ECLI:NL:TGZRAMS:2011:YG1427 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2011/222

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2011:YG1427
Datum uitspraak:	18-10-2011
Datum publicatie:	18-10-2011
Zaaknummer(s):	2011/222
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 10 augustus 2010 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

gemachtigde mr. B. Meijer, advocaat te Amsterdam,

tegen

C,

chirurg,

wonende te D

werkzaam te B,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde mr. S.J. Berkhoff-Muntinga, verbonden aan Stichting VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlage;

- de repliek met de bijlagen;

- de dupliek met de bijlage;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 23 augustus 2011 behandeld op de voet van artikel 57 lid 1 Wet BIG tegelijk met de parallel lopende (klacht)zaak onder nummer 10/221.

Partijen waren aanwezig.

Partijen werden bijgestaan door hun hiervoor genoemde advocaten.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klaagster is de dochter van wijlen mevrouw E, geboren op 2 december 1932 (verder te noemen: patiënte). Verweerder is als buik- en longchirurg werkzaam in het F te B. Patiënte is aldaar opgenomen geweest vanaf zondag 6 juni 2010 tot aan haar overplaatsing naar het G op maandag 14 juni 2010.

2.2. Patiënte is op zondag 6 juni 2010 opgenomen in het F in verband met buikpijnklachten . Bij een eerste CT-scan werd een mogelijke beginnende passagestoornis van de dunne darm (ileus) geconstateerd. Patiënte werd daarom ter observatie opgenomen. De dag erna namen de klachten (braken, toenemende buikpijn en opgezette buik) toe en werd het eerdere vermoeden van een ileus door nader onderzoek bevestigd. Aanvankelijk werd besloten tot een conservatief beleid. ’s Middags werd een maagsonde ingebracht.

2.3. Op dinsdag 8 juni 2010 is patiënte in het bijzijn van verweerder door een collega-chirurg opnieuw beoordeeld en is in verband met onvoldoende verbetering onder conservatief beleid besloten tot een operatie , welke nog dezelfde dag door de collega-chirurg is uitgevoerd. Verweerder heeft op verzoek van zijn collega op de operatiekamer mee gekeken. Tijdens de operatie werd een verkleefd darmpakket geconstateerd. Bij het vrij maken hiervan is een oppervlakkig darmletsel ontstaan, hetgeen is overhecht. Na de operatie is ervoor gekozen de huid van de buikwond niet geheel te sluiten. Bedoelde collega chirurg heeft voorafgaand aan en na afloop van de operatie telefonisch contact gehad met klaagster. Patiënte is na de operatie overgeplaatst naar de afdeling Intensive Care (IC). Woensdag 9 juni is patiënte teruggeplaatst naar de verpleegafdeling chirurgie. Op die afdeling is zij op donderdag 10 juni 2010 in het kader van de zaalvisite door de collega onderzocht, waarbij onder meer bloedonderzoek en radiologisch onderzoek is verricht. Nadien is patiënte ook door een cardioloog en een psycholoog bezocht.

2.4 Na donderdag 10 juni 2010 heeft verweerder de behandeling van patiënte van de collega overgenomen. Patiënte is door hem op zondag 13 juni 2010 geopereerd nadat was geconstateerd dat het niet goed met haar ging. Verweerder heeft rond 10.15 uur telefonisch contact opgenomen met klaagster om haar mee te delen dat patiënte opnieuw geopereerd diende te worden. De operatie is rond 14.20 uur uitgevoerd. Na afloop van de operatie heeft verweerder in het ziekenhuis met klaagster de uitslag van de operatie besproken. Bij patiënte bleek sprake van een darmlekkage, welke volgens opgave van verweerder was verholpen.

2.5 Na de operatie is patiënte overgeplaatst naar de IC-afdeling. Daags erna heeft klaagster een overplaatsing van patiënte aangevraagd. Deze overplaatsing heeft dezelfde dag plaatsgevonden.

2.6 Patiënte is op maandag 14 juni 2010 naar het G overgebracht alwaar zij op maandag 21 juni 2010 is overleden als gevolg van Multiple Orgaan Falen.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder

1. patiënte een grotere overlevingskans heeft onthouden doordat na de eerste operatie niet adequaat is gereageerd op de klachten van patiënte .

Patiënte en klaagster hebben het medisch personeel herhaaldelijk gewezen op klachten van benauwdheid, buikpijn en een opgezette buik. Pas na enkele dagen is er opnieuw operatief ingegrepen. Als de klachten op een eerder moment en beter waren onderzocht zou er eerder zijn ingegrepen, waardoor patiënte een grotere overlevingskans zou hebben gehad.

2. klaagster onjuist heeft bejegend.

Voorafgaand aan de tweede operatie is geen gesprek gevoerd over de mogelijke complicaties. Verder heeft verweerder het contact met klaagster gemeden op het moment dat zij met patiënte het ziekenhuis verliet in verband met de overplaatsing.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Voor beantwoording van de vraag of verweerder in strijd heeft gehandeld met de zorg die hij heeft te betrachten ten opzichte van patiënt en diens naaste betrekkingen (art. 47 lid 1 sub a Wet BIG) – en aldus tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld – stelt het college het volgende voorop. Volgens vaste tuchtrechtspraak (vgl. CTG 9 januari 2007, Stcrt. 2007, nr. 9) gaat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het beroepsmatig handelen van de arts niet om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig gestelde handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep als norm was aanvaard. Tevens geldt dat het bij het tuchtrecht in beginsel gaat om persoonlijke verwijtbaarheid van de arts.

5.2 In deze zaak staat niet de indicatie voor en de uitvoering van de operatie van 8 juni 2010 ter discussie. Weliswaar is verweerder bij die operatie aanwezig geweest en was hij betrokken bij de daaraan voorafgaande beoordeling, maar de jegens hem ingediende klachtonderdelen hebben daar geen betrekking op. De klachten zien evenmin op de uitvoering van de operatie door verweerder op 13 juni 2010. Hetgeen verweerder verweten wordt is in de eerste plaats dat hij nalatig geweest in het bieden van adequate zorg na de eerste operatie. Hierover overweegt het college als volgt.

5.3 Partijen verschillen van mening wanneer verweerder de patiënte voor het eerst heeft bezocht. Volgens klaagster is verweerder vrijdag 11 juni 2010 niet bij patiënte langs geweest. Verweerder stelt dat hij vrijdag 11 juni 2010 ’s morgens patiënte heeft beoordeeld, in het bijzijn van zijn arts-assistent, maar dat verzuimd is van dit bezoek een aantekening in het dossier te maken. Nu verweerder stelt dat hij vrijdag bij patiënte zaalvisite heeft afgelegd moet ten aanzien van dit klachtonderdeel van verweerster, voor zover deze inhoudt dat het aan zorg heeft ontbroken omdat verweerder op vrijdag patiënte niet heeft bezocht, worden geoordeeld dat de daaraan ten grondslag liggende feiten niet zijn komen vast te staan.

5.4. Verweerder heeft verder verklaard dat hij vrijdag 11 juni 2010 heeft geconstateerd dat patiënte een “ongemakkelijke” indruk maakte. Hij heeft daarom de laboratoriumuitslagen van die dag gecontroleerd. Op basis hiervan heeft hij besloten dat er geen aanleiding was het beleid ten opzichte van patiënte te wijzigen. Op vragen van het college heeft verweerder ter zitting verklaard dat hij heeft geconstateerd dat het albuminegehalte van patiënte die vrijdag 16 bedroeg. Op zaterdag 12 juni 2010 heeft verweerder patiënte niet gezien. Uit het verpleegkundig verslag van die dag blijkt dat toen sprake was van tensiedaling en een verlaagde urineproductie. Dit is niet aan verweerder gemeld. Toen op zondag door de arts-assistent een “knik” in het verloop werd gemeld heeft verweerder patiënte herbeoordeeld waarna is besloten tot een tweede operatie.

5.5. Het lage albuminegehalte dat vrijdag 11 juni 2011 is gemeten kan naar het oordeel van het college niet enkel worden verklaard door het feit dat patiënte kort tevoren was geopereerd en vermoedelijk al enige dagen slecht had gegeten, zoals verweerder aanvoert. Uit het dossier valt verder af te leiden dat patiënte die dag vanwege benauwdheidklachten is onderzocht door een cardioloog. Deze heeft vanuit zijn vakgebied geen oorzaak voor die benauwdheidklachten kunnen vaststellen. Deze dienden derhalve elders gezocht te worden. Ook was er sprake van oedeemvorming. Al deze factoren tezamen hadden voor verweerder een signaal moeten zijn om extra alert op het ziektebeloop bij patiënte te zijn. Verweerder heeft dit signaal echter niet als zodanig opgevat. Daardoor heeft het kunnen gebeuren dat verweerder zich zaterdag niet, dan wel onvoldoende over de klinische toestand van patiënte heeft geïnformeerd of heeft doen informeren. Verweerder heeft opgemerkt dat, als hij zaterdag over de conditie van patiënte was geïnformeerd ( een verslechterde bloeddruk en urineproductie ) , hij op dat moment tot een herbeoordeling van patiënte zou zijn overgegaan, wat er toe geleid zou kunnen hebben dat reeds toen aanvullende maatregelen zouden zijn getroffen. Verweerder wordt een gebrek aan pro-actieve houding verweten. Dit onderdeel van de klacht is derhalve gegrond. Daarbij merkt het college op dat niet gezegd kan worden of en zo ja, in welke de mate het hiervoor bedoelde verwijtbare handelen van verweerder van invloed is geweest op de overlevingskans van patiënte.

5.6. Nadat verweerder een tweede operatie noodzakelijk had geoordeeld heeft hij hierover contact opgenomen met de anesthesist. Deze deelde verweerder mee dat er op dat moment een operatie gaande was en dat de door verweerder gewenste operatie aansluitend zou kunnen plaatsvinden. Hiermee is verweerder akkoord gegaan.

5.7. Verweerder valt geen verwijt te maken dat tussen het moment waarop hij zondags besloot over te gaan tot een tweede operatie en het moment dat deze daadwerkelijk is uitgevoerd enige uren zijn verstreken. De door verweerder hiervoor gegeven verklaring, namelijk dat de operatiekamer op dat moment in gebruik was en dat een tweede team in de weekenden slechts opgeroepen wordt ingeval van calamiteiten, acht het college afdoende. De door de anesthesist aangegeven wachttijd is acceptabel voor gevallen als onderhavige. Wel is het college van oordeel dat het in de rede had gelegen dat patiënte in afwachting van de operatie naar de intensive care zou zijn verplaatst; dat dit niet is gebeurd is evenwel geen aanleiding verweerder hiervan een verwijt te maken.

5.8 Het college is gezien het vorenstaande van oordeel dat het verwijt dat niet adequaat is gereageerd op de door patiënte opgegeven klachten deels gegrond kan worden verklaard.

5.9 Verweerder wordt in de tweede plaats verweten dat hij klaagster niet juist heeft bejegend. Meer in het bijzonder wordt hem verweten dat hij geen informatie heeft verstrekt over eventuele complicaties die de tweede operatie met zich zou brengen, dat het contact met klaagster na afloop van de tweede operatie gebrekkig is geweest en dat hij contact heeft vermeden op het moment dat klaagster en patiënte het ziekenhuis verlieten. Verweerder merkt hierover op dat hij voor de tweede operatie telefonisch contact heeft opgenomen met klaagster om haar te informeren over de operatie. Na de operatie heeft hij haar in het ziekenhuis geïnformeerd over de operatie en de perspectieven. Omdat patiënte was overgeplaatst naar de IC-afdeling heeft hij, conform het beleid van het ziekenhuis, het contact met de familie nadien overgelaten aan de IC-arts. Deze laatste heeft verweerder geïnformeerd over het feit dat de familie van patiënte het vertrouwen had opgezegd. Kort daarna kwam hij, geheel ongepland, klaagster en patiënte tegen in het ziekenhuis. Wetend dat het vertrouwen was opgezegd zag verweerder op dat moment geen rol voor zichzelf in het leggen van contact.

5.10. Aangezien verweerder betwist dat hij in het contact voor en na de tweede operatie is tekortgeschoten in het verstrekken van informatie dan wel de situatie rooskleuriger heeft voorgesteld dan ze in werkelijkheid was en ten voordele van het standpunt van klaagster geen feiten zijn gebleken, is dit onderdeel van de klacht onvoldoende komen vast te staan, zodat niet kan worden vastgesteld dat verweerder in dit opzicht een verwijt kan worden gemaakt. Dat, naar vaststaat, verweerder heeft afgezien van het leggen van contact op het moment dat hij patiënte en klaagster bij het verlaten van het ziekenhuis ontmoette beschouwt het college als onwellevend. Vanuit zijn professionele attitude had het op de weg van verweerder gelegen om dit contact te leggen, ook al is het mogelijk dat verweerder geen begrip heeft kunnen opbrengen voor de door en namens patiënte gewenste overplaatsing naar een ander ziekenhuis. Patiënte en klaagster waren op dat moment naar hij had kunnen begrijpen over het verdere verloop ongerust. Door zijn hiervoor omschreven handelen heeft verweerder weliswaar niet gehandeld zoals van hem had mogen worden verwacht, maar dat handelen acht het college niet zodanig verwijtbaar dat hij daarmee in strijd met artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg heeft gehandeld. Het tweede klachtonderdeel wordt daarom ongegrond verklaard.

5.11. De conclusie van het voorgaande is dat alleen het eerste klachtonderdeel deels gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens patiënte had behoren te betrachten. De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor passend.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege waarschuwt verweerder.

Aldus gewezen op 23 augustus 2011 door:

mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter,

J. van Asma, dr. J.D. Banga, dr. B. van Ramshorst, leden-arts,

mr. C.E. Polak, lid-jurist,

mr. J.W. Rouwendal, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 18 oktober 2011 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. J.S.W. Holtrop, voorzitter

w.g. J.W. Rouwendal, secretaris