ECLI:NL:TGZCTG:2011:YG1658 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2010.290

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2011:YG1658
Datum uitspraak:	15-12-2011
Datum publicatie:	02-01-2012
Zaaknummer(s):	C2010.290
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Uit zeven onderdelen bestaande klacht tegen huisarts. Klachtonderdeel 6) ziet op vragen om en verstrekken van gegevens aan andere hulpverleners zonder klagers toestemming. De overige onderdelen van de klacht bevatten het verwijt dat de arts ten onrechte en zonder voldoende aanvullend onderzoek heeft aangenomen dat klagers klachten niet (uitsluitend) somatisch van aard waren maar ook een psychische component hadden. Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht in alle onderdelen als kennelijk ongegrond af. In beroep overweegt het Centraal Tuchtcollege dat het begrijpelijk is dat de arts zich ernstig zorgen heeft gemaakt over de vele bezoeken van klager aan diverse specialisten en dat de inhoud van de specialistenbrieven die naar de praktijk werden gezonden haar verontrustten. Hoewel een arts in het algemeen zonder toestemming van patiënt geen informatie mag verschaffen en terughoudend moet zijn in de toepassing van de uitzonderingsregels, deelt het Centraal Tuchtcollege het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de arts in deze situatie niet tuchtrechtelijk kan worden verweten dat zij zonder dat tevoren met klager te bespreken informatie over klager met het voordeurteam GGZ heeft gedeeld. Ook voor het overige wordt de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege bevestigd. Beroep wordt verworpen.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2010.290 van:

A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

met rechtskundige bijstand van mr. R. Schoemaker, advocaat te ’s-Gravenhage,

tegen

C., huisarts, wonende te D., verweerster in hoger beroep en in eerste aanleg, met rechtskundige bijstand van mr. A.W. Hielkema, verbonden aan de stichting VvAA te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

Appellant - hierna klager - heeft op 25 mei 2009 bij het Regionaal Tuchtcollege te

‘s-Gravenhage tegen verweerster - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 6 juli 2010, onder nummer 2009 H 100, heeft dat College de klacht afgewezen. Klager is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 20 oktober 2011, waar zijn verschenen klager, bijgestaan door

mr. Schoemaker en de arts, bijgestaan door mr. Hielkema. Partijen hebben hun standpunten in beroep over en weer toegelicht. Mr. Schoemaker heeft daarbij gebruik gemaakt van pleitaantekeningen die hij aan het Centraal Tuchtcollege heeft overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“ 2. De feiten

De arts is als huisarts werkzaam in de huisartsenpraktijk te E., waar zij samen met twee collega huisartsen de praktijk voert.

Klager is sinds 1 november 2004 in de praktijk ingeschreven.

Vanaf juli 2004 heeft klager zich ziek gemeld van zijn werk in verband met nachtelijke ademhalingsproblematiek.

Op 16 februari 2005 werd hij geopereerd aan zijn kaak. De kaakchirurg liet na de operatie weten dat hij het vermoeden had dat bij klager sprake was van een “Body disformic disorder” (stoornis in de lichaamsbeleving ten gevolge van de preoccupatie met een al dan niet ingebeeld mankement in het lichamelijk uiterlijk), en heeft de psychiater in consult gevraagd. Klager heeft het gesprek met de psychiater tegengehouden.

Op 28 juni 2005 heeft de arts klager op het spreekuur gezien, waar klager om twee verwijzingen vroeg, één voor een röntgenfoto van de cervicale wervelkolom en één voor een verwijzing naar een cardioloog.

Na de ingreep in februari 2005 heeft klager zich tot verschillende artsen in uiteenlopende vakgebieden gewend om zijn situatie te laten beoordelen of te behandelen.

De arts maakte zich zorgen over de veelheid van hulpvragen van klager. In verband daarmee heeft zij op 17 november 2006 telefonisch contact opgenomen met een medewerker van het voordeurteam GGZ F. en aan deze gevraagd, wat het voordeurteam in de zorg voor een dergelijke casus zou kunnen betekenen.

Uit berichten aan de arts van door klager geraadpleegde artsen kwam naar voren dat een somatische afwijking voor de door klager gemelde klachten niet was gevonden. Klager was door meerdere artsen geadviseerd zich niet nader te laten opereren en een oorzaak op niet somatisch gebied te overwegen.

Op 14, 15 en 16 maart 2007 heeft de arts opnieuw overleg gehad met medewerkers van GGZ F.. Daarop volgde een gezamenlijk huisbezoek met GGZ F. aan klager, in het huis van zijn moeder op 16 maart 2007. Klager, die aanvankelijk instemde met het gesprek, is op een gegeven moment weggelopen. In mei 2007 heeft de arts van GGZ F. een IBS van klager aangevraagd.

3. De klacht en het standpunt van klager

Klager verwijt verweerster, samengevat:

1) dat zij ervan is uitgegaan dat er geen anatomische oorzaak was van de klachten doch dat hij obsessief omging met zijn klachten;

2) onvoldoende medisch en collegiaal onderzoek heeft gedaan voor de opname;

3) geen objectief psychiatrisch onderzoek heeft laten uitvoeren;

4) geen zoekactie heeft uitgevoerd naar ondersteuning van de lichamelijke klachten;

5) de telefonisch verstrekte opinies van de bedrijfsarts en kno arts kritiekloos

heeft opgevolgd;

6) zonder overleg en toestemming informatie heeft gegeven en opgevraagd terwijl klager handelingsbekwaam was;

Bij repliek heeft klager daaraan nog toegevoegd het verwijt dat verweerster

7) zonder specialistisch onderzoek de diagnose schizofrenie alle vormen heeft

gesteld.

Klager concludeert dat de diagnostiek van de arts er voor heeft gezorgd dat hij tot 2 x toe gedwongen is opgenomen om op 16 mei 2008 zonder psychiatrische behandeling door GGZ F. ontslagen te worden.

4. Het standpunt van de arts en het verweer

De arts heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen inhoudelijk bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen

5.1. De klachtonderdelen 1), 2), 3), 4), 5) en 7) betreffen het verwijt aan de arts dat zij ten onrechte en zonder voldoende aanvullende onderzoek heeft aangenomen dat, zakelijk weergegeven, klagers klachten niet (uitsluitend) somatisch van aard waren maar ook een psychische component hadden. Die klachtonderdelen worden gezamenlijk behandeld. Uit de overgelegde stukken blijkt in voldoende mate dat bij verschillende onderzoeken de als reëel te veronderstellen mogelijkheid is geopperd dat de klachten van klager (mogelijk in belangrijke mate) veroorzaakt werden door beperkingen van psychische aard. Na de kaakoperatie op 16 februari 2005 is het vermoeden geuit van een zogeheten body dysmorfic disorder. Suggesties in dezelfde richting zijn nadien herhaald. Klager heeft die suggesties en de daaraan verbonden adviezen om zich onder behandeling te stellen consequent afgewezen en volgehouden dat zijn klachten puur lichamelijk van aard waren. Niet weersproken is dat klager van verschillende kanten het advies heeft gekregen om zich niet te laten opereren maar een oorzaak op niet somatisch terrein te overwegen. Onder deze omstandigheden kan het de arts niet worden verweten dat zij in de lijn van eerdere diagnoses van anderen en de aan haar gegeven adviezen een anatomische oorzaak heeft uitgesloten. Van een arts mag niet worden gevergd dat zij een achteraf redelijk geachte diagnose – waarvan de onjuistheid nog steeds niet is komen vast te staan – nader laat onderzoeken alleen omdat de patiënt het met de diagnose niet eens is.

Ook valt de arts niet te verwijten dat zij zelfs expliciet heeft uitgesproken psychiatrische stoornissen bij klager aanwezig te achten, ook als waar is dat anderen bij de behandeling van klager betrokken personen en instanties die diagnose (op dat moment) niet deelden.

5.2. Klachtonderdeel 6) betreft het vragen om en het verstrekken van gegevens door de arts aan andere hulpverleners over klager zonder zijn toestemming, op het moment dat zij zich ongerust maakte over de toestand van klager. Volgens de arts heeft zij op 17 november 2006 telefonisch contact opgenomen met het voordeurteam van GGZ F. en de vraag voorgelegd of dit team in de zorg iets voor klager zou kunnen betekenen. Dit gesprek heeft geleid tot gemeld huisbezoek op 16 maart 2007, waarbij de arts aanwezig was.(klachtonderdeel 8)

Hoewel in het algemeen een arts zonder toestemming van de patiënt geen informatie mag verschaffen en hij terughoudend moet zijn in de toepassing van de uitzonderingsregels, kan het College in dit geval de arts van haar handelwijze tuchtrechtelijk geen verwijt maken.

Allereerst geldt de plicht van goed hulpverlenerschap (artikel 7: 453 BW) waarbij de arts in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de geldende professionele standaard, dient te handelen. Er was reden tot ongerustheid omdat klager bleef ontkennen en afwijzen dat hij hulp nodig had op een ander dan somatisch terrein.

5.3. Voor de beoordeling wordt in dit geval ook aansluiting gezocht bij de bevoegdheden die in het kader van de “bemoeizorg” aan de hulpverlener in de Handreiking bemoeizorg van GGZ Nederland zijn omschreven.

De definitie luidt als volgt: Bemoeizorg is het bieden van (ongevraagde) hulp aan (zorgwekkende) zorgmijders met een (vaak) complexe problematiek, waarbij verbetering van de kwaliteit van leven en reductie van overlast als uitgangspunten dienen. Deze “zorg op maat” hulpverlening maakt gebruik van verschillende, op elkaar afgestemde methodieken en strategieën. De hulpverlening heeft een actief, outreachend en laagdrempelig karakter. De samenwerking tussen verschillende personen en organisaties (kern- of schilpartners) is van wezenlijk belang om deze groep cliënten met de hulpverlening in contact te brengen.

Met nadruk in het midden latend of klager behoorde tot de zojuist beschreven categorie, kan het college niet anders oordelen dan dat de arts in redelijkheid aan haar plichten als goed hulpverlener invulling heeft gegeven door zonder de toestemming van klager met andere zorgverleners over hem te overleggen.

( Het Centraal Tuchtcollege leest deze alinea als volgt: Hoewel met nadruk in het midden wordt gelaten of klager behoorde tot de zojuist beschreven categorie, kan niet anders worden geoordeeld dan dat de arts in redelijkheid aan haar plichten als goed hulpverlener invulling heeft gegeven door zonder toestemming van klager met andere zorgverleners over hem te overleggen.)

Het voorgaande brengt mee dat de klacht in alle onderdelen ongegrond is en zonder verder onderzoek in raadkamer zal worden afgewezen.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder 2. De feiten zijn weergegeven, met uitzondering van de feitelijke vaststelling dat klager op 16 maart 2007 aanvankelijk heeft ingestemd met een gesprek met de arts en medewerkers van GGZ F. in het huis van klagers moeder, nu klager die instemming uitdrukkelijk heeft betwist.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1. Klager beoogt met zijn beroep de uit zeven onderdelen bestaande oorspronkelijke klacht in volle omvang ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen.

4.2. De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd met conclusie het beroep te verwerpen.

4.3. Klager is sinds 1 november 2004 patiënt in de huisartsenpraktijk van de arts waarin zij met twee collega’s werkzaam is. Hoewel binnen de maatschap één arts wordt aangemerkt als vaste behandelaar van een patiënt - voor klager is dat een collega van de arts, G. – wordt alle informatie over patiënten, zoals bezoeken van patiënten en van specialisten ingekomen berichten, door de artsen met elkaar gedeeld en besproken. Klager heeft het spreekuur van de arts twee keer bezocht, te weten op 28 juni 2005 en

31 augustus 2005.

Op 17 november 2006 heeft de arts telefonisch contact opgenomen met een medewerker van het voordeurteam van GGZ F. met de vraag wat het voordeurteam in de zorg voor klager zou kunnen betekenen. Op 14, 15 en 16 maart 2007 heeft de arts opnieuw overleg gehad met medewerkers van GGZ F.. Dit overleg heeft geleid tot een onaangekondigd bezoek van de arts en medewerkers van GGZ aan klager in het huis van zijn moeder. Bij de daarna voor klager aangevraagde IBS en bij zijn opname in Psychiatrisch Centrum ‘H.’ te I. is de arts niet meer betrokken geweest.

4.4. Allereerst zal het Centraal Tuchtcollege beoordelen of het Regionaal Tucht-college het zesde klachtonderdeel dat het verwijt inhoudt dat de arts ten onrechte zonder met klager te overleggen en zonder diens toestemming informatie heeft gegeven en opgevraagd, terecht ongegrond heeft verklaard. Bij die beoordeling gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de volgende vaststellingen:

- Klager was van 14 februari 2005 tot zijn ontslag op 19 februari 2005 opgenomen in het J.-Ziekenhuis te K. waar hij op 15 februari 2005 een operatieve ingreep aan zijn kaak, een Le Fort I osteotomie met cranialisatie 6 mm en advancement eveneens 6 mm, heeft ondergaan. In zijn verslag d.d. 23 februari 2005 aan huisarts G. schrijft kaakchirurg L. dat de ingreep probleemloos verliep en dat een post-operatieve OPG een goede stand van de botfragmenten liet zien. L. vervolgt:

“ […] Omdat wij toch sterk het vermoeden hebben op een body dismorfic disorder, hebben wij in overleg met patiënt de psychiatrie in consult gevraagd. Patiënt heeft dit echter al na enkele minuten afgeketst. Wij zullen tijdens de poliklinische controle hierop terugkomen. Ik wil in het kader van deze gehele behandeling in ieder geval bovengenoemde psychiatrische diagnose uitgesloten hebben. […]”

- De psychiater die klager tijdens zijn opname heeft gezien, schrijft aan de huisarts dat het contact te kort was om een oordeel te krijgen over het psychiatrisch toestandsbeeld en dat klager verdere medewerking weigerde.

- Op 31 januari 2006 bezocht klager op eigen initiatief de afdeling mondziekten en kaakchirurgie van het M.. in verband met een atypische slaapstoornis en op 1 februari 2006 en 7 april 2006 consulteerde hij wegens uitgesproken hypersomnolentie en vermoeidheidsklachten N., Adjunct Kliniekhoofd NKO. Beide specialisten hebben geen verdere afspraken gemaakt.

- Klager is vervolgens op 24 maart 2006 en op 7 april 2006 gezien op het Multidisciplinair centrum voor klinisch slaap- en waakonderzoek. Hij was daar voor polysomnografisch onderzoek opgenomen van 27 maart 2006 tot en met 29 maart 2006. De bespreking en voorstel voor het verdere beleid luiden als volgt:

- “ Dit polysomnografisch onderzoek gebeurde vooral op vraag van N. om relevantie van de bij slaapendoscopie vastgestelde partiële vernauwing van de bovenste luchtweg tijdens geïnduceerde slaap uit te maken. In de spontane slaap, tijdens ziekenhuisopname en bij thuisregistratie, is de slaaparchitectuur goed te noemen. Het aantal arousals is normaal. Er is echter geen indicatie ons inziens om verdere behandeling van slaapgerelateerde afwijkingen uit te voeren. Wij menen dat verdere psychiatrische diagnostiek aangewezen is. Betrokkene reageerde hier wat teleurgesteld op. Wij volgen echter niet dezelfde denksporen als hij als reden voor zijn klachten.”

- Bij brief van 20 april 2006 heeft O., als longarts verbonden aan de P. te I., aan de praktijk van de arts meegedeeld, dat hij klager, die zich tot hem had gewend omdat er bij hem sprake was van een upper airway resistance syndroom, heeft verwezen naar een collega longarts, Q. te R..

- Op 21 juni 2006 is klager in het S.-ziekenhuis gezien door KNO-arts T..

T. concludeerde dat het KNO onderzoek geen directe aanwijzingen gaf voor constructieve slaapapneu’s als oorzaak van de arousals.

- KNO arts U. heeft bij klager op 27 juli 2006 een Propofol slaapendoscopie verricht in verband met een vermeende obstructie van de ademhaling tijdens het slapen op niveau van de epiglottis. Zijn conclusie luidt:

“Geen enkele aanwijzing voor ademwegobstructie t.p.v. de epiglottis. Ter plaatse van de tongbasis weliswaar iets verminderde ruimte, maar op geen enkel moment een echte obstructie. [..] Er werd alhier geen controle-afspraak meer gemaakt.”

- Op 21 augustus 2006 consulteerde klager op eigen initiatief Kliniek V.. De aan die kliniek verbonden neuroloog W. schrijft in zijn brief aan de huisarts:

“De klachten waarvoor patiënt ons bezocht vormen slechts een bijkomend aspect van een meer uitgebreid klachtenpatroon waarvoor hij elders onder behandeling is […] verder zijn onzerzijds geen afspraken gemaakt.”

- X., chirurg, verbonden aan de P. te I. schrijft op 15 januari 2007 aan de praktijk van de arts dat klager zich tot hem heeft gewend met problemen van apneu bij status na eerdere kaakoperatie. X. heeft klager voor verdere beoordeling en behandeling verwezen naar KNO arts Y..

- Op 15 januari 2007 is klager op eigen initiatief gezien door Z., afdeling mondziekten en kaakchirurgie AA. In zijn verslag staat:

“[…] De voorgeschiedenis vermeldt een obstructief slaapapneusyndroom waarvoor patiënt de afgelopen jaren diverse behandelingen heeft ondergaan, waaronder onder andere in 2005 een bimaxillaire osteotomie [..], in 2006 een hyoidsuspensie in BB., alsmede afgelopen jaar een tongreductie in CC.. Vanwege persisterende klachten meldt patient zich heden bij ons tbv verdere behandeling.

Gezien de voorgeschiedenis en diverse verrichte chirurgische ingrepen lijken er geen zinvolle therapeutische opties meer voorhanden. [ ...] “

- Op 24 januari 2007 consulteerde klager K.N.O. arts U..

U. schrijft hierover aan de huisarts

“ […] Ik heb patiënt nogmaals benadrukt dat ik geen andere afwijkingen zie dan die de consequenties zijn van zijn veelheid aan eerdere ingrepen. Ik heb hem nogmaals medegedeeld dat er m.i. geen afwijkingen zijn, die chirurgische correctie behoeven. Er werd alhier geen controle-afspraak gemaakt.”

- Ook longarts DD. concludeert na klager regelmatig poliklinisch te hebben gezien in verband met een verzoek voor tracheostomie wegens persisterende OSAS klachten, dat er thans geen objectiveerbaar slaapapneu syndroom, ook niet in de lichtste vorm is. DD. heeft de uitslagen met klager besproken en het advies gegeven om verder geen chirurgische ingreep voor slaapapneu te ondergaan. Hij heeft geen controle afspraak gemaakt.

- EE. heeft klager op 26 februari 2007 op de polikliniek gezien voor klachten passend bij oasas. EE. schrijft in zijn verslag onder Bespreking:

“[…] De fixatie die patiënt echter ermee lijkt te hebben en het bezoeken van zoveel specialisten over de hele wereld past echter wel bij het beeld van body dismorfic disorder. Over het algemeen is het ten zeerste af te raden om deze patiënten te opereren .”

4.5. Het Centraal Tuchtcollege acht begrijpelijk dat de vele, veelal op eigen initiatief afgelegde en eenmalige bezoeken van klager aan diverse specialisten, in binnen- en buitenland, alsmede de inhoud van de specialistenbrieven die naar de praktijk werden gezonden, haar verontrustten. Zij licht in haar verweerschrift toe dat zij overwoog of zij vanuit haar positie iets voor klager kon of moest ondernemen. Vanuit die gedachte heeft zij eerst in november 2006 telefonisch contact opgenomen met het voordeurteam GGZ. Toen duidelijk werd dat klager het consulteren van specialisten begin 2007 onverminderd voortzette, heeft zij in maart 2007 opnieuw contact opgenomen met medewerkers van het voordeurteam GGZ. Op 14, 15 en 16 maart 2007 heeft zij met hen overlegd. In dat overleg is besloten om gezamenlijk bij klager een huisbezoek af te leggen. Dat de arts vervolgens op 16 maart 2007 een onaangekondigd huisbezoek bij klager heeft afgelegd is onder de geschetste omstandigheden naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege te rechtvaardigen. Hoewel een arts in het algemeen zonder toestemming van een patiënt geen informatie mag verschaffen en terughoudend moet zijn in de toepassing van de uitzonderingsregels, deelt het Centraal Tuchtcollege het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de arts in het licht van de onder 4.4. vermelde opsomming niet tuchtrechtelijk kan worden verweten dat zij uit hoofde van haar invulling van het goed hulpverlenerschap, waartoe zij jegens klager was gehouden, zonder dat tevoren met klager te bespreken informatie over klager met het voordeurteam heeft gedeeld. Het Centraal Tuchtcollege acht voldoende aannemelijk dat de arts heeft overwogen om klager uit te nodigen voor een gesprek dan wel hem thuis te bezoeken om een mogelijk niet-somatisch aspect van zijn klachten te bespreken. Op grond van de signalen die zij kreeg van door klager ingeschakelde hulpverleners mocht zij er echter redelijkerwijs van uitgaan dat klager niet zou openstaan voor een dergelijk gesprek, welke inschatting juist is gebleken.

Het voorgaande leidt tot de conclusie dat het Regionaal Tuchtcollege het zesde onderdeel van de klacht terecht niet gegrond heeft verklaard.

4.6. De behandeling van de zaak in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven om ten aanzien van de klachtonderdelen 1, 2, 3, 4, 5 en 7 anders te beslissen dan het Regionaal Tuchtcollege heeft gedaan.

4.7. Al het voorgaande leidt tot de conclusie dat het beroep wordt verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. E.J. van Sandick, voorzitter,

mr. L.F. Gerretsen-Visser en mr. G.P.M. van den Dungen, leden-juristen en H.J. Blok en

M.G.M. Smid-Oostendorp, leden-beroepsgenoten en mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van15 december 2011.

Voorzitter w.g.

Secretaris w.g.