ECLI:NL:TGZCTG:2011:YG1379 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2010.194

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2011:YG1379
Datum uitspraak:	01-09-2011
Datum publicatie:	01-09-2011
Zaaknummer(s):	C2010.194
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht van klager, in militaire dienst in opleiding tot officier bij de KMA, tegen psychiater die een Incidenteel Geneeskundig Onderzoek (IGO), heeft uitgevoerd, waarbij geconcludeerd werd tot een stoornis van Asperger. Op basis hiervan werd klager arbeidsongeschikt verklaard. Vervolgens is aan klager gerapporteerd dat hij dienstongeschikt was. Klager heeft daar bezwaar tegen gemaakt en heeft verzocht om een her-MGO. Ondanks bezwaren van klager, is dit her-MGO door de psychiater afgenomen. De psychiater heeft de diagnose PDD-NOS gesteld. Het ontslag van klager uit de dienst is op basis van de rapportage van de psychiater gehandhaafd. In eerste aanleg is een berisping opgelegd. Het hoger beroep wordt verworpen. De psychiater kan als arts als bij het IGO betrokken onderzoeker kan worden aangemerkt. Het Centraal Tuchtcollege is verder van oordeel dat de arts zich in de bijzondere omstandigheden van dit geval zich niet kan beroepen op de militaire regelgeving om zich te onttrekken aan de voor hem als arts eveneens geldende gedragsregels. Het Regionaal Tuchtcollege heeft terecht geoordeeld dat de arts het her-MGO niet had mogen uitvoeren bij klager.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer 2010/194 van:

A., psychiater, wonende te B., appellant, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde: mr. R. Kastelein, advocaat te Utrecht.

tegen

C., wonende te D., verweerder in beroep, klager in eerste aanleg.

1. Verloop van de procedure

C. - hierna klager - heeft op 7 augustus 2009 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen A.- hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van

31 mei 2010, onder nummer 09148 heeft dat College onderdelen van de klacht gegrond verklaard en de arts een berisping opgelegd. De arts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klager heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 24 mei 2011, waar zijn verschenen klager en de arts, bijgestaan door mr. Kastelein. Mr. Kastelein heeft het woord gevoerd aan de hand van een pleitnota.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

"2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klager was in militaire dienst in opleiding tot officier bij de KMA. Toen hij studieproblemen kreeg, is klager via zijn behandelend psychiater verwezen naar het Autisme Team Midden Nederland (E.), dat in 2006 een stoornis van Asperger vaststelde. Deze diagnose is later in het kader van een second opinion bij rapport van een psychiater van 24 november 2006 weersproken met de conclusie dat er geen aanwijzingen waren gevonden voor een autisme spectrum stoornis (ASS). Vervolgens is om een medische keuring verzocht in de vorm van een Incidenteel Geneeskundig Onderzoek (IGO). De onderzoekers waren een arts (niet-psychiater) en verweerder als psychiater. De arts heeft klager onderzocht, de resultaten van dit onderzoek werden uitgebreid besproken met verweerder en na onderlinge overeenstemming hebben beiden het rapport op 19 juni 2006 ondertekend. Rapporteurs concludeerden tot een stoornis van Asperger. Op basis hiervan werd klager arbeidsongeschikt verklaard. Na bezwaar zijdens klager is besloten advies in te winnen bij de specialisten van het F., die op 15 augustus 2008 rapport uitbrachten. De betrokken specialisten concludeerden dat van Asperger geen sprake was en dat geen andere stoornis kon worden gediagnosticeerd. Inmiddels had de re-integratiebegeleider van klager een Militair Geneeskundig Onderzoek (MGO) aangevraagd. Onder meer op basis van het IGO werd, nog voordat het F.-rapport bekend was, op 11 juli 2008 aan klager gerapporteerd dat hij dienstongeschikt was. Op 14 augustus 2008 heeft klager daar bezwaar tegen gemaakt en heeft hij verzocht om een her-MGO. In deze brief verzocht hij tevens het onderzoek niet bij de afdeling van verweerder, de afdeling psychiatrisch advies, te doen plaatsvinden maar bij een onafhankelijk deskundige. Bij brief van 2 februari 2009 werd klager door verweerder, hoofd van de afdeling, uitgenodigd voor een herhaald psychiatrisch onderzoek bij de afdeling psychiatrisch advies op 19 februari 2009 van 09.30 tot 14.00 uur. Na deze uitnodiging heeft klager gebeld en gezegd dat hij dit niet wenste, maar een onafhankelijk deskundige wenste.

Toch is klager, na door hem ingewonnen advies, op 19 februari 2009 verschenen bij verweerder, die een gesprek met klager heeft gehad en hem, na enige aandrang, een mmpi-2 onderzoek heeft doen afnemen.

Op 30 maart 2009 heeft verweerder over klager gerapporteerd en de diagnose PDD-NOS gesteld.

Bij brief van 1 april 2009 heeft verweerder het rapport aan klager toegezonden. Klager heeft zijn beleving van het gesprek neergelegd in een (ongedateerde) op of na 2 april 2009 geschreven brief aan een juriste van de Juridische Dienstverlening (processtuk 1b).

Het ontslag van klager uit de dienst per 1 januari 2009 is op basis van de rapportage van verweerder gehandhaafd.

3. Het standpunt van klager en de klacht

Verweerder heeft zonder medeweten en toestemming onderzoek bij klager verricht, hij heeft een onjuiste diagnose gesteld, heeft klager onjuist behandeld en voorgelicht en heeft klager onbehoorlijk bejegend.

Klager is het gesprek op 19 februari 2009 begonnen met te zeggen dat er van een onderzoek geen sprake kon zijn, omdat hij niet (meer) onder het ambtenarenrecht viel en omdat verweerder eerder betrokken was bij het IGO. Wel wilde klager met verweerder praten over de bevindingen van F. en van de psychiater in het kader van de second opinion.

Klager betwist dat hij vooraf op de hoogte is gesteld van de aard, de reden, de procedure en de inhoud van het onderzoek. Hij is niet op de hoogte gesteld van het recht op correctie en inzage van het rapport. De uitslag is niet met hem besproken.

4. Het standpunt van verweerder

Klager is op 3 mei 2006 op de afdeling van verweerder gekeurd (IGO), op verwijzing van de verzekeringsarts. Bijgevoegd was een brief van de behandelend militair psychiater. Met toestemming van klager is informatie opgevraagd bij het Autisme Team Midden Nederland. Eind 2006 vond een her-IGO plaats, met verzoek om een expertise van F.. Voordat F. rapporteerde werd, in verband met wettelijke termijnen, een MGO aangevraagd. De MGO commissie vond reden om de diagnose (en ongeschiktheidsgrond) stoornis van Asperger te handhaven. Vervolgens kwam het her-MGO, in welk kader klager op 19 februari 2009 door verweerder werd gezien. Bij aanvang van het gesprek was klager erg defensief, wantrouwend en soms grof tegen verweerder. Als gebruikelijk werd hem uitleg gegeven over het doel, de aard en de procedure van het onderzoek. Ook werd hem op 1 april 2009 een kopie gestuurd ter inzage en indien nodig correctie. Daarop werd geen reactie ontvangen. Klager had maar een doel: de diagnose autisme moest van tafel. Klager probeerde steeds weer verweerder te overtuigen dat hij niet leed aan een stoornis van Asperger. Verweerder informeerde klager dat er een rapport van het autismeteam E. was en van psychiater G. met als diagnose stoornis van Asperger en dat het F.-rapport veel kenmerken bevatte die wezen op deze stoornis. Telkens als de term autisme viel werd klager boos en soms beledigend. Met veel moeite wist verweerder klager te bewegen de mmip-2 test te maken. Verweerder kon de diagnoses die in de aangeleverde informatie vermeld stonden door eigen onderzoek bevestigen.

5. De overwegingen van het college

De rechtmatigheid van het onderzoek

Verweerder heeft in het kader van h-MGO over klager gerapporteerd, terwijl hij in een eerdere fase van het onderzoekstraject (in 2006) als psychiater was betrokken. Dat is, zoals verweerder ter zitting ook heeft erkend, in strijd met de toepasselijke regelgeving, te weten artikel 104, lid 3 van het Algemeen militair ambtenaren reglement (AMAR). Dat verweerder niet degene is geweest die in die eerdere fase klager heeft onderzocht, doet daaraan niet af. De resultaten van het eerdere onderzoek (door een arts die niet psychiater was en volgens klager een ondergeschikte was van verweerder) zijn wel met verweerder besproken en de conclusie van dat onderzoek te weten dat bij klager sprake was van de stoornis van Asperger, is door klager als enige bij dat onderzoek betrokken psychiater getrokken. Het gaat dan niet aan om in het vervolgtraject deze diagnose door dezelfde persoon, verweerder, te laten beoordelen, zelfs als de betrokkene, zoals verweerder stelt, daartegen geen bezwaar zou maken. Dat klager daartegen geen bezwaar had, is overigens niet aannemelijk geworden; klager heeft de door verweerder eerder gestelde diagnose steeds te vuur en te zwaard bestreden en heeft ook, voorafgaande aan

19 februari 2009, schriftelijk te kennen gegeven dat hij, conform de regelgeving, een onafhankelijke expertise wenste. Dat hij, na mondelinge contacten, akkoord is gegaan met een gesprek met verweerder en, na veel aandrang van verweerder, met een mmip-2 test mocht bij verweerder, die tijdens het onderzoek niet of weinig afstand nam van zijn eerdere diagnose, niet leiden tot het vertrouwen dat klager van zijn wettelijk recht op een onafhankelijke expertise afstand had gedaan. Verweerder had dus het onderzoek niet mogen uitvoeren en heeft tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld door dat wel te doen.

De formaliteiten

Verweerder schrijft in het rapport dat klager voorafgaande aan het onderzoek op de hoogte is gesteld van de aard, de reden, de procedure en de inhoud van het onderzoek. Klager betwist dat. Het college acht de hierboven weergegeven beperkte mededeling in het rapport, gelet op de omstandigheden, waaronder met name de omstandigheid dat klager een onafhankelijke expertise wenste, onvoldoende aanwijzing dat deze voorlichting heeft plaatsgevonden. Daarbij komt nog dat het college van oordeel is dat de voorlichting over een bepaald niet eenvoudige procedure waaraan zulke ingrijpende gevolgen zijn verbonden niet louter mondeling bij de aanvang van het onderzoek kan plaatsvinden. Het had op de weg van verweerder gelegen om klager, voordat het onderzoek zou plaatsvinden, schriftelijk op de hoogte te stellen van zijn rechten met betrekking tot het onderzoek, de gang van zaken en de inhoud en het doel van de expertise; het volstaat in ieder geval niet om, bij aanvang van het onderzoek, deze informatie mondeling te verschaffen, zoals volgens verweerder is gebeurd.

Ook hier is verweerder tekortgeschoten.

In de brief van 1 april 2009, waarbij het rapport aan klager is toegezonden, wordt, volgens verweerder ten onrechte, niet zoals gebruikelijk melding gemaakt van het recht van klager op inzage en correctie. Niet is aannemelijk geworden dat klager op andere wijze op deze rechten is gewezen. Ook dit is verwijtbaar; dat verweerder de betrokken brief, waaronder zijn naam staat, niet persoonlijk heeft getekend, doet daaraan niet af.

Wel komt het aannemelijk voor dat verweerder klager op de hoogte heeft gesteld van zijn bevindingen, in dier voege dat hij van mening was dat klager leed aan een ASS-stoornis.

Impliciet blijkt dat ook uit de stellingen van klager zelf. In zoverre is de klacht ongegrond.

De bejegening

Dat geldt ook voor de bejegeningklacht: weliswaar is duidelijk geworden dat het gesprek op 19 februari 2009 onaangenaam is verlopen, nu beide partijen elkaar beschuldigen van grofheden en beledigingen, maar het college kan nu eenmaal niet nagaan, hoe een en ander in zijn werk is gegaan en dat houdt in dat deze klacht zal worden afgewezen.

De inhoud van het rapport.

Rapportage zoals door verweerder is uitgebracht, wordt door het

Centraal Tuchtcollege volgens vaste jurisprudentie aan de hierna volgende criteria

getoetst:

1. wordt in het rapport op inzichtelijke en consistente wijze uiteengezet op

welke gronden de conclusie van het rapport steunt,

2. vinden de in het rapport uiteengezette gronden aantoonbaar voldoende

steun in de feiten, omstandigheden en bevindingen van het rapport,

3. kunnen bedoelde gronden de daaruit getrokken conclusie rechtvaardigen,

4. beperkt de rapportage zich tot de deskundigheid van de rapporteur en

5. kon de methode van onderzoek teneinde tot beantwoording van de

voorgelegde vraagstelling te komen tot het beoogde doel leiden, en/of heeft de

rapporteur daarbij de grenzen van redelijkheid en billijkheid niet overschreden.

Vakkundigheid en zorgvuldigheid worden daarbij ten volle getoetst. Ten aanzien van

de conclusie van de rapportage vindt slechts een marginale toetsing plaats.

Het college is van oordeel dat het rapport niet aan de onder 2 en 3 genoemde criteria voldoet; Daarvoor geldt de navolgende motivering.

Onder het hoofdstuk “situatie in de aanloop naar het huidige onderzoek” meldt verweerder

(op pag. 3) dat voorliggen twee rapporten van in autisme gespecialiseerde instellingen, Autisme Team Midden Nederland en F., twee beoordelingen door psychiaters en het rapport BMB/PA (van verweerder zelf). Deze vermelding is niet geheel juist en daardoor onzorgvuldig. Klager heeft ter zitting betoogd dat verweerder niet beschikte over het rapport van het Autisme Team Midden Nederland, om reden dat hij nooit toestemming heeft gegeven aan verweerder dit rapport in te zien. Verweerder heeft dit niet bestreden en hij heeft het rapport ook niet overgelegd; hij heeft slechts overgelegd een brief van een bij dat rapport betrokken sociaal psychiatrisch verpleegkundige, die wel mededelingen doet over de inhoud van het rapport, maar dat is toch iets heel anders dan het rapport zelf.

Voorts ziet het college geen beoordelingen door twee psychiaters. Er is een expertise van een extern psychiater die in het kader van een second opinion op 24 november 2006 concludeert dat de eerdere diagnose (van Autisme Team Midden Nederland) niet juist is en dat er geen aanwijzingen zijn gevonden voor een ASS. Verder is er geen beoordeling van een psychiater, of verweerder moet doelen (zie zijn verweer) op de mening van de kolonel-arts en psychiater G. die klager destijds in behandeling had en die op vermoeden van een ASS-stoornis klager naar het Autisme Team Midden Nederland had verwezen (zie het IGO-rapport van 19 juni 2006). De verwijzing naar beoordelingen van twee psychiaters, terwijl er sprake is van een beoordeling en een vermoeden acht het college eveneens onzorgvuldig. Verder overweegt het college nog dat uit de overgelegde brief van de sociaal psychiatrisch verpleegkundige niet als vaststaand kan worden aangenomen dat een psychiater aan het onderzoek van het Autisme Team Midden Nederland heeft deelgenomen terwijl voorts uit de brief niet, althans zeer onvoldoende blijkt van de gronden van de gestelde diagnose. Verweerder had zich daarom niet op dit bij hem verder niet bekende rapport mogen baseren, zoals hij heeft gedaan.

Ten onrechte heeft verweerder het F.-rapport gebruikt ter ondersteuning van zijn diagnose ( PDD-NOS). Het F.- rapport concludeert dat geen sprake is van de stoornis van Asperger en diagnosticeert ook niet enige andere stoornis in het autistisch spectrum, waartoe ook PDD-NOS behoort. Zo stelt het F.-rapport via het psychologisch onderzoek een lage AQ (autisme quotiënt) vast en het neuropsychologisch onderzoek laat zien dat bij het simultaan informatieaanbod door klager betekenis wordt gegeven vanuit het geheel en niet vanuit subclusters/details zoals indicatief is voor ASS. De in de F.-rapportage voorkomende gegevens zijn zo duidelijk afwijzend voor een ASS-diagnose dat het onbegrijpelijk is en onjuist dat verweerder zich, via een eenzijdige selectie van teksten, op dit rapport beroept. Daar komt nog bij dat verweerder dit niet alleen selectief maar ook onzorgvuldig doet. Onder het hoofdstuk “beschrijvende diagnose en beschouwing” verwijst verweerder (zie pagina 5) enkele keren expliciet naar het rapport van F.. Deze verwijzingen zijn zoals verweerder deze aanhaalt, niet in de rapportage van F. terug te vinden. Een voorbeeld: verweerder schrijft in zijn rapport

“ook in gesprekken tijdens het onderzoek valt op dat cliënt moeite heeft het geheel te overzien en blijft hangen in kleine details. De onderzoeker merkt op dat ook in de verkregen correspondentie dit gefocust zijn op details vaker voorkomt (rapport F.).”.

Deze verwijzing kan het college niet herleiden tot een concrete tekst in het rapport; sterker nog: uit hetgeen hierboven reeds is vermeld ten aanzien van het neuropsychologisch onderzoek van LKH moet uit hun rapport juist het tegendeel worden afgeleid. Aan het psychiatrisch rapport van 24 november 2006 ten slotte, dat concludeerde dat er geen aanwijzingen voor een ASS waren gevonden, wordt in het rapport van verweerder ten onrechte geen enkele inhoudelijke aandacht besteed.

Samenvattend is het college van oordeel dat het rapport van verweerder en de door hem getrokken conclusie niet aan de daarvoor geldende maatstaven voldoen.

De maatregel

Het college acht het passend de maatregel van berisping op te leggen.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

De arts heeft bezwaar gemaakt tegen een gedeelte van de vaststelling van de feiten door het Regionaal Tuchtcollege onder “2 De feiten”, hetgeen hierna - voor zover nodig - bij de beoordeling zal worden behandeld. Voor het overige is de voormelde feitenvaststelling door het Regionaal College niet in geschil, zodat ook het Centraal Tuchtcollege van die - overige - feiten zal uitgaan.

4. Beoordeling van het hoger beroep

Standpunten in hoger beroep

4.1. In hoger beroep heeft de arts zakelijk weergegeven het volgende aangevoerd.

- Ten onrechte heeft het Regionaal Tuchtcollege in haar beslissing onder 2. De feiten overwogen dat de arts als onderzoeker bij het IGO betrokken was.

- Ten onrechte heeft het Regionaal Tuchtcollege nagelaten onder 2. De feiten te vermelden dat de arts niet bij het MGO betrokken was en dat het her-MGO door een commissie van drie (verzekerings)artsen werd uitgevoerd.

- Op grond van de toepasselijke militaire regelgeving geldt niet het voorschrift dat een arts die eerder bij een IGO betrokken is geweest, niet bij een her-MGO betrokken mag worden.

De arts concludeert tot vernietiging van de bestreden uitspraak en tot afwijzing van de klachten.

4.2. Klager heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Hij concludeert tot afwijzing van het hoger beroep en bevestiging van de beslissing in eerste aanleg.

Beoordeling

4.3. De arts heeft bestreden dat hij als onderzoeker bij het IGO betrokken is geweest.

4.4 In het rapport van 19 juni 2006 staat de arts naast H. als onderzoeker genoemd. Voorts staat op pagina 2 onder “I Onderzoeksopzet” dat de resultaten van het onderzoek van H. uitgebreid werden besproken met de arts en dat na onderlinge overeenstemming de resultaten werden vastgelegd in het rapport. Niet in geschil is dat de arts het rapport heeft ondertekend. Op grond van deze omstandigheden is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de arts als bij het IGO betrokken onderzoeker moet worden aangemerkt. Weliswaar heeft de arts aangaande de ondertekening ter zitting aangevoerd dat hij het rapport slechts als afdelingshoofd heeft ondertekend maar nu hij voorts heeft verklaard, kort samengevat, dat hij als afdelingshoofd de conclusie van het rapport controleert, (door eerst de inhoud van het rapport te lezen met zijn hand op de conclusie), moet worden geoordeeld dat de arts de conclusie van de onderzoeker, H., heeft overgenomen en tot de zijne heeft gemaakt.

De conclusie is dat de grief van de arts geen doel treft.

4.5. Wat betreft de overige grieven tegen de feitenvaststelling door het Regionaal College overweegt het Centraal Tuchtcollege dat het aan het Regionaal College is om te bepalen welke feiten en omstandigheden in de uitspraak worden opgenomen.

Deze grieven treffen derhalve geen doel.

4.6. Het beroep van de arts dat op grond van de militaire regelgeving niet het voorschrift geldt dat indien een arts is betrokken bij een IGO, deze arts niet mag worden betrokken bij een her-MGO, wordt verworpen, nu, wat daarvan ook zij, de arts zich niet kan onttrekken aan de voor hem als arts geldende gedragsregels. In dit kader is voorts nog van belang dat niet gebleken is van feiten of omstandigheden op grond waarvan geoordeeld moet worden dat de tijdsdruk van dien aard was dat er onvoldoende tijd en gelegenheid bestond om een andere arts bij het her-MGO van klager te betrekken. Er bestond dus geen noodzaak om dit onderzoek per se door de arts te laten uitvoeren.

In dit kader acht het Centraal Tuchtcollege voorts nog de volgende als enerzijds gestelde en anderzijds niet gemotiveerd weersproken en dus vaststaande omstandigheden van belang:

a. klager heeft in het voortraject van het her-MGO telefonisch bezwaar gemaakt tegen de betrokkenheid van de arts bij dit onderzoek;

b. klager heeft zich in het eerste gesprek met de arts, dat tussen tweeënhalf en vier uren heeft geduurd, zich sterk verzet tegen het onderzoek;

c. klager ontvlamde steeds wanneer het woord ‘autisme’ viel en was het gehele gesprek lang geprikkeld;

d. klager wilde weglopen;

e. de arts heeft aangedrongen op het afnemen van een mmpi-test;

f. klager heeft meteen kenbaar gemaakt dat hij niet wilde dat hij door de arts werd onderzocht.

Op grond van het voorgaande kan niet anders worden geconcludeerd dan dat het Regionaal College terecht heeft geoordeeld dat de arts het her-MGO niet had mogen uitvoeren bij klager.

De tegen dit oordeel gerichte grieven falen dan ook.

4.7. Dat de arts thans de ernst inziet van de verwijtbaarheid van zijn handelen, dat de werkwijze inmiddels is aangepast en dat geen sprake is van recidive, doet niet af aan de ernst van het tuchtrechtelijke verwijt dat de arts kan worden gemaakt.

4.8. Hetgeen de arts verder heeft aangevoerd in hoger beroep, heeft niet geleid tot de

vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg, zodat het beroep moet worden verworpen.

4.9 Om redenen aan het algemeen belang ontleend, wordt de publicatie van deze beslissing gelast.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheids- recht, Gezondheidszorg Jurisprudentie, PSY, en De Psychiater met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven in raadkamer door: mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter,

mr.drs. R. Prakke-Nieuwenhuizen en mr. R.A. van der Pol, leden-juristen en dr. R.A. Verweij en mr.drs. R.H. Zuijderhoudt, leden-beroepsgenoten en mr. E. Wesemann, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 1 september 2011, door mr. E.J. van Sandick, in tegenwoordigheid van de secretaris.

Voorzitter w.g.

Secretaris w.g.