ECLI:NL:TGZRAMS:2011:YG1600 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2010/245

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2011:YG1600
Datum uitspraak:	13-12-2011
Datum publicatie:	13-12-2011
Zaaknummer(s):	2010/245
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 23 augustus 2010 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a g e r,

tegen

C,

arts,

wonende te B,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde mr. E.P. Haverkate, verbonden aan Stichting VvAA rechtsbijstand te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- de brief van klager, binnengekomen op 31 maart 2010;

- het klaagschrift met de bijlage;

- de brief van klager, binnengekomen op 23 augustus 2010,

- het aanvullend klaagschrift;

- het verweerschrift;

- de repliek;

- de dupliek;

- het op 28 februari 2011 binnengekomen medisch dossier;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

- de op 17 oktober 2011 binnengekomen medische gegevens.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 18 oktober 2011 behandeld.

Klager was aanwezig, vergezeld van zijn broer en zuster. Verweerster was aanwezig en werd bijgestaan door mr. Haverkate voornoemd.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden, kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klager is de zoon van wijlen D, geboren op 17 maart 1936, overleden op 4 juni 2010 (hierna: patiënt).

2.2 Op 28 december 2009 heeft patiënt zich rond 18:00 uur op de afdeling spoedeisende hulp (SEH) van het E gemeld. De dienstdoende arts-assistent constateerde een liesbreuk en liet paracetamol en diclofenac geven.

2.3 Om 20:30 uur kreeg patiënt 50 mg IM Pethidine en om 21:00 uur 5 mg Diazepam.

2.4 Rond 21:30 uur heeft verweerster patiënt onderzocht. Verweerster was toen arts-assistent en bevond zich in het vijfde jaar van de opleiding tot chirurg. Van haar onderzoek heeft zij de volgende aantekeningen gemaakt:

“Anamnese:

Al langere tijd zwelling in de linker lies.

Sinds 17u vanavond is de zwelling pijnlijk en niet meer reponibel. Defaecatie: gb, mictie: moeizaam.

Onderzoek:

Niet ziek, matig pijnlijk. St. Localis: linker lies, soepele zwelling, matig drukpijnlijk, niet reponibel.

Bloeddruk 190/75, temperatuur 35,8 ° C, ademhaling 18, SpO2 97%.

Diagnose:

Beklemde hernia inguinalis links

Therapie/consult:

Opname, poging tot repositie onder Diazepam en pijnstilling”

2.5 Verweerster heeft aansluitend een poging tot repositie gedaan, maar zonder resultaat Verweerster heeft patiënt laten opnemen.

2.6 Om ongeveer 23:30 hebben verweerster en haar supervisor F (hierna: F) patiënt nogmaals beoordeeld. Daarvan is geen aantekening in het dossier van patiënt gemaakt. Verweerster en haar supervisor hebben besloten patiënt op de zogenoemde subacute lijst te plaatsen.

2.7 Op de medicatielijst staat dat 3 dd 10 mg morfine kon worden gegeven. Het is niet bekend of in de nacht van 28 op 29 december 2009 morfine is gegeven.

2.8 Op 29 december 2009 rond 10:00 uur is bij patiënt een Lichtenstein plastiek verricht. Bij de operatie was de liesbreuk spontaan gereponeerd. Verweerster en F waren bij de operatie niet betrokken.

2.9 Op 31 december 2009 is bij patiënt tijdens een door verweerster onder supervisie van chirurg G verrichte laparotomie een geperforeerde dunne darm geconstateerd. Nadien is verweerster bij de behandeling van patiënt niet meer betrokken geweest. Patiënt is op 4 juni 2010 overleden.

3. De klacht

De klacht houdt in dat verweerster niet serieus heeft genomen dat patiënt een beklemde liesbreuk had. Volgens klager is patiënt daaraan geopereerd met een vertraging van 16 uur en is een beklemde liesbreuk dodelijk als niet onmiddellijk wordt ingegrepen.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Klager stelt terecht dat een beklemde liesbreuk steeds onmiddellijk moet worden geopereerd. Verweerster heeft ter terechtzitting verklaard dat er voor een beklemming geen aanwijzingen waren toen zij patiënt om ongeveer 21.30 uur onderzocht en bevroeg. In de status staat: RvO (reden van opname): Hernia Inguinalis links. Dat verweerster in de SEH-aantekeningen als diagnose een beklemde liesbreuk heeft genoteerd, is volgens haar een ongelukkige slordigheid geweest. In werkelijkheid was haar diagnose, aldus nog steeds verweerster, een “symptomatische niet-reponibele liesbreuk”. Het is juist dat repositie niet mogelijk was, maar voor, tijdens en na de poging tot reponeren waren er geen tekenen van beklemming, te weten strangulatie (de bloedtoevoer naar de darm is afgesneden) of ileus (obstructie in de darm). Van verkleuringen in de liesregio was evenmin sprake. De door klager ter terechtzitting beschreven heftige pijn van patiënt heeft zij niet als zodanig bemerkt of medegedeeld gekregen, aldus tot slot verweerster.

5.2 Het college stelt voorop dat voor de beoordeling van de klacht in dit geval doorslaggevend is of verweerster de pijnklachten van patiënt had moeten interpreteren als passend bij een beklemde liesbreuk die acuut chirurgisch ingrijpen noodzakelijk maakt. Daarbij is het navolgende van belang.

5.3 Klager heeft gesteld dat patiënt zelf lopend het ziekenhuis is binnengekomen, maar nadien op de SEH op handen en knieën over de grond heeft gekropen van de pijn. Klager heeft ter terechtzitting bevestigd dat patiënt ten tijde van verweersters onderzoek omstreeks 21.30 uur rustig op een bed lag. Ook verweerster heeft dit laatste verklaard. Dat verweerster patiënt vragen heeft gesteld, waarbij diens kinderen vertaalden, heeft klager niet betwist en blijkt uit de SEH-aantekeningen. Volgens klager gaf patiënt omstreeks 21:30 uur, toen verweersters patiënt voor het eerst zag, minder pijn aan dan eerder die avond, mogelijk als gevolg van de Diazepam en de Pethidine. Verweerster heeft naar voren gebracht dat dergelijke medicatie de pijn dempt, maar pijnklachten van een acute buik of beklemde liesbreuk niet volledig kan maskeren. Het college onderschrijft dat.

5.4 Verweerster heeft gesteld dat bij de beoordeling van patiënt later die avond, samen met haar opleider, het operatieteam nog in huis was en er onmiddellijk had kunnen worden ingegrepen als de toestand van patiënt ondertussen wel acuut zou zijn geworden. Dit bleek volgens haar niet het geval. Wederom zag verweerster geen verschijnselen van een beklemde liesbreuk met tekenen van strangulatie of ileus die acuut chirurgisch ingrijpen noodzakelijk maakten. Het college gaat ervan uit dat de toediening eerder die avond van Diazepam en Pethidine de interpretatie van tekenen van pijn moeilijk, maar niet onmogelijk, zal hebben gemaakt en dat een acute buik of beklemde breuk er niet door zou zijn gemaskeerd. Van het consult van 23:30 uur zijn helaas geen aantekeningen gemaakt. Vaststaat dat er geen familieleden van patiënt bij aanwezig waren.

5.5 Verweerster heeft ter zitting verduidelijkt waarom uit de omstandigheid dat zij patiënt had laten opnemen en voor de nacht morfine had voorgeschreven, volgens haar niet mag worden afgeleid dat patiënt wel een beklemde liesbreuk had of zijn toestand anderszins acuut was. Zij heeft in dat verband verklaard dat het standaardbeleid is in het E om personen die zich met een niet-reponibele symptomatische liesbreuk op de SEH melden meteen op te nemen teneinde ze zo snel mogelijk van hun klachten af te helpen. Verweerster heeft ook verklaard dat het in het E standaardbeleid is patiënten met overgevoeligheid voor Diclofenac de nacht voor een liesbreukoperatie morfine te geven.

5.6 Het voorgaande leidt ertoe dat het college niet kan vaststellen dat verweerster voorafgaand aan de operatie van 29 december 2009 bij patiënt een beklemde liesbreuk had moeten opmerken. Op grond van de verklaring van verweerster in combinatie met het verslag in de status van het lichamelijk onderzoek van 21.30 uur acht het college het aannemelijk dat tekenen van een beklemde liesbreuk die acuut chirurgisch ingrijpen noodzakelijk maakten, toen ontbraken. Aangezien partijen van mening verschillen of dit ook het geval was bij het consult van 23.30 uur en een verslag hiervan in de status ontbreekt, kan het college op dit punt niets vaststellen, noch dat het ging om een beklemde liesbreuk, noch dat slechts sprake was van een niet-reponibele liesbreuk. Daarmee is niet gezegd dat patiënt die avond geen beklemde liesbreuk kan hebben gehad. Onder deze omstandigheden kan echter niet worden gezegd dat verweerster jegens patiënt onzorgvuldig heeft gehandeld door patiënt niet aanstonds te opereren. De klacht zal in zoverre dan ook ongegrond worden verklaard.

5.7 Wel tuchtrechtelijk verwijtbaar acht het college dat verweerster op het SEH-verslag als diagnose beklemde liesbreuk heeft genoteerd, terwijl zij zegt deze diagnose toen niet te hebben gesteld, en van haar tweede onderzoek in de avond van 29 december 2009 in het geheel geen aantekening heeft gemaakt in het medisch dossier van patiënt. Het wel of niet beklemd zijn van een liesbreuk is cruciaal voor het te voeren beleid. Een beklemde liesbreuk is immers acuut levensbedreigend, een niet-beklemde liesbreuk is dat niet. De functie van adequate statusvoering is onder meer dat ook anderen dan verweerster weten wat er met de patiënt en de hand is en daarnaar vervolgens ook kunnen handelen. Alleen daarom al is niet acceptabel dat verweerster de liesbreuk heeft aangeduid als beklemd terwijl deze dat volgens haarzelf niet was. Evenmin aanvaardbaar is dat er van het consult dat verweerster later die avond samen met haar opleider verrichtte, geen enkele aantekening is gemaakt. De omstandigheid dat een patiënt is onderzocht en wat daarbij de bevindingen waren, zijn immers ook van belang voor door de opvolgend behandelaars en verzorgers van die patiënt te nemen beslissingen. Het was verweersters verantwoordelijkheid ervoor te zorgen dat de status van patiënt ook op dit punt juist en compleet was. Ten aanzien van de statusvoering heeft verweerster dan ook gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens patiënt had behoren te betrachten.

De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor passend en toereikend.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege waarschuwt verweerster.

Aldus gewezen op 18 oktober 2011 door:

mr. G. de Groot, voorzitter,

D.E. de Jong, dr. R.W. Koster en dr. J.W.D. de Waard, leden-arts,

mr. Q.R.M. Falger, lid-jurist,

met mr. T.H.C. Coert, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 13 december 2011 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. G. de Groot, voorzitter

w.g. T.H.C. Coert, secretaris