ECLI:NL:TGZRAMS:2011:YG1565 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2010/246V

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2011:YG1565
Datum uitspraak:	29-11-2011
Datum publicatie:	29-11-2011
Zaaknummer(s):	2010/246V
Onderwerp:	Niet of te laat komen
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 8 september 2010 binnengekomen klacht van:

A en B,

wonende te C,

k l a g e r s,

gemachtigde mr. A.M. Vogelzang, advocaat te Amsterdam,

tegen

D,

verloskundige,

wonende en werkzaam te E,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde mr. E.P. Haverkate, verbonden aan de Stichting VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennis genomen van:

- het klaagschrift;

- het aanvullend klaagschrift;

- het verweerschrift;

- de repliek met de bijlagen;

- de dupliek, met één bijlage.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare terechtzitting behandeld. Partijen waren aanwezig. Klagers werden bijgestaan door mr. Vogelzang en verweerster door mr. Haverkate.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klaagster was voor de tweede keer zwanger en stond onder controle bij een collega-verloskundige. Klaagster was uitgerekend op 27 juni 2010. Tot die datum waren er geen aanwijzingen voor een stuitligging van de foetus. Afgesproken was dat klaagster de bevalling in F te C zou gaan bevallen omdat zij graag een ruggenprik als pijnstilling wenste. Deze afspraak stond genoteerd in de zwangerschapskaart.

2.2 Enkele dagen na de uitgerekende datum, op 1 juli 2010, namen de weeën een aanvang. Klaagster heeft daarop omstreeks 16.15 uur telefonisch contact opgenomen met de verloskundigenpraktijk, alwaar die dag verweerster de praktijk waarnam. Op dat moment had klaagster om de 10 minuten weeën. Verweerster heeft klaagster te kennen gegeven dat klaagster nog af diende te wachten en opnieuw kon bellen als de weeën om de 3 tot 4 minuten kwamen.

2.3 Omstreeks 18.30 uur heeft klaagster opnieuw de verloskundigenpraktijk gebeld en verweerster te kennen gegeven dat zij om de 5 minuten weeën had en graag naar het ziekenhuis wilde in verband met de wens voor epidurale anesthesie. Verweerster gaf te kennen dat ze er over een uur zou zijn of zoveel eerder, indien de vliezen zouden breken. In dit geval diende klaagster opnieuw te bellen.

2.4 Om 19.20 uur braken de vliezen en is wederom - dit keer door de zus van klaagster - telefonisch contact opgenomen met verweerster. Verweerster zag in de gewijzigde situatie reden om klaagster te berichten dat het misschien beter was om direct naar het ziekenhuis te gaan. Vervolgens heeft verweerster contact opgenomen met F en overlegd of er plaats was voor klaagster. Dat was het geval. Verweerster heeft daarop teruggebeld. De zus van klaagster nam de telefoon aan en berichtte verweerster dat er iets duns, wits en hards te zien was. Verweerster heeft daarop de ambulance gebeld, de verloskundige van F ingelicht en is naar het huis van klagers gereden. Tijdens de autorit naar klagers is door de zus van klaagster telefonisch contact opgenomen met verweerster, die haar vertelde ‘dat er inmiddels nog meer uithing’. Verweerster heeft andermaal F gebeld en om overleg met de gynaecoloog gevraagd. Deze adviseerde verweerster om met klaagster naar het ziekenhuis te komen.

2.5 Bij het huis van klagers aangekomen, bleken de verpleegkundigen van de ambulancedienst al aanwezig, maar bleek tevens dat reeds de twee beentjes van het kind te zien waren. In de periode die daarop volgde is overleg geweest met het ambulancepersoneel om klaagster uit haar huis te dragen, hetgeen werd geweigerd door het ambulancepersoneel welke inmiddels til-assistentie van de brandweer had ingeroepen. Op het moment dat de brandweer arriveerde is het kind tot de romp geboren en is klaagster met behulp van de brandweer uit haar huis gehaald en overgebracht naar F.

2.6 Klaagster is binnengebracht terwijl het kind bijna volledig was geboren. De navelstreng lag naast het hoofdje. Klaagster is rond 20.10 uur met één perswee bevallen van een dochter. Het kind verkeerde in slechte conditie (asfyxie, apgarscore van 1/1/2 en pH van 7.19, BE -16.2; na 15 min pH 6.65 en BE -24) en is gereanimeerd. Om 21.30 uur is het kind overgebracht naar G te C. Vijf dagen later is het kind aan de gevolgen van een ernstige hersenbeschadiging komen te overlijden.

2.7 Kort na het overlijden van het kind is klaagster op eigen verzoek éénmaal gezien door de huisarts. Verweerster heeft enkele weken later een sms aan klaagster verstuurd om haar medeleven te uiten.

3. De klacht en het standpunt van klagers

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster:

1. niet tijdens de eerste fase van de ontsluiting is langsgekomen om de situatie van klaagster en het kind te beoordelen en klaagster niet eerder in F heeft laten opnemen;

2. ten onrechte niet besloten heeft om de bevalling thuis te verrichten gezien de situatie van 19.20 uur;

3. onvoldoende nazorg heeft verleend na het overlijden van de dochter van klagers.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Het college stelt voorop dat sprake is van een zeer droevige gebeurtenis, die klagers veel verdriet heeft gedaan. Toch zal ook in dit geval, waar het gaat om de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen, beoordeeld moeten worden of verweerster bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Daarbij is niet voldoende of dat handelen beter had gekund.

5.2 Het eerste klachtonderdeel ziet op de tijdspanne gelegen tussen het eerste en het derde telefoongesprek dat klaagster met verweerster heeft gevoerd. Centraal staat de vraag of verweerster in die periode conform de normen van haar beroepsgroep heeft gehandeld. Geoordeeld wordt dat dit niet het geval is geweest.

Binnen de beroepsgroep van verweerster wordt als norm aanvaard, dat de dienstdoende verloskundige, op het moment dat de patiënt belt met de mededeling dat er weeënactiviteit is, een bezoek aflegt aan de patiënt. Dit geldt zeker als de verloskundige waarneemt en de patiënt niet kent. Bij dit eerste persoonlijke contact behoort de verloskundige te onderzoeken hoe de contracties zijn, of sprake is van vruchtwater- en/of bloedverlies en hoe de harttonen zijn. Door middel van een vaginaal toucher behoort de verloskundige de mate van verstrijking van de baarmoedermond en van de ontsluiting vast te stellen. Een bezoek dient aldus ter beoordeling van de fase van de baring. Tevens biedt het de verloskundige de mogelijkheid om te beoordelen wat de behoefte aan ondersteuning is, alsmede wat de draagkracht van de patiënt is. Als de bevalling nog geen aanvang heeft genomen, behoort de patiënt uitleg te krijgen over het vervolg. Deze norm is vervat in de KNOV standaard ‘Niet-vorderende ontsluiting’. Het afwijken van de norm kan in bepaalde situaties verantwoord zijn mits de verloskundige zich ervan heeft vergewist dat cliënte gerustgesteld is. Dit laatste is ter zitting niet komen vast te staan.

Vast staat dat verweerster dit bezoek niet heeft afgelegd, ook niet toen voor de tweede keer telefonisch contact werd opgenomen. De noodzaak tot het afleggen van een bezoek klemde op dat moment des te meer, nu klaagster verzocht om naar het ziekenhuis te worden overgebracht in verband met de afgesproken anesthesie. Aan een dergelijk verzoek valt op zijn minst het vermoeden te ontlenen dat klaagster ongerust was over haar toestand, een ongerustheid die door verweerster alleen kon, maar ook moest worden weggenomen in een persoonlijk gesprek. Daar komt bij dat de mogelijkheid van opname diende te worden beschouwd tegen de achtergrond van het stadium van de bevalling. Indien het te vroeg was geweest klaagster in te sturen, welke overweging kennelijk ten grondslag heeft gelegen aan het telefonisch gegeven advies van verweerster om nog langer te wachten, dan had verweerster klaagster daarover uitleg moeten geven. Door thans evenwel tot twee keer toe geen huisbezoek af te leggen, heeft verweerster zichzelf de kans ontnomen om de situatie goed te beoordelen en daarnaar te handelen. Aan een en ander doet niet af, dat verweerster geïnformeerd heeft naar het verloop van de vorige bevalling. Het verloop van die bevalling sluit niet uit dat een tweede bevalling anders ‑ waaronder ook veel sneller - verloopt dan een eerste bevalling. De verkregen informatie is dus geen goede indicatie om de toestand van moeder en kind in te schatten. Verweerster valt op dit punt een ernstig verwijt te maken, zodat het eerste klachtonderdeel gegrond is.

5.3 Het tweede klachtonderdeel heeft betrekking op de beslissing van verweerster om de bevalling niet bij klagers thuis uit te voeren. Vaststaat dat verweerster bij aankomst klaagster aantrof in de situatie dat de twee benen van het kind reeds geboren waren. Voorts was ambulancepersoneel aanwezig dat niet voornemens was om op eigen kracht klaagster uit haar woning te tillen en bleken er zeven volwassenen aanwezig in de ruimte waar ook klaagster lag. Het was dus aannemelijk dat er een stemming van paniek heerste. Desalniettemin vereist juist een dergelijke situatie dat verweerster de leiding neemt en de beslissingen neemt die nodig zijn om zoveel als mogelijk de goede zorg voor moeder en kind te bieden. Dat verweerster zodanige afwegingen heeft gemaakt valt af te leiden, zowel uit haar verslag dat zij achteraf ter reconstructie van de gebeurtenissen heeft opgemaakt als uit haar toelichting ter zitting: verweerster heeft zich bij aankomst gerealiseerd dat zij twee opties had, te weten binnen afzienbare tijd de bevalling thuis bij klaagster verrichten of klaagster insturen naar F. Vervolgens echter diende zich binnen de daaropvolgende periode van tien minuten het moment aan dat de stuit van het kind tot het middel geboren werd en verweerster zich - indachtig de nog af te leggen afstand naar het ziekenhuis inclusief opname en in de wetenschap dat bij elke samentrekking van de baarmoeder de navelstreng toenemend afgekneld kon raken - had moeten realiseren dat er een punt was bereikt, waarop zij die keuze niet meer had. Uitstel was niet langer in het belang van het kind en verweerster had moeten overgaan tot het thuis geboren laten worden van het kind. De noodzaak daartoe had zij kunnen objectiveren door de harttonen van het kind te beluisteren. Dat verweerster angst had dat het hoofd van het kind niet zou mee komen en dat deze angst leidend is geweest voor haar beslissing om de bevalling niet te verrichten, is op zich voorstelbaar. Echter het gegeven dat klaagster heftige persweeën had die nauwelijks weg te zuchten waren in combinatie met het gegeven dat het kind inmiddels tot de romp was geboren hadden aanleiding moeten zijn om, ondanks de angst, het kind toch direct geboren te laten worden. Aan een en ander doet niet af dat de gynaecoloog eerder die avond het advies had gegeven klaagster naar het ziekenhuis te laten komen. Het staat vast dat dit overleg plaatsvond op een moment dat de situatie nog minder acuut was, benevens het feit dat verweerster de situatie ter plaatse beter kon beoordelen dan de gynaecoloog op afstand. Ook dit klachtonderdeel is daarom gegrond.

5.4 Het derde klachtonderdeel heeft betrekking op de zorg voor klaagster nadat zij met de dood van haar kind was geconfronteerd. Hoewel het college zich ervan bewust is, dat een sterke afwijzing van klaagster om enig contact te hebben, verweerster huiverig heeft gemaakt voor een poging daartoe, had het op de weg van verweerster gelegen om haar medeleven met meer nadruk onder de aandacht van klaagster te brengen, bijvoorbeeld door een kaart of een brief aan klaagster te sturen. Bovendien had verweerster er niet van mogen uitgaan dat andere hulpverleners de zorgtaak op zich zouden nemen; verweerster had eigener beweging contact moeten opnemen met de huisarts en met hem moeten overleggen. Daarom is het derde klachtonderdeel eveneens gegrond. Overigens merkt het college op dat de verslaglegging van de baring, met name gezien de veelheid van gebeurtenissen voorafgaand aan de bevalling, na het incident erg summier is. Er blijkt bijvoorbeeld niet uit, dat overleg is geweest met het ambulancepersoneel en de gynaecoloog en wat daarin aan de orde is gekomen.

5.5 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen gegrond is. Verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klagers en het kind had behoren te betrachten. Verweerster is op meerdere fronten achtergebleven bij de professionele standaard. Desalniettemin heeft het college - anders dan klagers - het vertrouwen dat verweerster lering heeft getrokken uit deze, ook voor haar aangrijpende, gebeurtenis. Uit hetgeen is beschreven bij dupliek en de nadere toelichting ter zitting wordt afgeleid dat verweerster er veel aan is gelegen om herhaling in de toekomst te voorkomen. Zij heeft begeleiding gezocht, de CAVE!-cursus gevolgd en de gebeurtenis in de intervisiegroep met collega’s voorgelegd. Anders dan namens klagers is bepleit bestaat geen aanleiding om bij wijze van maatregel verweerster te doen begeleiden of coachen.

De oplegging van na te melden maatregel is daarom passend.

5.6 Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege berispt verweerster.

Bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG geheel in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, het tijdschrift Gezondheidszorg Jurisprudentie en het Tijdschrift voor Verloskundigen ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus gewezen op 4 oktober 2011 door:

mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter,

M.L.A. van Heijst, S.A. Meyer-Mast en M. Klerkx, leden-verloskundige,

mr. R.P. Wijne, lid-jurist,

mr. P. Tanja, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 29 november 2011 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. J.S.W. Holtrop, voorzitter

w.g. P. Tanja, secretaris