ECLI:NL:TGZRAMS:2011:YG0939 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2010/013

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2011:YG0939
Datum uitspraak:	08-03-2011
Datum publicatie:	08-03-2011
Zaaknummer(s):	2010/013
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 22 januari 2010 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

tegen

C,

psychiater,

wonende te B,

werkzaam te B,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde mr. H. Uhlenbroek, advocaat te Amsterdam.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de brief van mr. Uhlenbroek van 23 april 2010 en de reactie daarop van de secretaris van 18 mei 2010;

- de repliek;

- de dupliek met de bijlagen;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

- de brief van klaagster, binnengekomen op 20 december 2010 en de reactie daarop van de secretaris van 23 december 2010.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 11 januari 2011 behandeld. Partijen waren daarbij aanwezig. Klaagster werd bijgestaan door D en E, en verweerster door mr. Uhlenbroek, voornoemd. Klaagster, E en mr. Uhlenbroek hebben een toelichting gegeven mede aan de hand van pleitnota’s die aan het college zijn overgelegd.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 De klacht heeft betrekking op de behandeling van de echtgenoot van klaagster, de heer F geboren december 1952 (hierna: patiënt), door verweerster gedurende het tijdvak van 8 april 2008 tot het overlijden van patiënt op 4 juni 2008. Verweerster was in 2008 werkzaam als afdelingspsychiater op de locatie G te B van I.

2.2 Patiënt is op 8 april 2008 met een last tot inbewaringstelling (IBS) opgenomen op de gesloten afdeling van de G te B. De criteria op basis waarvan gevaar werd aangenomen waren: rijden onder invloed, verbale agressie thuis, veel geld uitgeven en ruzie maken op het werk.

2.3 Verweerster heeft patiënt op 9 april 2008 gesproken samen met de psychiater in opleiding H. Na dit gesprek is een behandelbeleid vastgesteld en is H aanwezen als de behandelaar van patiënt, onder supervisie van verweerster.

2.4 Op 10 april 2008 heeft de rechtbank B, na kennisneming van de inzichten van verweerster en H, machtiging verleend de IBS van patiënt voort te zetten voor de duur van drie weken. Daarbij is door H aangegeven dat patiënt manisch was en dat sprake was van een bipolaire stoornis.

2.5 Op 25 april 2008 heeft een systeemgesprek plaatsgevonden onder leiding van H, waarbij naast patiënt, H en klaagster nog zes door klaagster meegenomen personen aanwezig waren. Dit gesprek is niet goed verlopen en patiënt heeft de bijeenkomst na enige tijd verlaten. Patiënt heeft vervolgens aangegeven dat hij alleen door verweerster persoonlijk behandeld wilde worden. Verweerster heeft daarom op 29 april 2008 de behandeling van patiënt overgenomen van H.

2.6 Verweerster heeft op 29 april 2008 een verzoek om een rechterlijke machtiging voor patiënt ingediend. Daarbij is verwezen naar een geneeskundige verklaring van 28 april 2008, waarin als diagnose is gesteld ‘bipolaire stoornis type 1, laatste periode manisch’. Voorts heeft verweerster op 29 april 2008 een behandelplan opgesteld.

2.7 Op 16 mei 2008 heeft patiënt onder begeleiding van een verpleegkundige en een vriend enige tijd buiten de instelling verbleven. De betreffende vriend heeft diezelfde avond de afdeling geïnformeerd over het feit dat patiënt in het bezit was van een doppenset. Na overleg met verweerster is toen besloten geen actie te ondernemen omdat onduidelijk was op welke wijze patiënt met behulp van de doppenset zou kunnen ontsnappen. De volgende dag is een ijzerzaag, die patiënt in zijn bezit had, ingenomen.

2.8 In de nacht van 19 op 20 mei 2008 is patiënt via het raam van zijn kamer ontsnapt uit G

2.9 Tijdens de behandeling van het verzoek tot een rechterlijke machtiging voor patiënt op 22 mei 2008 is patiënt verschenen op de rechtbank te B. De rechtbank heeft de behandeling van het verzoek toen aangehouden in verband met een door patiënt verzochte contra-expertise. Tevens is toen aan patiënt medegedeeld dat hem nog geen ontslag verleend kon worden, waarmee patiënt heeft ingestemd.

2.10 Na terugkeer van patiënt in G hebben enkele familieleden op 22 mei 2008 aan de verpleging gemeld dat patiënt van plan was opnieuw te ontsnappen. Daarbij is expliciet gesproken over de motor van patiënt die voor het slaapkamerraam stond, maar na overleg met de patiënt vertrouwenspersoon is besloten de situatie zo te laten. 2.11 In de nacht van 22 op 23 mei 2008 is patiënt opnieuw ontsnapt. Klaagster heeft G op 23 mei 2008 en in de nacht van 26 op 27 mei 2008 geïnformeerd over het feit dat patiënt bij zijn zus in J verbleef.

2.12 Vroeg in de ochtend van 28 mei 2008 heeft patiënt onder invloed van alcohol een motorongeluk gehad. Dit ongeval heeft uiteindelijk geleid tot het overlijden van patiënt op 4 juni 2008.

2.13 Verweerster heeft op 27 juni 2008 een gesprek gevoerd met klaagster.

2.14 Klaagster heeft over de behandeling van patiënt in G een klacht ingediend bij de klachtencommissie van I en bij de Inspectie voor de Volksgezondheid. De klachtencommissie heeft de klacht van klaagster in al haar onderdelen gegrond verklaard. De Inspectie heeft klaagster geïnformeerd over haar bevindingen. Daarbij is onder meer vermeld dat de communicatie met de familie niet optimaal is geweest, dat de mogelijkheden op het gebied van vrijheidsbeperking en controle onvoldoende zijn benut en dat het raam in de kamer van patiënt grondiger gecontroleerd had moeten worden. Ten slotte heeft klaagster de instelling aansprakelijk gesteld voor de schade als gevolg van het overlijden van patiënt. Door de verzekeraar van de instelling is deze aansprakelijkheid erkend.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster:

3.1 onvoldoende contact heeft opgenomen en/of onderhouden met de familie en geen heteroanamnese heeft afgenomen, hetgeen gevolgen heeft gehad voor de behandeling en begeleiding van patiënt. Klaagster stelt zich daarbij op het standpunt dat verweerster heeft nagelaten de familie te betrekken bij de diagnostiek, dat zij heeft nagelaten bij klaagster te informeren naar haar bevindingen, ervaringen en kennis over het ziekteproces van patiënt voorafgaand aan de opname. Voorts verwijt zij verweerster dat nagelaten is te informeren naar de ontwikkelingen en contacten van patiënt met de familie tijdens de opname en dat geen heteroanamnese heeft plaatsgevonden. Ten slotte is klaagster van mening dat verweerster te veel is meegegaan in het door patiënt opgelegde contactverbod tussen verweerster en de familie.

3.2 de ernst van de ziekte van patiënt onvoldoende heeft onderkend en de diagnostiek te mager en verwarrend is geweest. Klaagster heeft erop gewezen dat haar tijdens gesprekken die zij na het overlijden van patiënt heeft gevoerd met verweerster en anderen is gebleken dat er twijfels waren over de diagnose ‘manisch’.

3.3 de zorgplicht jegens patiënt en de familie onvoldoende is nagekomen. Klaagster is van mening dat geen adequate bouwkundige maatregelen zijn getroffen en dat niet adequaat is gereageerd op verzoeken van de familie de motor van patiënt op slot te zetten en gereedschap bij hem weg te halen.

3.4 onduidelijk is geweest over het door de instelling gehanteerde beleid over hoe te handelen na de tweede ontsnapping van patiënt. Klaagster wijst erop dat zij door de instelling verplicht is de verblijfplaats van patiënt te melden, maar dat hoegenaamd geen actie is verbonden aan door de familie verstrekte informatie. In de nacht van 27 mei 2008 heeft klaagster de verblijfplaats van patiënt gemeld aan de instelling, maar zij is toen verwezen naar de crisisdienst die niet bekend was met de status van patiënt. Uiteindelijk is klaagster die dag om 11.30 uur teruggebeld door verweerster, maar toen was patiënt al weer verdwenen.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden.

4.1 Zij heeft daarbij aangegeven dat patiënt reeds tijdens het eerste gesprek op 9 april 2008 uitdrukkelijk kenbaar heeft gemaakt geen contact te willen met klaagster en de behandelaars heeft verboden contact met klaagster te hebben. Toen verweerster op 29 april 2008 de behandeling van patiënt overnam heeft patiënt dit verbod herhaald. Verder heeft verweerster erop gewezen dat wel voldoende heteroanamnestische informatie over patiënt beschikbaar was om hem adequaat te kunnen behandelen. Verweerster is van mening dat haar beslissing om zelf geen direct contact te onderhouden met de familie van patiënt, en met klaagster in het bijzonder, en derhalve bij hen geen verdere inlichtingen over patiënt in te winnen legitiem was. Verder heeft verweerster opgemerkt dat zij de maatschappelijk werker van de afdeling, de heer K, heeft aangesteld als contactpersoon met de familie.

4.2 Verweerster meent dat zij de ernst van de ziekte van patiënt voldoende heeft onderkend en een diagnose heeft gesteld conform de voor de psychiatrie geldende beroepsstandaard.

4.3 Volgens verweerster heeft het derde klachtonderdeel betrekking op de zorgplicht van de instelling, zodat klaagster niet-ontvankelijk verklaard dient te worden. Verder heeft verweerster erop gewezen dat zij op 22 mei 2008 bij de teamleider heeft geverifieerd of het raam in de kamer van patiënt gerepareerd was en haar is toen medegedeeld dat patiënt absoluut niet meer via het raam kon ontsnappen. Uitgaande van een adequate beveiliging van de kamer van patiënt achtte zij het toen niet noodzakelijk de vrijheden van patiënt op dat moment ten aanzien van het bezit van de sleutels van de motor verder te beperken.

4.4 Verweerster heeft aangevoerd dat klaagster op 23 mei 2008 het adres waar patiënt verbleef niet heeft bekendgemaakt, omdat zij niet wilde dat de politie eraan te pas zou komen. In de nacht van 27 mei 2008 heeft klaagster wel het verblijfadres van patiënt doorgegeven, maar verweerster is niet betrokken geweest bij de beslissingen die nacht om niet direct actie te ondernemen.

5. De overwegingen van het college

5.1. Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Daarbij kan het college, anders kennelijk dan de klachtencommissie, alleen een oordeel geven over de handelwijze van verweerster voor zover zij - in haar rol van supervisor of behandelaar - op enigerlei wijze betrokken is geweest bij de handeling van patiënt.

5.2 Het college stelt vast dat verweerster tijdens de opname van patiënt geconfronteerd werd met een voor behandelaars ingewikkelde situatie doordat patiënt haar verbood contact te hebben met de familie en met name met klaagster over zijn behandeling. Verweerster heeft zich vervolgens betrekkelijk strikt aan dit verbod gehouden. Het college is van oordeel dat verweerster zich aldus, weliswaar met goede bedoelingen jegens patiënt, te strikt heeft gehouden aan dat verbod en daardoor te voorzichtig is geweest in mogelijke contacten met klaagster en de familie. Daarbij wijst het college erop dat de binnen de instelling geldende richtlijnen familiebeleid voorzien in een aantal concrete adviezen voor contacten met de familie in een situatie als de onderhavige. Verweerster had in ieder geval op een aantal verschillende momenten algemene informatie kunnen verschaffen aan de familie. Zoals ook door de klachtencommissie is gesignaleerd zijn er verder ook enkele momenten geweest waarop patiënt minder weigerachtig was ten aanzien van contacten met de familie. Deze momenten hadden wellicht ook gebruikt kunnen worden om enige inhoudelijke informatie aan de familie te geven en om meer heteroanamnestische informatie te verkrijgen. Daarbij wijst het college erop dat verweerster wel beschikte over heteroanamnestische basis gegevens, die een voldoende grondslag vormden voor de gestelde diagnose, en dat alleen voor een nadere beoordeling van een eventuele persoonlijkheidsstoornis in de toekomst nadere gegevens wellicht van belang zouden hebben kunnen zijn.

Het college constateert dat er in het algemeen geen sprake is geweest van een duidelijke regie van verweerster richting familie. Daardoor is ook bij de familie onduidelijkheid ontstaan over de rol van de behandelaars en van de door verweerster als contactpersoon met de familie aangewezen maatschappelijk werker K. Niet is gebleken dat duidelijk naar de familie is gecommuniceerd dat en gemotiveerd waarom K als contactpersoon zou gaan functioneren. Niet onbegrijpelijk is dat daardoor bij de familie het gevoel is ontstaan dat zij overal buiten gehouden werden. Voorts heeft verweerster na het niet goed verlopen systeemgesprek van 25 april 2008 weliswaar de behandeling van patiënt overgenomen van H, maar zij heeft geen nazorg verricht jegens de familie. Binnen de behandeling van psychiatrische ziektebeelden als hier aan de orde is aandacht voor het systeem van wezenlijk belang. Het had op haar weg gelegen in ieder geval enig initiatief tot nazorg in de richting van de familie te ontplooien. Verweerster heeft haar behandeling geheel gericht op patiënt en heeft daardoor te weinig oog gehad voor - de belangen van - de familie. Dit klachtonderdeel is derhalve gegrond.

5.3 Het college is voorts niet gebleken dat verweerster de ernst van de ziekte van patiënt heeft ondergewaardeerd en een magere en verwarrende diagnose heeft gesteld. Verweerster heeft zorgvuldig onderzoek gedaan en is op basis daarvan gemotiveerd tot de diagnose bipolaire stoornis gekomen. Tijdens de opname van patiënt was sprake van een manisch/hypomaan toestandsbeeld en alcoholmisbruik. Verweerster heeft een diagnose op As-II aanvankelijk uitgesteld en heeft in de loop van de procedure gemotiveerd aangegeven dat zij de mogelijkheid van een persoonlijkheidsstoornis steeds in haar achterhoofd heeft gehouden, maar dat daarover nog geen uitspraak kon worden gedaan gezien de onvoldoende verbleekte maniforme problematiek bij patiënt. Aldus heeft verweerster de ernst van de ziekte van patiënt voldoende onderkend en heeft zij op een zorgvuldige wijze een diagnose gesteld, die afhankelijk van het verloop van de behandeling bijgesteld had kunnen worden. Dit klachtonderdeel dient derhalve ongegrond verklaard te worden.

5.4 Ten aanzien van het derde klachtonderdeel stelt het college voorop dat klaagster ter zitting heeft aangegeven dat verweerster wordt verweten op 22 mei 2008 niet adequaat te hebben gereageerd op mededelingen en signalen van de familie over de motor van patiënt en over gereedschap dat hij nog zou hebben. Wat betreft het gereedschap stelt het college vast dat verweerster opdracht heeft gegeven de kamer van patiënt te doorzoeken op eventuele gereedschappen en dat haar is meegedeeld dat bij onderzoek geen gereedschap was aangetroffen. Verweerster mocht vertrouwen op deze informatie evenals op de haar verstrekte informatie over de beveiliging van de kamer van patiënt. Verweerster kan tuchtrechtelijke niet verweten worden dat er kennelijk ’s nachts toch gereedschap aanwezig was op de kamer van patiënt.

Vast staat dat patiënt op 22 mei 2008 nog beschikte over de sleutels van zijn motor die geparkeerd stond voor het raam van zijn kamer. Gegeven het feit dat patiënt al eerder had getoond zijn aangekondigde ontsnappingen waar te kunnen maken, had naar het oordeel van het college, zeker na de waarschuwingen van enkele familieleden die dag, een strikter beleid ten aanzien van vrijheden voor patiënt - met name ten aanzien van het in bezit houden van de sleutels van de motor - voor de hand gelegen. Nu echter over deze kwestie die dag al een discussie tussen verpleging en de patiënt vertrouwenspersoon had plaatsgevonden en verweerster erop mocht vertrouwen dat het raam van de kamer van patiënt zodanig was gerepareerd dat hij niet meer kon ontsnappen, is het - mede gelet op het niet onnodig beperken van vrijheden van patiënt - niet geheel onbegrijpelijk dat verweerster op 22 mei 2008 heeft besloten geen nadere maatregelen te nemen. Verweerster heeft aldus niet geheel gehandeld zoals van haar had mogen worden verwacht, maar dat handelen/nalaten is niet zodanig verwijtbaar dat zij daarmee in strijd met artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg heeft gehandeld.

5.5 Het college stelt voorop dat geen sprake lijkt te zijn van onduidelijkheid over het door de instelling c.q. verweerster gehanteerde beleid na de tweede ontsnapping van patiënt. Dat beleid hield in dat patiënt diende terug te keren naar de afdeling van G en indien hij dat niet uit eigen beweging zou doen dan zou de politie ingeschakeld worden. Klaagster meldt deze uitgangspunten ook in haar klaagschrift. De klacht lijkt dan ook meer betrekking te hebben op de wijze waarop door verweerster is omgegaan met door klaagster verstrekte informatie over de verblijfplaats van patiënt. Partijen verschillen uitdrukkelijk van mening over de vraag of klaagster op 23 mei 2008 het verblijfadres van patiënt heeft doorgegeven aan de instelling. Uit de overgelegde stukken blijkt wel dat het kenteken van de bestelbus van patiënt is doorgegeven, overigens ook aan de politie, maar niet dat toen een adres is medegedeeld. Voor zover aangenomen moet worden dat klaagster op 23 mei 2008 wel telefonisch een verblijfadres van patiënt heeft kenbaar gemaakt, dan is dat adres kennelijk niet genoteerd en kan in ieder geval verweerster niet verweten worden dat toen geen nadere actie is ondernomen.

In de nacht van 27 mei 2008 heeft klaagster het verblijfadres van patiënt telefonisch medegedeeld aan de instelling en aan de crisisdienst. Er is toen besloten patiënt te laten slapen en aan de teamleider en of behandelaren te vragen dit bij de aanvang van hun dienst direct op te pakken. Verweerster is over deze gang van zaken de volgende ochtend omstreeks 11.00 uur geïnformeerd en heeft toen direct actie ondernomen, maar toen was patiënt al weer vertrokken. Nu verweerster niet eerder was geïnformeerd over de verblijfplaats van patiënt en zij direct na kennisneming van de verblijfplaats actie heeft ondernomen, kan haar tuchtrechtelijk niet worden verweten dat niet eerder is geprobeerd patiënt op te (laten) halen. Dit klachtonderdeel slaagt derhalve niet.

5.6 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. Verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens patiënt en diens naasten had behoren te betrachten.

5.7 De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor passend.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege waarschuwt verweerster.

Aldus gewezen op 11 januari 2011 door:

mr. T.L. de Vries, voorzitter,

dr. B. van Ramshorst, C.M. Sonnenberg en dr. R.R.F. Kuiters, leden-arts,

mr. E.W.M. Meulemans, lid-jurist,

mr. S.S. van Gijn, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 8 maart 2011 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. T.L. de Vries, voorzitter

w.g. S.S. van Gijn, secretaris