ECLI:NL:TGZCTG:2011:YG1372 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2010.072

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2011:YG1372
Datum uitspraak:	01-09-2011
Datum publicatie:	01-09-2011
Zaaknummer(s):	C2010.072
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen gynaecoloog die bij klaagster laporoscopisch een cyste heeft verwijderd en betrokken is geweest bij een later dezelfde dag in verband met een nabloeding verrichtte laparotomie, waarbij onder meer een scheur in het mesenterium van de dunne darm is gehecht. Klacht afgewezen door het Regionaal Tuchtcollege. Hoger beroep ongegrond. De gynaecoloog is tuchtrechtelijk geen verwijt te maken ter zake van de uitvoering van de laparotomie. Niet komen vast te staan dat sprake is geweest van een langdurig zuurstoftekort bij klaagster voorafgaand aan dan wel tijdens laparotomie. Geen aanleiding voor het oordeel dat de gynaecoloog de scheur in het mesenterium niet zelf had mogen hechten. Voorts kan de gynaecoloog niet worden verweten dat zij na de laparotomie te lang heeft gewacht met het betrekken van een chirurg bij de beoordeling van klaagster, dan wel dat zij eerder had moeten (laten) ingrijpen.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2010.072 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. M. van den Steenhoven,

tegen

O., gynaecoloog, werkzaam te D., wonende in P.,

verweerster in beide instanties,

gemachtigde: mr. O.L. Nunes te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

A. – hierna: klaagster - heeft op 10 februari 2009 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen O. – hierna: de gynaecoloog - een klacht ingediend. Bij beslissing van 20 januari 2010, onder nummer 0921a heeft dat College de klacht afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Zij heeft bij haar beroepschrift drie deskundigenrapporten overgelegd, opgesteld door achtereenvolgens F., chirurg, G., gynaecoloog, en H., emeritus hoogleraar anesthesiologie aan de I. te J.. De chirurg heeft een verweer­schrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tucht­college van 17 mei 2011, waar zijn verschenen klaagster, vergezeld van haar echtgenoot en bijgestaan door haar gemachtigde, en de gynaecoloog, bijgestaan door haar gemachtigde. Voorts zijn als getuige gehoord K. en L., beiden gynaecoloog, en M., arts en inspecteur bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd:

“2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klaagster is op 4 april 2006 opgenomen voor het verwijderen van een cyste aan het rechter adnex. Verweerster heeft met assistentie van een destijds arts-assistente in opleiding tot gynaecoloog de operatie laparoscopisch verricht. Na de operatie is klaagster ter observatie op de afdeling gynaecologie gebleven. Om circa 19.45 uur werd voormelde arts-assistente geraadpleegd, die onder meer een hematoom in de rechter flank constateerde. De dienstdoende gynaecoloog werd geconsulteerd. Naar aanleiding daarvan is om 20.25 uur een echoscopisch onderzoek verricht, dat bloed in de buikholte liet zien. Diezelfde dag vond van 21.35 tot 23.15 uur een re-operatie plaats door de dienstdoende gynaecoloog met assistentie van verweerster. Bij de laparoscopie bleek er sprake van een bloedend vat onder het mesovarium rechts. Er is geconverteerd naar een laparotomie via het oude sectiolitteken. Tijdens de operatie bleek er ook sprake te zijn van een scheur in het mesenterium van de dunne darm. Een arts-assistent chirurgie is geconsulteerd; deze heeft meegekeken, de darm beoordeeld en vervolgens telefonisch overleg gehad met zijn achterwacht. Na overleg hebben de gynaecologen de scheur in het mesenterium gehecht. Vervolgens heeft genoemde arts-assistent chirurgie de darm opnieuw beoordeeld en zijn bevindingen wederom teruggekoppeld naar zijn achterwacht. Het beleid behoefde niet te worden gewijzigd. Klaagster is daarna opgenomen op de afdeling Intensive Care. Op 6 april 2006 is klaagster overgeplaatst naar de afdeling gynaecologie. Op 11 april 2006 om ongeveer 8.30 uur is geconstateerd dat defaecatie uit de wond van klaagster was gekomen. Die dag is door een chirurg een mediane onderbuiklaparotomie verricht, waarbij een beperkte dunne darm resectie werd uitgevoerd. De volgende dag heeft een relaparotomie plaatsgevonden. Klaagster is op de Intensive Care nabehandeld en is op 3 mei 2006 uit het ziekenhuis ontslagen.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerster onprofessioneel te hebben gehandeld.

Klaagster vraagt zich al tweeëneenhalf jaar af of verweerster de eerste operatie op

4 april 2006 wel persoonlijk heeft uitgevoerd. Zij vermoedt dat de arts-assistente de operatie heeft uitgevoerd.

Klaagster heeft onder verwijzing naar het zijdens haar overgelegde rapport van H. - kort en zakelijk weergegeven voor zover in deze zaak van belang - het navolgende gesteld.

Tijdens de eerste operatie schoot de Verresnaald direct in de buik, waarbij gesproken werd over een navelbreuk. Ook was er sprake van bloedverlies. Doordat na de operatie in de loop van de dag het Hb zakte en middels de echo was duidelijk dat er sprake was van een ernstige bloeding. Er is pas ’s avonds ingegrepen bij een Hb van 3.3, pols van 60 en een RR van 85/45. Er werd een spuiter geconstateerd en ook dat het mesenterium over een lengte van 10-15 cm was ingescheurd. De gynaecologen hebben die scheur moeten hechten; het gevolg was dat 10 cm dunne darm afstierf.

Klaagster kwam uiteindelijk als een wrak naar huis. In N. is later middels een CT scan de schade duidelijk geworden. Klaagster heeft nog steeds pijnaanvallen, lekkende wonden en hersenletsel door het onprofessioneel handelen.

4. Het standpunt van verweerster

De eerste operatie is door en onder verantwoordelijkheid van verweerster uitgevoerd. De arts-assistente was toen nog niet geautoriseerd een ingreep als de onderhavige uit te voeren. Zij heeft verweerster voor zover haar ervaring dat toeliet bij de operatie geassisteerd: zij heeft de camera begeleid en het operatieverslag geschreven.

Verweerster meent dat de laparoscopie op 4 april zorgvuldig en volgens de regelen der kunst is uitgevoerd. De operatie is op de beoogde en gebruikelijke wijze uitgevoerd. Toen na het verwijderen van de rechter adnex nog wat bloedverlies optrad heeft verweerster een extra controle van de stompen en insteekopeningen uitgevoerd. Na extra coagulatie werd een goede hemostase verkregen. Tijdens de operatie hebben zich geen problemen voorgedaan. Verweerster heeft tijdens de operatie geen (na-) bloeding geconstateerd. In de fase na de eerste operatie was er tot ongeveer 19.45 uur sprake van een hypotensieve fase, waarbij klaagster niet in shock was. Rond 19.45 uur trad er een knik in het beloop op. Zonder delay werd een nabloeding vastgesteld en een re-operatie georganiseerd. Dat na de operatie een nabloeding optrad en een relaparoscopie en vervolgens een relaparotomie noodzakelijk bleken, moet als een niet verwijtbare complicatie worden beschouwd.

Tijdens de relaparotomie hebben de dienstdoende gynaecoloog en verweerster de arts-assistent chirurgie in consult gevraagd met de vraag of het mesenterium kon worden gesloten dan wel een darmresectie noodzakelijk was. De scheur lag evenwijdig aan de darm. Er bestond toen geen wezenlijke discrepantie tussen de bevindingen van die arts-assistent en de gynaecologen omtrent de lengte van de afscheuring.

De arts-assistent adviseerde in overleg met zijn achterwacht dat, gezien de aard van de laesie en de vitaliteit van de darm, het mesenterium kon worden gesloten. De gynaecologen waren bekwaam die operatie uit te voeren. Verweerster verricht ook oncologische operaties. Nadat de operatie was uitgevoerd heeft meergenoemde arts-assistent de vitaliteit van de darm opnieuw beoordeeld en na ruggespraak met zijn achterwacht geadviseerd de situatie zo te accepteren. Niet de lengte van de laesie is zozeer bepalend voor de vraag of het mesenterium gesloten kon worden dan wel gereceseerd had moeten worden, maar de vitaliteit van de darm. De arts-assistent had geen twijfel over de vitaliteit van de darm. Dat na de relaparotomie toch necrose van de dunne darm is opgetreden betekent nog niet dat moet worden aangenomen dat het sluiten van het mesenterium op niet verdedigbare medische gronden of op onzorgvuldige wijze heeft plaats gevonden. In de fase na de tweede operatie is klaagster zowel door verweerster als door collega-gynaecologen en de dienstdoende chirurg gecontroleerd en op ieder ochtendrapport besproken. Klaagster vertoonde een wisselend beeld en mobiliseerde. Zij vertoonde niet het klassieke beeld van een lekkage. De diagnose necrose van de darm kon eerst op 11 april 2006 worden gesteld wat mogelijk als laat kan worden gezien maar in de gegeven omstandigheden niet als te laat.

5. De overwegingen van het college

Het dossier biedt geen enkel houvast voor de suggestie dat de eerste operatie op

4 april 2006 niet door verweerster, maar door de arts-assistente gynaecologie is uitgevoerd. Het hanteren door de arts-assistente van de scoop valt binnen de normale regels. Naar het oordeel van het college heeft verweerster die operatie goed gedaan. Helaas is er een nabloeding opgetreden, die als een complicatie geduid moet worden. Die complicatie veroorzaakte een ernstige situatie, waarop naar het oordeel van het college adequaat is gereageerd. Dat klaagster tijdens de eerste operatie, zoals H. aan klaagsters gemachtigde zou hebben laten weten, te weinig zuurstof toegediend heeft gekregen, waardoor alle latere problemen zijn ontstaan, valt uit het door hem opgestelde rapport niet te destilleren.

De scheur in het mesenterium is een tweede complicatie, waarvan onduidelijk is waardoor die is ontstaan. Naar het oordeel van het college zijn er geen redenen aan te geven waarom de gynaecologen na consult van de arts-assistent chirurgie en in overleg met hem, waarbij ook diens achterwacht betrokken was, het mesenterium niet mochten hechten. Van enige onzorgvuldigheid is te dezen niet gebleken.

Uit het dossier blijkt dat klaagster daarna regelmatig is gecontroleerd en besproken. De gynaecologen overlegden tenminste één keer per dag. Niet is komen vast te staan, dat is miskend dat de situatie in de buik zodanig was dat eerder dan op 11 april 2006, toen er sprake was van lekkage, had moeten worden ingegrepen.

Op grond van hetgeen hiervoor is overwogen komt het college tot de conclusie dat de klacht ongegrond is.

Dit laat onverlet dat het college begrip heeft voor de toestand van klaagster en

de impact die het onfortuinlijke verloop van het ziekteproces op haar en haar echtgenoot heeft gehad.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven onder “2. De feiten” van de bestreden beslissing.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 Klaagster beoogt in hoger beroep de volgende klachtonderdelen aan de orde te stellen:

a) De gynaecoloog heeft de nabloeding die is ontstaan na de eerste operatie van

4 april 2006 onjuist behandeld.

b) De gynaecoloog heeft een scheur in het mesenterium veroorzaakt.

c) De gynaecoloog heeft ten onrechte de scheur in het mesenterium gehecht.

d) De gynaecoloog heeft in een brief van 22 mei 2006 ten onrechte gemeld dat klaagster restloos genezen was.

Klaagster heeft daartoe in hoger beroep zes grieven aangevoerd (waarvan er twee zijn genummerd als grief IV).

4.2 De gynaecoloog heeft gemotiveerd verweer gevoerd.

4.3 Het verwijt betreffende de brief van 22 mei 2006 heeft klaagster voor het eerst in hoger beroep gemaakt. Nu het hoger beroep er toe strekt het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege over jegens de gynaecoloog in eerste aanleg geuite klachten ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen valt dit klachtonderdeel buiten het bereik van dit beroep. In zoverre is klaagster in haar hoger beroep niet- ontvankelijk, zodat een inhoudelijke beoordeling op klachtonderdeel d) achterwege blijft. Dit betekent dat de vijfde grief (genummerd als grief IV), die betrekking heeft op dit onderdeel, buiten beschouwing zal worden gelaten.

4.4 Grief I is gericht tegen het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de na de eerste operatie op 4 april 2006 ontstane nabloeding een ernstige situatie veroorzaakte waarop adequaat is gereageerd. Volgens klaagster is ten onrechte eerst geprobeerd de bloeding op laparoscopische wijze te verhelpen, terwijl een spoedlaparotomie was geïndiceerd. Verder stelt zij dat de uiteindelijk uitgevoerde laparoscopie te laat en onzorgvuldig is uitgevoerd.

Ten aanzien van het verwijt dat aanvankelijk laparoscopisch is ingegrepen, stelt het Centraal Tuchtcollege voorop dat vast staat dat die keuze in de eerste plaats door collega-gynaecoloog L. is gemaakt. Naar L. ter zitting in hoger beroep heeft verklaard is dit de normale procedure en is, toen de omvang van de nabloeding duidelijk werd, direct over­gegaan op een laparotomie. In het bericht van de door klaagster aangezochte deskundige F. heeft deze gesteld dat de uitvoering van de ingreep adequaat is geweest. Wat betreft het moment van ontdekking van de nabloeding is zowel de deskundige F. als G. van mening dat de diagnose weliswaar eerder had kunnen worden gesteld, maar het tijdsverloop niet dusdanig lang was dat sprake is van een tekortkoming. Gelet op het vorenstaande is de gynaecoloog naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege in zoverre tuchtrechtelijk geen verwijt te maken. Voorts is ten aanzien van de tijdens de ingreep ontstane scheur in het mesenterium niet gebleken dat deze complicatie het gevolg is geweest van onzorgvuldig handelen door de gynaecoloog, zodat de klacht ook op dit onderdeel faalt.

4.5 Grief II betreft het verwijt dat ten onrechte niet, althans te laat, is opgemerkt dat klaagster voorafgaand aan de tweede operatie onvoldoende zuurstof toegediend heeft gekregen. Volgens klaagster heeft het zuurstoftekort lang voortgeduurd, waardoor hersenletsel is opgetreden.

Dit betoog vindt geen steun in de feiten, noch in de rapporten van de deskundigen F.en G.. Het Hb-gehalte in klaagsters bloed is gedaald van 7,9 kort na de ingreep 's ochtends tot 5,2 om 19.00 uur 's avonds, waarop kort daarna is vastgesteld dat sprake was van een nabloeding en is overgegaan tot de relaparascopie. Weliswaar is er vlak voor aanvang van die ingreep, die duurde van 21.33 tot 23.12 uur een Hb-waarde van 3,3 gemeten, maar anders dan deskundige H. stelt in zijn rapport is niet gebleken dat daarop niet adequaat is gereageerd. Blijkens het operatieverslag zijn tijdens de ingreep drie packed cells toegediend en het Hb-gehalte is daarna weer gestegen naar achtereenvolgens 4,4 om 23.00 uur en 5,0 kort na middernacht. Gelet hierop is niet komen vast te staan dat sprake is geweest van een langdurig zuurstoftekort bij klaagster voorafgaand aan dan wel tijdens de tweede operatie op

4 april 2006.

4.6 Grief III strekt ten betoge dat het Regionaal Tuchtcollege ten onrechte heeft overwogen dat geen redenen zijn aan te geven waarom de gynaecologen na consult van de arts-assistent chirurgie het mesenterium niet mochten hechten. Klaagster voert aan dat, mede gelet op de lengte van de scheur van 10 tot 15 cm, de gynaecologen de scheur in het mesenterium niet zelf hadden mogen hechten en wellicht een ander beleid was aangewezen.

Het Centraal Tuchtcollege volgt klaagster niet in haar betoog. Daartoe is in de eerste plaats van belang dat de gynaecoloog zich ten aanzien van de scheur in het mesenterium op het standpunt heeft gesteld dat sprake was van een rechte lijn van afscheuring en dat goede transilluminatie mogelijk was met een intacte darmwand zonder hematomen. Gelet hierop is er geen aanleiding om uit te gaan van de algemene aanname van de deskundige F. dat er bij een dergelijke scheur “heel veel beschadigd” is. Voorts is gebleken dat de gynaecoloog en haar collega steeds goed overleg hebben gevoerd met de arts-assistent chirurgie en diens achter­wacht over de wijze van aanpak en dat daarover bij alle betrokken artsen overeenstemming bestond. Niet gebleken is dat de aannames die de deskundige F. in zijn rapport doet ten aanzien van de gezagsverhouding tussen de gynaecologen en de arts-assistent chirurgie in dit geval aan de orde waren, laat staan dat de gezagsverhouding van invloed is geweest op het gevoerde beleid. Er bestaat dan ook geen aanleiding voor het oordeel dat de gynaecoloog in zoverre tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

4.7 Grief IV is gericht tegen de overweging van het Regionaal Tuchtcollege dat niet is komen vast te staan dat is miskend dat de situatie in de buik van klaagster zodanig was dat eerder dan op 11 april 2006 had moeten worden ingegrepen. Klaagster wijst op de conclusies van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en voert voorts aan dat uit het medisch dossier blijkt dat er in de periode van 4 tot 11 april 2006 vele aanwijzingen waren die tot de conclusie hadden moeten leiden dat er meer met haar aan de hand was.

Het Centraal Tuchtcollege overweegt ten aanzien van deze grief in de eerste plaats dat vast staat dat klaagster in de aan de orde zijnde periode tenminste eenmaal per dag is bezocht en beoordeeld door een arts en dat niet is gebleken dat haar klachten niet serieus zijn genomen. Voorts is op 10 april 2006 een CT-scan gemaakt waarop subcutaan lucht te zien was, in verband waarmee een internist is geraadpleegd die een paralytische ileus constateerde en een consult chirurg adviseerde. Ook de chirurg kwam tot de diagnose ileus en tot vaststelling van een conservatief behandelbeleid. Nu de CT-scan op 10 april 2006 geen beeld gaf dat tot de diagnose darmnecrose leidde, acht het Centraal Tuchtcollege aannemelijk dat de darm-perforatie eerst in de nacht van 10 op 11 april 2006 heeft plaatsgevonden en als zodanig niet eerder kon worden ontdekt. Gelet op het voorgaande is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de gynaecoloog niet kan worden verweten dat zij te lang heeft gewacht met het betrekken van een chirurg bij de beoordeling van klaagster, dan wel dat zij eerder had moeten (laten) ingrijpen.

4.8 Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen kan grief VI (genummerd als grief V), die luidt dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht ten onrechte heeft afgewezen, niet slagen.

4.9 Al het voorgaande voert tot de conclusie dat de grieven falen, hetgeen leidt tot de volgende beslissing.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven in raadkamer door: mr. C.H.M. Van Altena, voorzitter,

mrs. A.H.A. Scholten en G.P.M. Van den Dungen, leden-juristen en dr. R.T. Ottow en

dr. R.A. Verweij, leden beroepsgenoten en mr. M.H. Van Gool, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 1 september 2011, door mr. E.J. van Sandick, in tegenwoordigheid van de secretaris. Voorzitter w.g.

Secretaris w.g.