ECLI:NL:TGZRAMS:2011:YG1625 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2010/209

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2011:YG1625
Datum uitspraak:	20-12-2011
Datum publicatie:	20-12-2011
Zaaknummer(s):	2010/209
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 27 juli 2010 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r ,

niet verschenen,

tegen

C,

kinderarts,

wonende te D,

werkzaam te D,

v e r w e e r s t e r ,

gemachtigde mevr. mr. A. van der Veen, advocaat te Amsterdam.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift, binnengekomen via het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle;

- het aanvullende klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 25 oktober 2011 behandeld, tezamen (ex art. 57 lid 1 Wet BIG) met de (nagenoeg gelijkluidende) klacht tegen E (zaaknummer 10/208).

Klaagster was zonder bericht afwezig. Verweerster werd bijgestaan door haar gemachtigde. Ten behoeve van de zitting zijn door de gemachtigde schriftelijke aantekeningen overgelegd.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Op 23 augustus 2008 is de zoon van klaagster, F, door middel van een (spoed)keizersnede geboren bij een zwangerschapsduur van 27 weken en 5 dagen. F werd levenloos geboren bij een geboortegewicht van 750 gram. Hij werd met succes gereanimeerd; de Apgarscores waren 0, 3 en 3 na respectievelijk 1, 5 en 10 minuten. Op beademingsgebied was er sprake van een complex beloop met een ernstig IRDS (longfalen bij premature geboorte) en pulmonale hypertensie (te hoge bloeddruk in de longvaten), waarvoor stikstofgasbeademing werd gegeven.

2.2 Direct na de geboorte van F hebben E en verweerster hun zorgen geuit over de lange termijn ontwikkeling van F.

In het verpleegkundig dossier staat bij 23 augustus 2008 vermeld (een gesprek met E en moeder en verpleegkundige): Kort gesprek aan bed. Dr. heeft uitgelegd dat de toestand erg kritiek en instabiel is. Dat we nog niet weten hoe dit verder gaat verlopen. Ook is uitgelegd dat het kindje een erg slechte start heeft gehad en dat we niet weten wat de schade hiervan zal zijn.

En op diezelfde dag in de avond (een gesprek met verweerster, moeder en verpleegkundige): dr. legde uit dat F nog heel erg ziek is. Hij is nu stabieler maar wel met héél veel medicatie. Er hoeft maar een kleine verandering plaats te vinden en dan kan F weer zeer instabiel worden. Moeder maakt zich geen zorgen. Dr. legde uit dat we niet weten (als F dit overleeft) hoe hij eruit komt en hoeveel schade er zal zijn.

2.3 Op 24 augustus 2008 is ook met de vader erbij gesproken. In het verpleegkundig dossier staat bij die dag vermeld (een gesprek met G, ouders en verpleegkundige): (…) Wij maken ons veel zorgen over de toekomst. Het zuurstoftekort wat hij bij de geboorte heeft opgelopen is slecht voor de hersenen. Gisteren was het moeilijk F in leven te houden. Hij is nu stabieler, maar nog steeds slecht. (…) De meeste zorgen zijn er voor de toekomst. Als hij blijft leven kan er veel hersenschade zijn door het zuurstoftekort. (…) Op de echo is te zien dat de hersenen erg gezwollen zijn door vocht. Gevolgen op lange termijn kunnen ernstig zijn: niet lopen, spasticiteit, niet naar school. Dit weten we niet zeker. Bij het vermoeden van een ernstige handicap volgt opnieuw een gesprek. Ouders moeten zich beseffen dat dit een heel ander verhaal is dan bij de dochter. Moeder blijft positief. Vader ziet ernst van de situatie in.

En in de status van die dag staat: Uitleg al voor de geboorte slechte conditie; bij spoedkeizersnede bleek al haast overleden, geen hartslag. Na reanimatie hart weer op gang. Gisteren heel instabiel, vandaag iets stabieler maar met heel veel behandeling en medicatie. O2-tekort bij geboorte slecht voor alle baby’s, voor prematuur nog erger! Schade aan organen, m.n. de hersenen. Nog niet duidelijk wat hier gevolgen van zijn, maar heel grote kans op blijvende schade. Ouders erg positief m.n. moeder gezien zusje die ook bij 27w geboren werd en nu volledig gezond is. (…) Zorgen om prognose zullen nog weken blijven, schade wordt pas later duidelijk. Zo nodig daar behandeling op aanpassen, indien sprake is van medisch zinloos handelen besproken nav vraag vader. Vader lijkt iets reëler dan moeder, moeder blijft erg positief.

2.4 Op 25 augustus 2008 heeft F een ernstige hersenbloeding gekregen. Uit de echo van die dag bleek het te gaan om een intraventriculaire bloeding rechts met een infarct in het hersenweefsel en een kleinere bloeding links zonder infarct.

In het verpleegkundig verslag van die dag (om 15 uur) staat vermeld (gesprek met moeder, oma, H en twee verpleegkundigen): Grootste probleem is F zijn slechte start. De hersenen kunnen veel schade opgelopen hebben, hij kan hieraan overlijden of ernstige schade opgelopen hebben, waardoor de nodige handicaps (…). De toestand is zeer kritiek. (…) Misschien nog een MRI deze week. Moeder blijft veel vertrouwen houden door haar geloof in God, put daar veel kracht uit.

2.5 Op 26 augustus 2008 is F geïntroduceerd in het MDO (Multi Disciplinair Overleg). Op 27 augustus 2008 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen klaagster en verweerster (en een verpleegkundige). In het verpleegkundig dossier staat hierover vermeld: Op dit moment doet F het goed met alle hulp die wij hem bieden. (…) Waar we het over willen hebben is de slechte start die F heeft doorgemaakt. De verwachting is dat er 28/8 een MRI gemaakt zal worden, en dat we dan een uitslag kunnen geven over hoe de toekomst eruit zal zien. Is er een kwaliteit van leven voor F. Door zijn ernstige zuurstof gebrek is er veel beschadigd in zijn hoofdje (hersenen). Op de echo van vandaag waren bloedingen + cysten te zien in het hersenweefsel. De cysten wijzen erop dat de schade misschien al eerder is opgetreden dan bij de geboorte. (…) Deze situatie is erg zorgwekkend. Moeder zegt op alles voorbereid te zijn.

In de status van die dag staat vermeld: Zorgen over echo geuit. Morgen volgt de MRI en dan meer uitsluitsel hopelijk vrijdag. Uitgelegd dat er misschien sprake kan zijn van ernstige handicap en dat wij kwaliteit van leven belangrijk vinden. Moeder vindt dit ook.

2.6 Op 28 augustus 2008 is een MRI gemaakt om de op de echo geconstateerde afwijkingen beter in kaart te kunnen brengen en om een zo goed mogelijke uitspraak te doen over de prognose op lange termijn. De MRI toonde naast een bloeding en infarct rechts, tevens een bloeding in de kleine hersenen links.

Op diezelfde dag heeft een MDO plaatsgevonden waarin de situatie van F is besproken. Hiervan is een verslag gemaakt (Verslag Medisch Ethische bespreking staf Neonatologie). E heeft toen al mondeling verslag gedaan van zijn contacten over deze casus met een derde, I, hoogleraar neonatologie, verbonden aan J. In de status bij die dag staat vermeld dat er een unaniem besluit is genomen tot staken van de behandeling vanwege zinloos medisch handelen. Er zal echter eerst nog met de ouders moeten worden gesproken.

2.7 Bij e-mailbericht van 29 augustus 2008 heeft I haar eerst mondeling gegeven opinie aan E bevestigd: Ik zou de behandeling zeker staken! een parenchymbloeding rechts, en thalamus bloeding links en cerebellaire bloeding links is echt te veel bij 27 wkn maar eigenlijk bij elke zw schapsduur.

2.8 Op 29 augustus 2008 heeft E in aanwezigheid van een verpleegkundige gesproken met klaagster en haar man. In de status staat bij die dag onder meer vermeld: De voorspelling mbt zijn autonomie later is zeer slecht; te verwachten zijn psycho-motore ontwikkelingsachterstand, epilepsie, visusstoornissen en een hemibeeld. (…) Mn. vader is uitgesproken in de zin van het niet willen van een gehandicapped kid, moeder houdt een slag om de arm maar lijkt niet tegen staken vd behandeling. Beide ouders begrijpen de situatie goed. Zij gaan accoord met behandelbeperking (code C) en NR-beleid. Morgen om 12.00 uur 2^e gesprek. Dan timing en plan van staken behandeling bespreken. Familiebezoek en dopen is besproken.

2.9 De volgende dag, op 30 augustus 2008, heeft verweerster het gesprek met klaagster en oma voortgezet. De man van klaagster was hierbij niet aanwezig. In het medisch dossier staat vermeld: Vader en moeder op 1 lijn. Willen geen gehandicapt kind en daarom behandeling staken. Nog niet nagedacht over moment van abstineren. Vader wil/durft er waarsch. niet bij te zijn. Moeder wel bij overlijden. Uitgelegd dat we met pijnstilling + slaapmiddel kunnen zorgen dat hij comfortabel is. (…) Oma en moeder erg reëel en niet erg verdrietig ogend. Zijn blij met de tijd die ze met hem hebben gehad.

In de status bij die dag staat voorts nog vermeld: Kort samengevat: besloten tot staken behandeling heden code C tot staken. (…) Vader komt misschien nog. Heeft afscheid al genomen en is bang voor ziekenhuizen. (…) Morgen doop + familie. Mogelijk daarna abstineren. Moeder geeft door wanneer goed moment.

2.10 Weer een dag later, op 31 augustus 2008, heeft klaagster aan de verpleegkundige laten weten dat zij twijfelde over de beslissing. In de status bij die dag staat vermeld: Stabiel na beademing. Echter ouders lieten gisteravond telefonisch weten geen codebeperking te willen. Max. te behandelen -> onbekend waardoor omslag. Morgen [verw] gesprek met ouders.

2.11 Op 1 september 2008 heeft E met klaagster en twee familieleden gesproken. Klaagster heeft toen aangegeven dat ze de behandeling niet wilde staken. In het verpleegkundig dossier staat vermeld: Ouders hebben na beraad met de familie na een gebedsdienst besloten om niet te stoppen met de behandeling. Ze zijn niet eens met het advies van de medici.

E heeft tijdens dit gesprek (ook) aangegeven dat hij de wens van klaagster om door te gaan met de behandeling respecteerde. Hij heeft nogmaals zijn zorgen geuit over de ontwikkeling van F en de visie van I van J voorgehouden en de uitslag van de MRI besproken. De status vermeldt onder meer: Gesproken met moeder (vader afwezig) + 2 familieleden. Allen zijn er van overtuigd dat nu zijn tijd nog niet is en dat gebeden zullen helpen. Uitgelegd dat de situatie onveranderd ernstig is op dit moment. F laat zien dat hij erg moe is en weinig kan hebben van de verzorging. Nogmaals de prognose besproken welke infaust is met kans op multiple handicaps. Nogmaals MRI beelden besproken en uitgelegd dat een second opinion is aangevraagd in K. Dit bracht hetzelfde advies: staken van de behandeling. (…) Afgesproken om woensdag weer met elkaar te spreken.

2.12 Op 2 september 2008 wilde klaagster niet naar het ziekenhuis komen om met de artsen praten. Op 3 september 2008 heeft E telefonisch met klaagster gesproken. Zij kwam later die dag, samen met twee familieleden. De man van klaagster zou niet meer meekomen; alle beslissingen ten aanzien van de behandeling van F werden aan haar overgelaten. In de status staat bij deze dag vermeld: Heden weer gesprek omdat we idee hebben dat ouders liever niet meer met ons willen praten. Reden hiervoor niet geheel duidelijk: 1) willen behandeling niet stoppen 2) willen geen slechte berichten meer horen? Na contact vandaag tussen [E] + M toch nu gesprek. Moeder zegt dat ze de behandeling nooit heeft willen stoppen en dat er veel dingen door haar hoofd zijn gegaan/veel met familie gesproken. Zij gelooft in een wonder voor F en heeft God al 3x bij hem gevoeld. Vader wil geen gehandicapt kind + bang voor ziekenhuis maar laat alle beslissingen aan moeder over. Zo doen zij dit altijd als het de kinderen betreft. Familie hierbij grote steun voor moeder en iedereen zit op 1 lijn: behandeling niet staken. Nogmaals en meermaals tijdens gesprek prognose benadrukt en de kans op nog bijkomende problemen. Ons advies blijft staan: behandeling staken. Maar als ouders zo stellig zijn en echt de behandelingen willen continueren kunnen wij daarin meegaan. Wel zal bij ieder volgend probleem opnieuw met elkaar moeten worden gesproken. Over de ingeslagen weg: doorgaan met behandeling.

Tijdens het gesprek is wel het vertrouwen aan verweerster en de andere artsen gegeven: Broer van moeder zegt nog dat de familie veel vertrouwen heeft in medici. Vraag aan moeder: heeft zij nog vertrouwen in ons? Antwoord = ja. Dus weer volledige behandeling met overleg bij bijkomende problemen/complicaties met revisiebeleid. Mogelijk bestaat dat wij op bepaald moment wel bij extra problemen behandelingen willen staken. Dan altijd opnieuw overleg moment! Niets zonder overleg met ouders. Moeder weet dit.

2.13 Hierna is de behandeling van F voorgezet (code A: geen beperkingen). De gesprekken die verweerster en de andere artsen met klaagster (en haar man) voerden verliepen goed en er hebben zich geen conflicten voorgedaan.

2.14 Op 24 oktober 2008 is F van de afdeling Neonatologie ontslagen en overgeplaatst naar een ander ziekenhuis, in de woonplaats van klaagster.

2.15 F is in het kader van zijn ontwikkeling gevolgd op de polikliniek neonatologie. Uit de follow-up verslagen blijkt dat er mogelijk sprake is van een lichte hemiparese en van slechthorendheid; voorts zou er in de toekomst waarschijnlijk logopedie nodig zijn. De verslagen van de follow-up afspraak voor 24 maanden zijn in het dossier (ten tijde van het verweerschrift) nog niet beschikbaar.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven het navolgende in: verweerster heeft er bij klaagster op aangedrongen om niet verder te gaan met de behandeling van F, omdat verweerster vond dat F teveel schade had opgelopen tijdens de reanimatie.

Klaagster heeft dit als volgt omschreven:

- onzekere informatie omtrent gezondheid van het kind;

- opdringerig gedrag van verweerster;

- geen spijtbetuiging.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 In deze zaak hanteert het college de “Richtlijnen ten behoeve van beslissingen rond het levenseinde in de neonatologie” (versie april 2000, goedgekeurd door de NVK). Over de besluitvorming (hoofdstuk 1.3) hierover staat het volgende vermeld:

- de beslissing tot (…) het staken van levensverlengend medisch handelen op grond van een te verwachten zeer slechte prognose voor het latere leven, zal door de behandelend arts worden genomen na bespreking in het team van kinderartsen en verpleegkundigen en dient, om uitgevoerd te kunnen worden, door dit team gedragen te worden; dat wil zeggen dat er overeenstemming bestaat, dan wel dat een ieder zich in het besluit kan vinden;

- de beoordeling van de “zinloosheid” van een behandeling wordt gemaakt op basis van het totaalbeeld van de huidige en toekomstige gezondheidstoestand van het kind, waarbij in gedachten worden genomen:

- de te verwachten mate van lijden (…),

- de te verwachten levensduur,

- de te verwachten zwaarte van het behandelingstraject,

- de te verwachten mogelijkheden tot communicatie (…), resp. intermenselijk contact ,

- de te verwachten mogelijkheden tot zelfredzaamheid (…),

- de mate van afhankelijkheid van het medisch zorgcircuit (…).

(…)

- de behandelend arts zal pas tot uitvoering van het besluit kunnen overgaan wanneer hij dit met beide ouders goed heeft doorgesproken en zij met dit besluit kunnen instemmen.

In de toelichting (hoofdstuk 1.4) op het begrip zinloosheid wordt aangegeven dat ernstige beperkingen en vormen van lijden “niet bij elkaar kunnen worden opgeteld”: Het gaat erom, aan de hand van de – als aandachtspunten bedoelde – factoren, te komen tot een “totaalbeeld” van de gezondheidstoestand van de patiënt in de nabije en verdergelegen toekomst. Dit totaalbeeld zal bij elke patiënt weer anders zijn.

In het volgende hoofdstuk (1.5) wordt uitvoerig stilgestaan bij de noodzaak van overleg met de ouders en de zorg van de behandelend arts dat de ouders volledig op de hoogte zijn van de conditie van het kind en de reden waarom het behandelteam kiest voor afzien van (verdere) behandeling.

In hoofdstuk 1.7 ten slotte wordt gewezen op de noodzaak van het nauwkeurig, gedateerd en chronologisch weergeven van alle relevante informatie, behandelingen, gesprekken enzovoort.

5.2 Om met dit laatste te beginnen: het college heeft kunnen constateren dat de medische verslaglegging, in de brede zin van het woord, buitengewoon goed is. Het college heeft zich hierdoor een duidelijk beeld kunnen vormen van de medische handelingen en gesprekken die plaatsvonden in de eerste weken na de geboorte van F. Uit deze verslaglegging komt het beeld naar voren dat het gehele team van artsen en verpleegkundigen zeer betrokken is geweest bij de behandeling en verzorging van F. Uit deze verslaglegging concludeert het college dat zowel verweerster als haar collega E (tegen wie een nagenoeg gelijkluidende klacht is ingediend) als behandelaars van F betrokken zijn geweest; het college zal en kan daarom tussen hen geen – tuchtrechtelijk relevant – onderscheid maken.

5.3 Ter zitting heeft E zijn contacten met I nog nader toegelicht. Uit zijn verklaring leidt het college af dat E al voor 29 augustus 2008 persoonlijk contact heeft gehad met I en dat hij aan haar ook het beeldmateriaal heeft overhandigd en door haar heeft laten beoordelen. Zij heeft hierop haar advies “ behandeling staken” gebaseerd en dit bevestigd per e-mail van 29 augustus 2008. Deze opinie heeft E, zoals al weergegeven onder 2.6, tijdens het MDO van 28 augustus 2008 aan de andere deelnemers gemeld, overigens nadat unaniem het besluit was genomen tot staken van de behandeling. In die zin was er geen sprake van een situatie zoals omschreven in hoofdstuk 2 van de al eerder genoemde Richtlijnen, waarin aanbevolen wordt een second opinion in te roepen indien er geen consensus is over het te voeren beleid (waaronder staken van de behandeling). De opinie van I was in dat licht bezien niet noodzakelijk, maar dat E hiervoor wel gekozen heeft, is zonder meer prijzenswaardig. Het gaat hier immers om een van de moeilijkste beslissingen die artsen moeten nemen, namelijk het besluit om de (verdere) behandeling van een pasgeborene te staken.

5.4 Het college is van oordeel dat verweerster zorgvuldig heeft gehandeld in het kader van de vraag of behandeling van F medisch zinvol was of niet. Inherent aan een toekomstvoorspelling is dat het onzeker is wat er in toekomst gaat gebeuren. Dat kan klaagster verweerster ook niet (tuchtrechtelijk) verwijten. De beslissing om de (verdere) behandeling van F te staken is gebaseerd op een aantal medische gegevens:

ernstige perinatale asfyxie bij praemature geboorte bij 27 weken gevolgd door reanimatie, instabiele klinische conditie met pulmonale hypertensie en systemische hypotensie waarvoor NO-beademing en maximale dosis cardiotonica, hersenbloeding graad IV rechts en graad II links, op MRI tevens cerebellaire bloeding zichtbaar.

Op basis van deze factoren, bezien in het licht van de Richtlijnen, kon verweerster – en met haar het behandelteam – het besluit nemen tot staken van de behandeling. Dat verweerster steeds in de gesprekken met klaagster (en familieleden) heeft benadrukt dat de situatie van F ernstig was met een (zeer) slechte prognose, behoort tot haar taak in het kader van voorlichting aan de ouders, opdat zij op gewogen (medische/ethische) gronden een beslissing kunnen nemen over al dan niet staken van de behandeling, gezien de mogelijkheid van een ernstig gehandicapt kind waarvoor zij de rest van hun leven ook de zorg moeten dragen. Dat achteraf gezien misschien nu geconstateerd kan worden dat de gezondheidstoestand van F beter is dan verwacht, kan verweerster niet verweten worden; zij kan niet in de toekomst kijken en kan op basis van de voorhanden medische gegevens enkel een gewogen prognose geven. Terzijde, maar niet onbelangrijk en voor alle duidelijkheid merkt het college op dat hier niet de vraag heeft gespeeld of er sprake was van (zinloos) lijden van F, maar de vraag of sprake was van zinloos medisch (verder) handelen.

Wellicht heeft klaagster zich onder druk voelen staan om een beslissing te (kunnen) nemen tot staken van verdere behandeling, doch ook voor haar geldt dat dit soort beslissingen nu eenmaal de moeilijkste beslissingen zijn om te nemen en die brengen uit de aard daarvan al een enorme druk met zich. Uit de verslaglegging komt het beeld naar voren dat klaagster hierin aanvankelijk misschien erg alleen stond, maar later is zij in de gesprekken bijgestaan door haar familieleden.

5.5 Concluderend komt het college tot het oordeel dat verweerster (tuchtrechtelijk) zorgvuldig heeft gehandeld; van een spijtbetuiging kan en hoefde daarom geen sprake te zijn. Dit betekent dat de klacht (in al haar onderdelen) ongegrond is.

Verweerster kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af.

Bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG

in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften Medisch Contact, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Gezondheidszorg Jurisprudentie ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus gewezen op 25 oktober 2011 door:

mr. R.A. Dozy, voorzitter,

dr. mr. Olde Kalter, A.G. Ketel en M. Bakker, leden-arts,

mr. E.W.M. Meulemans, lid-jurist,

mr. S.S. van Gijn, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 20 december 2011 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. R.A. Dozy, voorzitter

w.g. S.S. van Gijn, secretaris.