ECLI:NL:TGZREIN:2011:YG1268 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 1093b

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2011:YG1268
Datum uitspraak:	08-08-2011
Datum publicatie:	08-08-2011
Zaaknummer(s):	1093b
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Verwijt aan neuroloog dat zij een verkeerde diagnose heeft gesteld en ondanks signalen daartoe het onderzoek heeft beperkt tot beeldvormend onderzoek en materiaal onderzoek achterwege heeft gelaten. Voorts is medicatie toegediend die niet toegediend had mogen worden, zijn de resultaten van de MRI-scan zoekgeraakt en heeft zij een onverantwoorde, bijna fatale, vertraging veroorzaakt bij de overdracht van klager aan een ander ziekenhuis. Gedeeltelijk gegrond. Waarschuwing en publicatie.

Uitspraak: 8 augustus 2011

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 25 juni 2010 binnengekomen klacht van:

a

wonende te b

klager

gemachtigde: mr. drs. M.C. Hoogendam te Leusden

tegen:

C

neuroloog

werkzaam te D

wonende te D

verweerster

gemachtigde: mw. mr. A.W. Hielkema te Utrecht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift en de aanvullingen daarop

- het verweerschrift

- de repliek

- de dupliek

- een cd-rom

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 27 juni 2011 behandeld. Partijen waren, bijgestaan door hun gemachtigden, aanwezig. De standpunten van partijen zijn toegelicht, waarbij de gemachtigde van klager gebruik heeft gemaakt van pleitnotities, welke zijn overgelegd.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Op 24 februari 2005 is klager na verwijzing door zijn huisarts op de Spoedeisende Hulp (SEH) door een arts-assistent neurologie gezien. Op grond van de anamnese en het lichamelijk onderzoek werd, na overleg met verweerster als supervisor geconcludeerd dat waarschijnlijk sprake was van een cerebrovasculair accident (CVA). De door de huisarts van klager voorgeschreven Ascal is in een hogere dosis gecontinueerd en voor klager is een afspraak op 7 maart 2005 in de TIA-polikliniek gemaakt voor nader onderzoek.

Op 25 februari 2005 is klager omstreeks 12.00 uur wederom op de SEH door voormelde arts-assistent gezien. Toen werd na overleg met een andere supervisor de differentiaal diagnose ‘CVA bloeding, CVA ischemie, RIP’ (ruimte innemend proces) gesteld. Klager werd voor verdere diagnostiek opgenomen op de afdeling neurologie. De behandeling van klager is voortgezet door een andere arts-assistent neurologie. Er werd bloedonderzoek verricht en een CT-scan van de hersenen gemaakt. In verband met het weekend mocht klager naar huis. Hem werd dexamethason voorgeschreven. Diezelfde dag keerde klager omstreeks 21.00 uur terug in het ziekenhuis vanwege epileptische aanvallen. Op 27 februari 2005 is klager door verweerster gezien. In de ochtend van 28 februari 2005 is een door verweerster aangevraagde MRI-scan vervaardigd. De klinische situatie van klager ging die dag achteruit en resulteerde in een status epilepticus, die werd behandeld en in verband waarmede klager is overgeplaatst naar de stroke-unit. Op 1 maart 2005 is in overleg met verweerster een EEG aangevraagd, dat diezelfde dag werd verricht. Op 2 maart 2005 heeft verweerster naast de reeds geplande CT-thorax en abdomen een controle CT cerebrum laten verrichten. Deze liet een toename van het proces in de rechter hemisfeer zien, verdacht voor een hersenabces. Klager is vervolgens overgeplaatst naar de afdeling neurochirurgie van het E en aldaar diezelfde avond geopereerd.

3. Het standpunt van klager en de klacht

Klager verwijt verweerster het navolgende:

1. verweerster heeft een verkeerde diagnose gesteld;

2. ondanks signalen daartoe heeft het onderzoek zich beperkt tot beeldvormend onderzoek en is materiaal onderzoek uitgebleven;

3. zonder een eenduidige diagnose is dexamethason toegediend; deze had niet mogen worden toegediend;

4. op 28 februari 2005 zijn de resultaten van de MRI-scan zoekgeraakt;

5. op 2 maart 2005 heeft verweerster een onverantwoorde bijna fatale vertraging veroorzaakt bij de overdracht van klager aan het E.

Klager heeft daartoe - kort en zakelijk weergegeven - het navolgende naar voren gebracht.

Het feit dat klager in het verloop van enkele dagen progressief neurologische uitval had waarbij er op het beeldvormend onderzoek sprake was van een ruimte innemend proces van onbekende origine met omringend oedeem, had reden moeten zijn klager eerder naar de neurochirurg te verwijzen. Dat klager epileptische aanvallen had en hiervoor medicatie kreeg, had geen reden mogen zijn de verwijzing uit te stellen. Klager beseft dat verweerster als supervisor niet elke handeling van de arts-assistent kan controleren, maar is van mening dat verweerster zich ervan dient te overtuigen dat de anamnese en diepgang van het onderzoek adequaat is; dat de aangereikte informatie adequaat is en met de juiste pregnantie wordt aangeleverd; dat er een double check moet plaatsvinden zodra daar aanleiding toe is en dat die extra checks zeker bij eerste jaars arts-assistenten in opleiding moeten worden gedaan. In weerwil van de klinische signalen liet verweerster op vrijdagavond c.q. zaterdag geen nader onderzoek verrichten. Bij het ontbreken van een eenduidige diagnose had geen dexamethason voorgeschreven mogen worden. Dat middel kent in geval van een abces een contra-indicatie. Verweerster heeft geen kennis genomen van het door haarzelf aangevraagde MRI onderzoek. De overdracht op 2 maart 2005 heeft te lang geduurd. Verweerster had het dossier kennelijk niet op orde; het verzoek om ambulancevervoer is te lang uitgebleven en het ambulancepersoneel heeft zelfs nog moeten wachten. Het besluit tot overdracht is genomen om 16.00 uur en de aankomst in het E was 19.30 uur; uren waarin een dramatische verslechtering van klager is opgetreden en voor zijn leven moest worden gevreesd.

4. Het standpunt van verweerster

Omdat er op 24 februari 2005 zeer lichte hemiverschijnselen links werden geconstateerd, werd onder verdenking van een CVA/minor stroke rechter hemisfeer onderzoek via de TIA-service aangevraagd. Op 25 februari 2005 is progressie van de symptomen geconstateerd en daarnaar is ook gehandeld in de zin van beeldvorming en opname. De differentiaal diagnose op grond van de klinische verschijnselen en de uitkomst van de CT-scan, waarbij een metastase of een hooggradig glioom het meest waarschijnlijk werd geacht, was naar de mening van verweerster zeer verdedigbaar. Nader onderzoek werd ingezet om deze werkdiagnose te verifiëren. Klager is zorgvuldig bewaakt en behandeld en toen de neurologische toestand van klager ernstig bleef, is meer en ander onderzoek ingezet. Toen bleek dat er waarschijnlijk sprake was van een hersenabces hebben alle betrokken artsen onmiddellijk daarnaar gehandeld en is klager zonder enige beperking of aarzeling overgeplaatst.

Bij de opname waren er geen klinische signalen die in de richting van een hersenabces wezen. Klager had in zijn voorgeschiedenis geen predisponerende factoren voor een hersenabces. Het is in die omstandigheden niet gebruikelijk om direct tot cerebraal weefselonderzoek over te gaan. Het voorschrijven van dexamethason is het logisch gevolg van het feit dat klager onder de verdenking van een metastase/ hooggradig glioom werd opgenomen. Als er in aanvang aan een hersenabces zou zijn gedacht, zou klager niet met dexamethason zijn behandeld.

De MRI werd door verweerster met spoed in de zin van zo spoedig mogelijk aangevraagd en is op 28 februari 2005 uitgevoerd. Verweerster was daar niet van op de hoogte. Volgens vaste werkafspraken nemen de collegae radiologen contact op met de behandelend specialist bij een afwijkende uitslag, een belangrijke verandering van het radiologisch beeld of bij het vermoeden van een andere diagnose en zeker in geval van een vermoeden van een hersenabces. Kennelijk heeft de radioloog geen aanleiding gezien om contact met verweerster of haar collegae te zoeken. Er is altijd de mogelijkheid om een scan ad hoc op afdeling te bekijken, maar op dat moment had verweerster niet de indruk dat er iets anders uit de scan zou komen, anders zou zij er wel achter heen hebben gezeten. Het schriftelijk verslag van de MRI is pas op 22 maart 2005 opgesteld toen de diagnose hersenabces al bekend was.

Verweerster kan zich de tijdstippen van de diverse acties op 2 maart 2005 niet herinneren. Wel dat er toen zij door de arts-assistent werd gebeld over de uitslag van de CT-scan, direct is besloten tot overplaatsing naar het E en dat zij toen direct naar het ziekenhuis is gegaan, waar zij ongeveer 10 minuten later arriveerde. Vrijwel gelijktijdig met haar aankomst arriveerde ook de ambulance. Volgens informatie van de GGD arriveerde de ambulance om 18.36 uur en vertrok deze weer 30 minuten later. Op grond hiervan moet het besluit tot overplaatsing later dan 16.00 of 17.00 uur, waarschijnlijk na 18.00 uur zijn genomen.

5. De overwegingen van het college

Naar het oordeel van het college was er, gelet op de uitslagen van het laboratorium en het klinisch beeld, geen enkele reden om meteen aan een abces te denken. De diagnose abces lag op dat moment niet voor de hand. Het bekende feit dat klager 9 à 10 maanden geleden wondroos had gehad, heeft terecht geen rol gespeeld bij de waarschijnlijkheidsdiagnose, omdat er geen causaal verband kon bestaan.

In de onderhavige situatie moest eerst het beeldvormend onderzoek worden uitgebreid. Zolang de waarschijnlijkheidsdiagnose metastase is, bestaat er voor neurochirurgisch ingrijpen geen aanleiding.

Omdat de waarschijnlijkheidsdiagnose metastase was, was een direct vervaardigde thoraxfoto bij opname wel zinvol geweest. Indien de thoraxfoto op een primair longproces of metastasen had gewezen, dan zou dat de waarschijnlijkheidsdiagnose sterk gesteund hebben.

Gelet op de diagnose metastasen c.q. hooggradig glioom was het voorschrijven van dexamethason terecht.

De op deze onderdelen gebaseerde klachten zijn dan ook ongegrond.

Hoewel verweerster met spoed de MRI heeft aangevraagd, heeft zij zich verlaten op de met de radiologen gemaakte afspraken. Zij heeft zich reactief in plaats van pro-actief opgesteld. Naar het oordeel van het college had het op haar weg gelegen zich op de hoogte te stellen dan wel instructies te geven haar op de hoogte te laten stellen van de datum en het uur waarop de MRI zou worden gemaakt en bij gebreke van informatie van de kant van de radioloog zelf naar de uitslag te (laten) informeren. Ook toen de zaalarts, werkzaam onder supervisie van verweerster, op 1 maart 2005 vernam dat de MRI al was gemaakt, is er geen overleg geweest met verweerster en is er geen navraag naar de uitslag gedaan dan wel laten doen. Op de MRI is duidelijk te zien dat het RIP evident was toegenomen, namelijk tweemaal zo groot was geworden, in vergelijking met de CT-scan van 25 februari 2005. Verweerster heeft naar het oordeel van het college ten onrechte vertrouwd op adequate en snelle terugkoppeling door de radioloog. Dit is verweerster tuchtrechtelijk aan te rekenen. Immers bij pro-actief reageren door verweerster op 28 februari dan wel op 1 maart 2005 had op grond van de uitslag van de MRI eerder effectief optreden in de vorm van overdracht van klager aan de neurochirurgische afdeling van het E kunnen plaatsvinden. Dit onderdeel van klacht is dan ook in zoverre gegrond.

Met betrekking tot de tijdstippen waarop een en ander plaatsvond in het kader van de overdracht op 2 maart 2005 bestaat geen eenduidigheid.

Klager gaat uit van een om 16.00 uur genomen besluit tot overdracht, terwijl verweerster terugredenerend uitkomt bij een tijdstip gelegen na 18.00 uur. Uit het GGD rapport blijkt dat de ambulance er om 18.36 uur was en dat deze na een half uur weer vertrok.

Hoewel het tijdsverloop na de uitslag van de CT-scan aan de ruime kant lijkt, kan niet als vaststaand worden aangenomen dat de overdracht onnodig lang heeft geduurd. Dit onderdeel van de klacht behoort dan ook ongegrond te worden verklaard.

Gelet op alle omstandigheden acht het college de maatregel van waarschuwing te dezen passend. Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal worden bepaald dat deze beslissing zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant en aan het Medisch Contact ter publicatie zal worden aangeboden.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond als hiervoor overwogen;

- legt in dat kader de maatregel van waarschuwing op;

- bepaalt dat deze beslissing op de voet van het bepaalde in artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatcourant en ter publicatie zal worden aangeboden in het Medisch Contact;

- wijst de klacht voor het overige af.

Aldus beslist door mr. P.G.T. Lindeman-Verhaar als voorzitter, mr. W.E.M. Duynstee-Bijvoet als lid-jurist, dr. R.B. van Leeuwen, A. de Jong, prof. dr. G.G.M. Essed als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. C.W.M. Hillenaar als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 8 augustus 2011 in aanwezigheid van de secretaris.