijn te maken.

Dit onderdeel van de klacht is ongegrond.

De overige klachten

De overige klachten komen erop neer dat klaagster (mede) door toedoen van verweerster niet de zorg heeft gehad die zij had mogen verwachten. Deze klachten lenen zich voor gezamenlijke behandeling.

Toen klaagster werd binnengebracht, heeft verweerster juist gehandeld door haar aan te sluiten op het CTG. Een CTG dient echter te worden bewaakt; dat is niet gebeurd. Pas om 20.10 uur heeft verweerster het CTG voor het eerst gecontroleerd, terwijl dit al veel eerder had moeten plaatsvinden. Dit is een nalatigheid die aan verweerster als zijnde de voor de bewaking verantwoordelijke persoon dient te worden toegerekend.

Bij de controle werd duidelijk dat het CTG niet naar behoren was: het was verminderd variabel en er waren flauwe deceleraties. Een dergelijk zo lang aanhoudend beeld doet vermoeden dat het kind het (al geruime tijd) moeilijk heeft en het verdere beleid moet erop gericht zijn deze situatie, die door toedoen van verweerster al veel te lang had geduurd, zo snel mogelijk te beëindigen. Verweerster had daarom niet kunnen volstaan met het in zijligging leggen van klaagster, maar had onmiddellijk de gynaecoloog moeten alarmeren om met haar over het te voeren beleid te overleggen.

Toen dit overleg later (20.53 uur) plaatsvond, was het een juiste (gezamenlijke) beslissing om een MBO te verrichten; grote spoed was geboden. Mede gelet op de eerder ontstane aanzienlijke vertragingen hadden alle inspanningen erop gericht moeten worden om de uitslag zo snel mogelijk te vernemen; weliswaar is verweerster een aantal malen gaan kijken of de uitslag er al was maar zij had meer kunnen en ook moeten doen om spoed te bevorderen. Al met al heeft het, nadat het monster om 21.06 uur was afgenomen, tot 21.24 uur geduurd voordat de uitslag bekend werd, hetgeen gelet op de omstandigheden verwijtbaar lang is.

Toen de uitslag bekend werd (pH7.20) had, bij een CTG als het onderhavige, alles op alles gezet moeten worden om zo spoedig mogelijk tot een geboorte te komen; volgens de toepasselijke richtlijn had ofwel binnen 30 minuten een herhaald MBO moeten plaatsvinden ofwel had de geboorte binnen dat tijdsbestek moeten plaatsvinden.

Het herhalen van het MBO is echter niet overwogen en er is niet alles aan gedaan om ervoor te zorgen dat de geboorte zo spoedig mogelijk kon plaatsvinden. In de verwachting dat de geboorte snel zou plaatsvinden is besloten over te gaan tot persen, zonder er rekening mee te houden dat hierbij vertraging zou kunnen ontstaan. Zelfs om 21.46 uur werd nog in overleg besloten om met persen door te gaan, waarbij verweerster heeft verzuimd haar “niet pluis” gevoel (zij vond dat toen al een vacuümextractie diende plaats te hebben) bij deze verdere vertraging jegens de gynaecoloog uit te spreken. Er is te weinig aandacht geweest voor de alsmaar verstrijkende tijd. Dat geldt temeer nu een eerdere bevalling van klaagster niet zonder problemen was verlopen en het naar schatting van verweerster om een tamelijk zwaar kind (ongeveer 4200 gram) ging.

De hierboven omschreven overige klachten zijn gegrond, waarbij het college wel wil opmerken dat geen causaal verband tussen het handelen van verweerster en het overlijden van het kind is vastgesteld. Het college is van oordeel dat de maatregel van waarschuwing passend is. Daarbij neemt het college in aanmerking dat verweerster zich een zeer betrokken verloskundige heeft getoond.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond;

- waarschuwt verweerster;

- wijst de klacht voor het overige af.

Aldus beslist door mr. H.P.H. van Griensven als voorzitter, M.C. Beekx en

M.W.P. van der Donk als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. M. van der Hart als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 14 november 2011 in aanwezigheid van de secretaris.