ECLI:NL:TGZCTG:2011:YG1508 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2010.034

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2011:YG1508
Datum uitspraak:	01-11-2011
Datum publicatie:	16-11-2011
Zaaknummer(s):	C2010.034
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klagers klagen in eerste aanleg over de juistheid, en de wijze van totstandkoming van een geneeskundige rapportage. Een van de klagers, de zoon van de andere klager, is een ongeval overkomen waarbij boardplaten op zijn onderbeen vielen. Tengevolge van dit ongeval heeft deze zoon blijvende klachten met name na inspanning. De orthopedisch chirurg die de anamnese heeft verricht en het geneeskundig rapport heeft opgesteld, heeft uit een gezet hoe anamnese en rapport tot stand zijn gekomen. Het RTG heeft de klacht ongegrond verklaard. Het CTG verwerpt het beroep.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2010.034 van:

A., en B., beiden wonende te C., klagers in eerste aanleg, appellanten in hoger beroep,

tegen

D., orthopedisch chirurg, werkzaam te E., verweerder in beide instanties, gemachtigde: mr. I.P.C. Sindram, advocaat te Malden.

1. Verloop van de procedure

A. en B. - hierna klagers - hebben op 22 mei 2008 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen D. - hierna arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 17 december 2009, onder nummer 103/2008 heeft dat College de klacht afgewezen.

Klagers zijn van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 22 september 2011, waar zijn verschenen klagers vergezeld van zijn moeder respectievelijk zijn echtgenoot, en de arts bijgestaan door mr. I.P.C. Sindram. Partijen hebben hun zaak bepleit. B. heeft daarbij een pleitnota overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. DE FEITEN

Op grond van de stukken dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klager sub 1 (verder de patiënt te noemen) is de zoon van klager sub 2. Op

20 december 2000 is patiënt, geboren 14 juni 1984, een ongeval overkomen. Hij liep naast een karretje waarop een tiental boardplaten stonden. De platen vielen op het linkeronderbeen en de linkerenkel van patiënt. Bij röntgenonderzoek in het ziekenhuis werden aanvankelijk geen afwijkingen gevonden. Een week later is de patiënt vanwege aanhoudende klachten weer naar het ziekenhuis gegaan waar een avulsiefractuur van de laterale maleolus werd gevonden. Patiënt kreeg eerst loopgips en later tape. Hij hield klachten aan de enkel. Op 4 mei 2003 ging hij bij het surfen door zijn enkel. Bij röntgenonderzoek werd een botsplinter gezien. Op 9 maart 2004 is patiënt aan zijn enkel geopereerd waarbij het botfragment is verwijderd, de enkel is schoongemaakt en de buitenste enkelbanden zijn ingekort. Deze operatie heeft enigszins geholpen in die zin dat de klachten wat zijn afgenomen in intensiteit. Daarna zijn de klachten echter weer toegenomen. In mei 2006 is patiënt onderzocht in de F.-Kliniek in G.. Daar zijn een MRI gemaakt en stressopnames. Op de MRI zijn geen afwijkingen te zien en de stressopnames vertoonden geen instabiliteit.

Verweerder heeft in het kader van een letselschadeprocedure op 19 september 2007 een geneeskundige rapportage uitgebracht naar aanleiding van het ongeval van

20 december 2000.

Een afschrift van dat rapport is door klagers overgelegd als bijlage bij het klaagschrift. De inhoud van die rapportage is partijen bekend en wordt hier geacht te zijn herhaald en overgenomen. De belangrijkste conclusie is dat verweerder een sterke discrepantie vond tussen de klachten van patiënt en de -door verweerder niet te objectiveren- afwijkingen, om welke redenen hij niet adviseerde een medisch oorzakelijk verband aan te nemen tussen het ongeval in 2000 en de klachten en beperkingen van patiënt. Op 22 mei 2009 is patiënt gezien door H. voor een orthopedische expertise. Deze heeft op 14 juli 2009 een rapportage uitgebracht waarin hij de restklachten en/of restverschijnselen op medische gronden wèl als ongevalsgevolg beschouwt.

3. DE KLACHT

Klagers verwijten verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij bij zijn onderzoek niet de zorgvuldigheid heeft betracht die in redelijkheid van hem als medisch expert mocht worden verwacht. Gelet op de bevindingen van andere artsen had verweerder tot een andere conclusie moeten komen, indien hij professioneel en zorgvuldig gehandeld had.

4.HET VERWEER

Verweerder heeft in het verweerschrift en in de conclusie van dupliek de totstandkoming van zijn rapportage beschreven en uiteengezet welk onderzoek hij heeft gedaan.

Verweerder is van mening dat de overwegingen, conclusies en beantwoording van de vragen niet anders kan luiden dan in het rapport verwoord. Verweerder wijst er met nadruk op dat hij slechts causaal verband kan vaststellen op basis van medisch objectiveerbare klachten en verschijnselen en dat deze er niet waren. Er was een zeer grote discrepantie tussen de klachten en de objectiveerbare omstandigheden.

5.DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het College wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Voorts dienen bij de beoordeling van de vraag of een advies van een arts voldoet aan de daaraan te stellen eisen volgens vaste jurisprudentie de volgende criteria in aanmerking te worden genomen:

- het advies zet op een inzichtelijke en consistente wijze uiteen op welke gronden de conclusie van het advies steunt;

- in het advies uiteengezette gronden vinden aantoonbaar voldoende steun in de

feiten, omstandigheden en bevindingen van het advies;

- de gronden kunnen de daaruit getrokken conclusie rechtvaardigen;

- de rapportage beperkt zich tot het deskundigheidsgebied van de rapporteur.

5.3

De onderhavige klacht ziet met betrekking tot de rapportage met name op het door verweerder uitgevoerde lichamelijk onderzoek. Klagers, zo blijkt uit het proces-verbaal van het vooronderzoek, hebben de indruk dat verweerder dit onderzoek niet volledig heeft afgewerkt en dat verweerder -nadat hij had geconstateerd dat het linkerbeen dikker was dan het rechterbeen- geïrriteerd was en direct zijn conclusie klaar had. Met name zijn klagers van oordeel dat verweerders onderzoek naar de stabiliteit van de enkel onzorgvuldig was en dat verweerder daardoor verkeerde conclusies heeft getrokken.

5.4

Verweerder beschrijft in zijn rapportage het door hem uitgevoerde specieel lichamelijk onderzoek van patiënt als volgt:

“Linkeronderbeen, -enkel en – voet:er is een centimeter meer omvang van de linkerkuitmusculatuur in vergelijking met rechts, het tegenovergestelde dus van atrofie: links 35 en rechts 34 cm. Krachtige musculatuur.

Linkerenkel : dorsiflexi 20° (20), plantairflexi 30° (30°), daarbij geen symptomatologie. Rustig operatielitteken aan de laterale zijde met enige bruine pigmentvorming. Rustig litteken. Geen neurinoom. Betrokkene geeft bij sensibiliteitsonderzoek van de huid van de linkervoet diffuus verminderde sensibiliteit aan, in vergelijking met rechts. Onder de voetzool is dat ook het geval.

In het bovenste spronggewricht normale stabiliteit in voorachterwaartse en in frontale/sagitale vlak. Daarbij geen symptomatologie.

In het onderste spronggewricht normale beweeglijkheid, hier ook geen symptomatologie.

Tenen- en hakkengang zijn normaal mogelijk.

In Chopart en Lisfranc geen afwijkingen. Normale tenen. Normaal lengte- en dwarsgewelf.

Bij diepe palpatie is de gevoeligheidaangifte aspecifiek: er wordt versterkte gevoeligheid aangegeven proximaal en distaal van het enkelgewricht., niet ter plaatse van het enkelgewricht. Ter plaatse van Chopart en Lisfranc geen abnormale symptomatologie. Geen oedeem. Er is geen dystrofie. Er is sprake van een normale hydratietoestand, normale huidkleur, normale temperatuur van de huid, geen zwelling, normale haar- en nagelgroei, geen verschil met de contralaterale zijde.”

5.5

Niet alleen met betrekking tot de anamnese heeft verweerder veel opgeschreven, ook het lichamelijk onderzoek is uitgebreid beschreven. Een ervaren orthopeed kan een dergelijk onderzoek in korte tijd uitvoeren. Dat betekent nog niet dat het onderzoek onzorgvuldig is geweest. Verweerder heeft een manuele stresstest uitgevoerd en mocht voor het overige afgaan op de voldoende recente stressopnames uit de F.-Kliniek. Terecht heeft verweerder, in de context van de overige onderzoeksgegevens, betekenis toegekend aan het feit dat de spiermassa in de linkerkuit in elk geval niet geringer in omvang was dan die van de rechterkuit zodat van atrofie geen sprake zal zijn geweest. Er is derhalve niet aannemelijk geworden dat verweerder het lichamelijk onderzoek onvoldoende (zorgvuldig) heeft uitgevoerd.

5.6

Ook is niet aannemelijk geworden dat verweerder de patiënt onheus heeft bejegend. Het enkele feit dat verweerder de röntgenfoto’s op de grond heeft gezet is daartoe onvoldoende. Het feit dat verweerder de patiënt heeft gewezen op de discrepantie tussen de anamnese en de onderzoeksbevindingen is geheel in lijn met de richtlijnen over medisch specialistische rapportage van de KNMG en van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging, aan de totstandkoming van welke richtlijnen verweerder overigens zelf heeft bijgedragen. Ook verder is niet aannemelijk geworden dat klagers onheus zijn bejegend, nu aan hun lezing niet meer geloof kan worden gehecht dan aan die van verweerder.

5.7

Ten slotte heeft verweerder in redelijkheid kunnen adviseren geen causaal verband aan te nemen tussen het ongeval en de klachten en beperkingen van patiënt. Voornoemde richtlijnen bepalen dat zulks uitsluitend dient te geschieden vanuit de medische causaliteitsgedachte, dat wil zeggen op grond van datgene wat bekend en herkenbaar was met betrekking tot het ontstaan en beloop van de klachten en verschijnselen van de patiënt. Uiteraard kan het verwarrend zijn voor klagers dat later in en andere rapportage tot een ander oordeel is gekomen. Die rapportage ligt hier echter niet ter beoordeling voor. De conclusie van verweerder dat het omvangrijke medisch dossier onvoldoende objectief houvast bood om een causaal verband aan te nemen, houdt in elk geval tuchtrechtelijk stand.

5.8

Uit het voorgaande volgt dat de klacht in alle onderdelen ongegrond is en dus dient te worden afgewezen.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder ‘2. De feiten’ zijn weergegeven.

4. Beoordeling van het hoger beroep

De behandeling van de zaak in hoger beroep heeft het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege, zodat het beroep moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. E.J. van Sandick, voorzitter, mr. H.C. Cusell en

mr.drs. R. Prakke-Nieuwenhuizen, leden-juristen en dr. W.J. Rijnberg en dr. J.A. Zonnevylle, leden-beroepsgenoten en mr. E.B. Schaafsma-van Campen secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 1 november 2011.

Voorzitter w.g.

Secretaris w.g.