Print
Download PDFECLI:NL:TGZCTG:2011:YG1539 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2010.137.2
| ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2011:YG1539 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 24-11-2011 |
| Datum publicatie: | 25-11-2011 |
| Zaaknummer(s): | C2010.137.2 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | |
| Inhoudsindicatie: |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2010.137 van:
A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,
gemachtigde: mr. drs. R. Arends, advocaat te Surhuisterveen,
tegen
C., anesthesioloog, wonende te D., verweerster in beide instanties, gemachtigde: mr. E.P. Haverkate, advocaat te Utrecht.
1. Verloop van de procedure
De klacht
1.1 A. (hierna: klaagster) heeft op 19 februari 2009 bij het Regionaal Tuchtcollege te Groningen tegen C. (hierna: anesthesioloog) een klacht ingediend. Bij beslissing van 6 april 2010, onder nummer G2009/06, heeft dat College de klacht ongegrond verklaard en afgewezen.
De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege
1.2 Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende, voor de beoordeling van hoger beroep van belang zijnde, overwegingen ten grondslag gelegd.
1.2.1 (inzake de feiten) "Voor de beoordeling van de klacht gaat het College uit van de volgende feiten, die tussen partijen als niet of onvoldoende betwist vaststaan.
Klaagster had pijnklachten aan haar linkerknie die haar hinderden bij het uitvoeren van haar werkzaamheden en sportactiviteiten. Op 16 januari 2007 was een kijkoperatie aan de pijnlijke knie gepland. Verweerster zou voor de anesthesie zorgen. Afspraak was dat een ruggenprik zou worden toegepast.
Na toepassing van de ruggenprik bleek de knie toch nog gevoelig. Verweerster besloot toen tot het aanbrengen van een femoralisblok. De operatie is vervolgens uitgevoerd.
Vijf uur na de operatie bleek het linkerbeen nog steeds gevoelloos. Uitvoerige revalidatie heeft in dit beeld nagenoeg geen verandering gebracht. De controle over de spieren is niet of nauwelijks teruggekomen. Klaagster kan haar linkerbeen niet meer normaal gebruiken en zich slechts met hulpmiddelen, zoals prothesen en krukken, voortbewegen. In haar huis is een traplift aangebracht en zijn douche en toilet aangepast. Tot huishoudelijke en schoonmaakwerkzaamheden is zij niet meer in staat. Ook kan zij niet meer sporten.
Bij een onderzoek op de afdeling neurologie van het E. werd vastgesteld dat er sprake is van letsel aan de nervus femoralis, slechts ontstaan door het femoralisblok."
1.2.2 (inzake het klachtonderdeel dat in hoger beroep aan de orde is) "Het eerste onderdeel houdt in dat verweerster het femoralisblok niet juist heeft aangebracht."
1.2.3 (inzake het verweer) "Verweerster heeft ter zitting haar - naar het gevoel van het College - oprechte medeleven met klaagster betuigd. Zij stelt zich echter op het standpunt dat haar geen verwijt kan worden gemaakt van de complicatie, hoezeer zij deze ook betreurt. Verweerster meent gehandeld te hebben volgens de professionele maatstaven."
1.2.4 (de beoordeling van het eerste klachtonderdeel) "Klaagster heeft niet voldoende bestreden dat verweerster haar, nadat de huid was aangeprikt, bij het verder inbrengen van de naald en bij het spuiten van de verdoving steeds heeft gevraagd of zij prikkelingen of pijn voelde en dat zij daarop steeds ontkennend heeft geantwoord. Het College heeft geen aanleiding te twijfelen aan de verklaring van verweerster dat haar ook anderszins niet gebleken is dat klaagster prikkelingen of pijn ondervond. Klaagster heeft eveneens onvoldoende betwist dat zij voorafgaand aan de injectie geen sedativa of systemische analgetica heeft gehad en dat het gebied waarin verweerster de prik gaf niet verdoofd was. Zij was bij haar volle bewustzijn. Bij deze stand van zaken kan verweerster naar het oordeel van het College niet worden verweten dat zij had moeten stoppen met het aanbrengen van het femoralisblok, omdat zij moest vrezen voor beschadiging van de nervus femoralis.
Het College neemt in aanmerking dat verweerster, blijkens haar ook in zoverre niet bestreden verklaring, voldoende ervaren en bekwaam was om een femoralisblok aan te brengen.
De ter zitting gehoorde deskundige F. heeft desgevraagd verklaard dat hij in het verslag van verweerster en haar toelichting ter zitting geen aanknopingspunten heeft kunnen vinden voor het oordeel dat verweerster daarbij niet overeenkomstig de professionele maatstaven heeft gehandeld. De toegepaste techniek is algemeen aanvaard; andere technieken zijn nog niet zo beproefd, dat aangenomen zou moeten worden dat deze de voorkeur zouden verdienen boven de in dit geval gehanteerde en dat verweerster die voorkeur zou hebben moeten volgen. In de visie van de deskundige heeft verweerster bij het toepassen van de techniek geen verwijtbare fout gemaakt.
De deskundige F. heeft desgevraagd eveneens verklaard dat, indien de beschadiging van de nervus femoralis is veroorzaakt door het aanbrengen van het femoralisblok, nog niet duidelijk is wat er precies is misgegaan. De precieze oorzaak kan niet worden achterhaald.
De deskundige heeft ten slotte verklaard dat inderdaad bekend is dat zich bij een femoralisblok een complicatie als de onderhavige kan voordoen. Deze complicatie is echter zeer zeldzaam, zo blijkt uit de toelichting die hij ter zitting heeft gegeven onder verwijzing naar wetenschappelijke literatuur.
Het College neemt dit oordeel over en maakt dit tot het zijne.
Het voorgaande brengt mee dat het eerste klachtonderdeel faalt."
Hoger beroep en behandeling ter zitting
1.3 Klaagster is bij voornoemde gemachtigde mr. drs. Arends tijdig in hoger beroep gekomen van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege.
De anesthesioloog heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.
Bij brief van 11 januari 2011 heeft mr. drs. Arends het Centraal Tuchtcollege foto’s toegestuurd ten behoeve van de zitting.
De zaak is behandeld ter openbare zitting van het Centraal College van
27 januari 2011, waar zijn verschenen klaagster en de anesthesioloog, beiden bijgestaan door hun gemachtigden.
Heropening en tussenuitspraak
1.4 Het Centraal Tuchtcollege heeft bij tussenuitspraak van 24 maart 2011 het onderzoek heropend op grond van het oordeel dat het onderzoek, waar het gaat om het handelen van de anesthesioloog, niet volledig is geweest. Het Centraal Tuchtcollege heeft het in verband hiermede geraden geacht een eigen deskundige op anesthesiologisch gebied te benoemen en het voornemen geuit als zodanig te benoemen G., anesthesioloog, verbonden aan het H. te I..
In de tussenuitspraak heeft het Centraal Tuchtcollege vragen geformuleerd en partijen in de gelegenheid gesteld wensen met betrekking tot het onderzoek door de deskundige kenbaar te maken.
Vraagstelling aan de deskundige
1.5 Het Centraal Tuchtcollege heeft als deskundige in deze zaak benoemd voornoemde anesthesioloog G. en hem mede in verband met vragen die van de zijde van de anesthesioloog waren voorgesteld, de volgende, hierna samengevat weergegeven, vragen voorgelegd.
Wat is uw oordeel omtrent het aanwezig achten van een indicatie voor het aanbrengen van een femoralisblok bij een gedeeltelijk werkende spinale anesthesie, die 10 minuten eerder was gezet, waarbij 4 ml. lidocaïne 2% zonder toevoegingen is gespoten?
Wat is uw oordeel omtrent de gekozen techniek; een blinde techniek waarbij gebruik is gemaakt van een "snijdende naald", zonder zenuwstimulatie of echo en zonder opzoeken van paresthesieën?
Geeft de inhoud van de stukken u uit hoofde van uw deskundigheid aanleiding tot het maken van opmerkingen omtrent het handelen waarover is geklaagd?
Beantwoording van de vragen door de deskundige
1.6 De deskundige heeft de hiervoor geformuleerde vragen als volgt, samengevat weergegeven, beantwoord.
1.6.1 (ten aanzien van vraag 1) Er werd een spinale anesthesie met lidocaïne uitgevoerd op 16 januari 2007. Bij een gebruikelijke dosering van 3 tot 4 ml lidocaïne 2% wordt een blokhoogte tot Th8 bereikt binnen 10 minuten. De kans dat het spinale blok onvoldoende werkt, varieert tussen 1,75% en 11.1%.
Na gewacht te hebben om het middel (lidocaïne) te laten inwerken werd geconstateerd dat de patiënte koude voelde bij het testen van het spinale blok met ijsblokjes. De voorzijde van het bovenbeen bleek onvoldoende verdoofd.
Voor het uitvoeren van een arthroscopie van de knie is een blokhoogte tot minimaal Th 12 noodzakelijk omdat anders ischemische pijn door het aanleggen van de tourniquet rondom het bovenbeen kan worden gevoeld. Aanvullende analgesie is dan noodzakelijk. In dit geval werd na 10 minuten geconstateerd dat de blokhoogte onvoldoende bleek te zijn.
Er zijn verschillende methoden om aanvullende analgesie te bereiken van de dermatomen en de myotomen van het bovenbeen die onvoldoende geblokkeerd zijn. Eén van deze methoden is het toepassen van een femoraal blok.
1.6.2 (ten aanzien van vraag 2) Het femoraal blok kan met verschillende zenuwlokalisatie technieken worden uitgevoerd, maar ook blind.
De verschillende zenuwlokalisatie technieken die worden gebruikt bij de uitvoering van het femoraal blok zijn: opwekken van paresthesieën, elektrische zenuwstimulatie, en echografische zenuwlokalisatie.
In Nederland was in 2007 de elektrische zenuwstimulatietechniek de meest gebruikte techniek bij het uitvoeren van perifere zenuwblokkades.
Zenuwschades na perifere zenuwblokkades met verschillende technieken zijn met elkaar vergeleken. Een beperking van al deze studies is, dat de incidentie van zenuwschade na een perifeer zenuwblok zo laag is, dat de statistische power van veel studies te laag is om een echt verschil van risico op zenuwschade aan te tonen. Inmiddels is wel aangetoond dat geen enkele techniek kan garanderen dat geen zenuwschade zal optreden, zelfs niet in handen van ervaren anesthesiologen.
De vorm van de naaldpunt en het risico op zenuwschade zijn nog steeds een punt van discussie binnen de regionale anesthesie. De meeste informatie is verkregen uit dierexperimenteel onderzoek. Het risico op aanprikken van een zenuwfascicle is kleiner, wanneer een 45 graden shortbevel of stompe naald, wordt gebruikt in plaats van een 15 graden snijdende naald.
Op grond van deze studie worden nu bij de uitvoering van perifere zenuwblokkades stompe naalden gebruikt. Echter, wanneer met een naald met stompe naald intraneuraal wordt geprikt, treedt meer mechanische schade op dan met een snijdende naald. Daarnaast blijkt dat de zenuwschade die optreedt bij snijdende naalden, sneller en met minder restschade geneest.
Hoewel geen klinisch onderzoek is verricht welke type naald de minste schade oplevert, worden voor perifere zenuwblokkades meestal stompe naalden gebruikt. Echter, snijdende naalden worden wel gebruikt voor transarteriële axillaire plexus blok, enkel, polsbloks, saphenus en lokale infiltraties.
1.6.3 (ten aanzien van vraag 3) Sinds de introductie van de echografie bij de uitvoering van perifere zenuwblokkades is onze kennis van de regionale anesthesie enorm toegenomen.
Gebleken is dat vaker intraneuraal geïnjecteerd wordt dan gedacht, maar dat dit niet altijd zenuwschade oplevert. In een onderzoek bij 24 patiënten werd de gebruikelijke techniek voor een distaal ischiadicus blok toegepast. Bij 20 patiënten bevond de naald zich in de zenuw.
De gebruikelijke dosering lokaal anestheticum werd vervolgens geïnjecteerd; geen van de patiënten had hierna zenuwschade.