ECLI:NL:TGZREIN:2011:YG0962 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 1069

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2011:YG0962
Datum uitspraak:	17-03-2011
Datum publicatie:	17-03-2011
Zaaknummer(s):	1069
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt chirurg dat hij haar niet vaak genoeg heeft gecontroleerd, haar niet correct heeft ingelicht noch actie ondernomen heeft naar aanleiding van de uitslag van het mammografisch onderzoek. Voorts meent zij dat hij tekort geschoten is in de communicatie met klaagster. Ongegrond.

Uitspraak: 17 maart 2011

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 12 mei 2010 binnengekomen klacht van:

A

wonende te B

klaagster

tegen:

C

chirurg

werkzaam te D

wonende te E

verweerder

gemachtigde mr. V. Daniels te Utrecht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift

- het verweerschrift

- de repliek

- de dupliek

- een brief van klaagster d.d. 18 oktober 2010

- een brief van klaagster d.d. 4 november 2010, waarin zij aangeeft de klacht te willen intrekken

- een brief van verweerder d.d. 25 december 2010, waarin hij aangeeft de klacht te willen voortzetten

- een brief van verweerder d.d. 15 januari 2011 met twee cd-roms

- een brief van de gemachtigde van verweerder d.d. 26 januari 2011 met als bijlage het chirurgisch journaal.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 7 februari 2011 behandeld. Klaagster was met bericht afwezig en werd vertegenwoordigd door haar echtgenoot F en haar zoon G.

Verweerder was aanwezig, bijgestaan door zijn gemachtigde.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Het medisch dossier van klaagster laat zien dat zij vanaf oktober 1990 bekend is met afwijkingen c.q. verdichtingen in de weefselstructuur van beide mammae.

In september 2003 werd klaagster ‘in verband met mastitis in de voorgeschiedenis’ door het mammateam van het ziekenhuis geadviseerd zich niet meer via het bevolkingsonderzoek te laten controleren, maar om elke twee jaar screeningsfoto’s in het ziekenhuis te laten maken. In september 2005 kwam klaagster voor deze tweejaarlijkse controle bij verweerder. Datzelfde gebeurde in september 2007. In zijn verslag van de röntgenonderzoeken schrijft de radioloog op 06 september 2007 aan verweerder:

“ Medische gegevens:

Screening. Meerdere malen via BOBZ verwezen. Bekend met cyste rechts. Afwijkingen?

Verslag X-mammografie:

Vergeleken wordt met 16/09/05. Bekende tweetal ronde verdichtingen in het mediale kwadrant. Nu ook twee nieuwe verdichtingen in het laterale kwadrant op de cranio-caudiale opname. Deze zijn herkenbaar in het bovenkwadrant van de MLO opname. Benigne kalk. In de linkermamma een grote stervormige verdichting, echter volledig ongewijzigd in vergelijking met het voorgaan onderzoek.

Verslag echografie:

Er worden meerdere cysten gezien verspreid in de rechtermamma, ook in het laterale bovenkwadrant. Geen solide laesies.

Conclusie:

Meerder cysten rechts. Geen aanwijzingen voor maligniteit. BIRADS 2. ”

Twee jaar later, in 2009, werd bij klaagster borstkanker geconstateerd. In het radiologieverslag van 22 september 2009 staat:

“ Mammografie:

In vergelijking met 04/09/07 is de stellate laesie in de linker mamma duidelijk in omvang toegenomen. Centraal enkele calcificaties hierin. Nu ook huidverdikking van de linker mamma. Tevens een linker mamma meerdere kleine ronde verdichtingen. In de rechter mamma progressie in omvang van de ronde verdichtingen, patiënt bekend met cysten. Rechts geen stellate laesie.

Echografie mamma:

De verdichtingen in rechter mamma berusten op cysten. Forse echoarme laesie in het laterale bovenkwadrant van de linker mamma met achtergrond verlies en uitlopers in de omgeving, zeer suspect voor maligne tumor. De doorsnede van de tumor bedraagt zeker 3 cm. Tevens enkele kleine cysten in de linker mamma. Huidverdikking. Pathologische lymfeklieren links axillair.

(...)

Conclusie:

Maligne tumor in het laterale bovenkwadrant van de rechter mamma met huidverdikking en pathologische lymfeklieren. Tevens beiderzijds enkele cysten. (…)

Correctieverslag:

Per abuis staat in de conclusie vermeld ‘maligne tumor in de rechter mamma’. Dit moet uiteraard zijn: ‘maligne tumor in de linker mamma’ zoals ook in het verslag weergegeven. ”

Na deze uitslag vonden binnen enkele dagen diverse vervolgonderzoeken plaats. Op 5 oktober 2009 was er nog een consult, waarna verweerder op 9 oktober 2009 de uitslagen van de vervolgonderzoeken alsmede zijn voorstel voor de vervolgbehandeling met klaagster besprak. Omdat klaagster een second opinion-onderzoek in een ander ziekenhuis wenste heeft verweerder op 11 oktober 2009 een brief geschreven ten behoeve van dit onderzoek.

In het medisch dossier staat op 9 oktober 2009 vermeld dat klaagster zelf contact met verweerder opneemt over het vervolg. Klaagster heeft geen contact meer met verweerder opgenomen.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster is van mening dat:

a) verweerder haar niet die zorg heeft verleend die van een zorgvuldig handelend chirurg verwacht mag worden omdat hij haar -vanwege mastopathie- niet frequenter (dan één keer per twee jaar) heeft gecontroleerd.

b) verweerder klaagster niet heeft ingelicht noch actie heeft ondernomen naar aanleiding van het mammografisch onderzoek van september 2007, waarbij twee nieuwe verdichtingen (rechts) waren geconstateerd. Als gevolg van dit onzorgvuldig handelen heeft klaagster schade opgelopen nu zij niet meer curatief maar uitsluitend nog palliatief behandeld kan worden. Als klaagster in 2007 adequaat behandeld zou zijn, zou zij wellicht nog wel curatief behandeld kunnen worden.

c) verweerder, vanaf het moment dat klaagster op 30 september 2009 de mededeling kreeg dat zij kanker had, in de communicatie met klaagster ernstig tekortgeschoten is, hetgeen tot gevolg had dat klaagster boos werd en zich niet serieus genomen voelde. Klaagster wilde weten waarom verweerder haar in 2007 niet had medegedeeld dat er twee nieuwe verdichtingen waren geconstateerd en waarom hij daar geen actie op ondernomen had. Verweerder had beloofd de foto’s van de onderzoeken van 2007 en 2009 te vergelijken zodat hij antwoord op die vragen kon geven. Die antwoorden zijn er echter niet gekomen. Klaagster heeft mede daardoor het vertrouwen in verweerder volledig verloren. Tijdens het laatste consult op 9 oktober 2009 heeft zij daarom afscheid van verweerder genomen.

4. Het standpunt van verweerder

Bij klaagster is al vanaf 1990 sprake van multiple extra verdichtingen in beide mammae, hetgeen destijds werd geduid als cysteuze mastopathie. In verband daarmee werd zij met regelmaat gecontroleerd door een collega chirurg die haar eind 1994 uit de controle heeft ontslagen. In 2001 werd klaagster vanuit het bevolkingsonderzoek borstkanker verwezen naar een collega chirurg-oncoloog voor nader onderzoek. Uit aanvullend onderzoek bleek dat het beeld ongewijzigd was ten opzichte van 1993. In september 2003 heeft het mammateam klaagster geadviseerd om tweejaarlijks screeningsfoto’s te laten maken, waarbij verweerder benadrukt dat het vanaf dat moment niet meer om een controle van een bepaalde afwijking ging, maar om een screeningssituatie. In 2005 en in 2007 kwam klaagster voor de uitslag bij verweerder. Uit het screeningsmammogram en een extra echo van september 2007 bleek dat

er rechts meerdere cystes te zien waren en dat de stervormige verdichting in de linker mamma volledig ongewijzigd was ten opzichte van eerder onderzoek. De conclusie van het mammogram was ‘BIRADS 2’. Omdat de radioloog concludeerde dat de foto’s goed waren, was er voor verweerder geen reden om onnodig onrust bij klaagster te zaaien over nieuwe verdichtingen, die bij aanvullend onderzoek cystes bleken te zijn. Verweerder heeft niet tegen klaagster gezegd dat er twee nieuwe verdichtingen waren; hij gebruikt dit woord niet om verwarring met het woord verdikking en (daarmee samenhangend) onrust te voorkomen. Wel heeft hij gezegd dat er twee nieuwe cystes waren gezien; verweerder verifieert in zijn gesprek met de patiënt altijd of de bevindingen van de radioloog tijdens het onderzoek door de radioloog zijn besproken. Verweerder heeft daarop -geheel volgens de vigerende richtlijnen- een screeningsmammogram voor over twee jaar afgesproken. Het hebben van cystes noch het hebben van mastopathie is een reden voor een andere screeningsfrequentie. Hoewel de landelijke richtlijn om vrouwen te adviseren elke maand zelf borstonderzoek te doen is afgeschaft, adviseert verweerder zijn patiënten met mastopathie om elke maand dat borstonderzoek wel zelf te doen om zodoende verschillen te kunnen waarnemen. Er is geen sprake van onzorgvuldig handelen; hij heeft klaagster steeds adequaat, voortvarend en conform de vigerende richtlijnen behandeld, tot en met het laatste consult op 9 oktober 2009. Verweerder was bekend met boosheid van klaagster na het horen van de diagnose. Verweerder heeft de radioloog gevraagd om de foto’s van de onderzoeken van 2007 en 2009 te vergelijken zodat hij klaagster nader kon informeren. Omdat de analoge foto’s uit de opslag moesten worden gehaald en naast de digitale foto’s moesten worden gelegd, duurde het lang voor deze vergelijking kon worden gemaakt. Voor verweerder was het niet duidelijk dat klaagster tijdens het laatste consult dermate boos en ontevreden was over de wijze van communiceren van verweerder, dat zij het vertrouwen in hem had verloren. Verweerder ging er vanuit dat klaagster na een second opinion-onderzoek in het andere ziekenhuis, bij hem terug zou komen voor verdere behandeling. Verweerder laat patiënten na een second opinion altijd terugkomen danwel een telefonische afspraak maken, omdat hij wil weten hoe de patiënt na een second opinion wil verdergaan. In het dossier is dan ook genoteerd dat klaagster zelf contact opneemt over het vervolg. Als klaagster wel zou zijn teruggekomen, had hij haar de uitslag van de vergelijking van de foto’s kunnen mededelen, namelijk dat er tot en met 2007 geen veranderingen waren geconstateerd.

5. De overwegingen van het college

Ad a)

Het college is van oordeel dat de diagnose mastopathie geen reden is om af te wijken van de vigerende richtlijnen met betrekking tot de controlefrequentie, omdat mastopathie de kans op het ontwikkelen van borstkanker niet vergroot. Door klaagster geheel conform de richtlijnen eenmaal per twee jaar voor controle op te roepen, is verweerder niet in zijn zorgplicht jegens klaagster tekortgeschoten. Dit klachtonderdeel is derhalve ongegrond.

Ad b)

Vaststaat dat klaagster na het radiologisch onderzoek in september 2007 een afspraak bij verweerder had en hij haar de uitslag van dat onderzoek heeft medegedeeld. Over hetgeen tijdens dat consult al dan niet door verweerder en in welke bewoordingen aan klaagster is medegedeeld, bestaat tussen partijen verschil van mening. Wel staat tussen partijen vast dat verweerder klaagster heeft laten weten dat de uitslag voor haar geruststellend was. Ook staat tussen partijen vast dat het woord ‘verdichtingen’ niet is gevallen. Klaagster weet niet (meer) of verweerder tijdens dat consult over nieuwe cystes heeft gesproken. Verweerder stelt dat hij de nieuwe cystes aan klaagster heeft gemeld en dat hij van die mededeling aantekening in het dossier heeft gemaakt. Aangezien de stelling van verweerder inderdaad steun vindt in het dossier, acht het college het aannemelijk dat verweerder klaagster het bestaan van de nieuwe afwijkingen heeft medegedeeld waarbij hij het woord ‘cystes’ heeft gebruikt in plaats van het woord ‘verdichtingen’. Het college komt tot het oordeel dat verweerder klaagster niet alleen correct heeft ingelicht maar haar bovendien, aan de hand van de bevindingen van de radioloog, op goede gronden heeft gerustgesteld. Het college acht dit onderdeel van de klacht eveneens ongegrond.

Ad c)

Het college stelt vast dat er tussen 30 september tot en met 9 oktober 2009 sprake was van een communicatiestoornis tussen partijen. Omdat klaagster er van uit ging dat de maligniteit al op de foto’s van 2007 zichtbaar moest zijn geweest, legde zij tijdens de consulten in deze periode het accent op de vraag waarom de in september 2007 geconstateerde nieuwe verdichtingen haar niet waren medegedeeld en waarom verweerder geen actie had ondernomen. Om deze vragen te kunnen beantwoorden heeft verweerder een vergelijkend rapport van de foto’s van 2007 en 2009 bij de radioloog opgevraagd. Vast staat dat de uitslag van dit vergelijkend onderzoek nog niet beschikbaar was op 9 oktober 2010, toen klaagster de relatie met verweerder verbrak. Verder richtte verweerder zich in de communicatie met klaagster nagenoeg uitsluitend op de gevolgen van de voor klaagster dramatisch slechte uitslag van het onderzoek van september 2009. Klaagster was tijdens het consult van 9 oktober 2009 dermate ontstemd over de gang van zaken, dat zij het vertrouwen in verweerder volledig had verloren en de relatie met hem wilde beëindigen. Zij heeft dat echter niet (duidelijk) met verweerder gecommuniceerd, zodat verweerder dat op dat moment niet begreep en niet had hoeven te begrijpen. Het college wijst er in dat verband op dat ter zitting namens klaagster is opgemerkt dat het goed mogelijk is dat de boosheid van klaagster tijdens het laatste consult niet goed bij verweerder is overgekomen; klaagster had zich op dat moment erg ingehouden omdat zij mogelijk in de toekomst nog met verweerder te maken zou krijgen. Deze opmerking is in lijn met de notitie in het dossier dat klaagster -na de second opinion- zelf contact zou opnemen voor het vervolg. Verweerder mocht dan ook op goede gronden verwachten dat klaagster terug zou komen. Het college concludeert dat verweerder klaagsters ongenoegen weliswaar niet goed heeft begrepen, maar oordeelt dat verweerder hiervan tuchtrechtelijk gezien geen verwijt te maken valt. Het college acht ook dit klachtonderdeel ongegrond.

Tot slot hecht het college er aan nog het volgende op te merken. Het college is zich er zeer wel van bewust dat de zaak voor klaagster dramatisch is verlopen. Hoewel het college dat zeer betreurt, kan dat op het oordeel over het handelen van verweerder geen invloed hebben.

6. De beslissing

Het college:

- wijst de klacht af.

Aldus beslist door mr. H.P.H. van Griensven als voorzitter, mr. W.E.M. Duynstee-Bijvoet

als lid-jurist, dr. E.C.M. Bollen, dr. P.M. Netten en A.F.A. van de Reepe

als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. J.C. Out als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 17 maart 2011 in aanwezigheid van de secretaris.