ECLI:NL:TGZCTG:2011:YG1331 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2010.274

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2011:YG1331
Datum uitspraak:	05-07-2011
Datum publicatie:	23-08-2011
Zaaknummer(s):	c2010.274
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Hangt samen met 2010/271, 2010/272, 2010/273 en 2010/275. Klacht over behandeling zoon van klaagster, die drie dagen na de geboorte op de afdeling high care is overleden aan de gevolgen van een harttamponade, bij wie een navelvene-katheter was ingebracht. Klacht tegen kinderarts, supervisie over de afdeling, gegrond, waarschuwing opgelegd.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2010.274 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. A.H. Westendorp, advocaat te ’s-Gravenhage,

tegen

G., kinderarts-neonatoloog, wonende te K., verweerster in hoger beroep en in eerste aanleg, gemachtigde: mr. E.J.C. de Jong, advocaat te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

A. (hierna te noemen: klaagster) heeft op 10 oktober 2008 bij het Regionaal Tuchtcollege te ’s-Gravenhage tegen G. (hierna te noemen: de arts) een klacht ingediend. Bij beslissing van 1 juni 2010, onder nummer 2008H176e heeft dat College de klacht afgewezen. Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 14 april 2011, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door mr. Westendorp, en de arts, bijgestaan door mr. De Jong. Gelijktijdig (niet gevoegd) zijn behandeld de zaken van klaagster tegen C. (onder zaaknummer 2010/271), E. (onder zaaknummer 2010/272), F. (onder zaaknummer 2010/273) en H. (2010/275).

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

“ 2. De feiten

De zoon van klaagster, I., is geboren op 18 oktober 2005 om 04.04 uur in het J.- Ziekenhuis te K. na een zwangerschapsduur van 36 weken en 5 dagen. In verband met een te laag geboorte gewicht (1670 gram) is het kind in de ochtend van 18 oktober 2005 overgebracht naar het L.-Kinderziekenhuis te K. waar het werd opgenomen op de afdeling high care. De arts is als kinderarts-neonatoloog aan het L.-ziekenhuis verbonden en had op 18 oktober 2005 de supervisie voor de afdeling high care en heeft in die hoedanigheid afspraken gemaakt over de behandeling van het kind waaronder het aanbrengen van een navelvene-katheter voor het toedienen van vocht en voedsel. Het aanleggen van de lijn vond plaats in de vroege middag van 18 oktober 2005 door een arts-assistent. Na de aanleg van de lijn, is ter controle een röntgenfoto gemaakt die door de arts in samenspraak met de arts-assistent die de lijn had aangelegd, is beoordeeld. Op basis van de foto is besloten de lijn twee centimeter dieper te plaatsen waarna een tweede controle foto is gemaakt. Deze foto is aanvankelijk door de arts-assistent en een collega-arts beoordeeld omdat de arts op dat moment niet in het ziekenhuis aanwezig was. Op basis van de foto hebben deze collega-artsen besloten de lijn nog één centimeter dieper te plaatsen. Later die dag heeft de arts de foto alsnog beoordeeld waarbij zij vaststelde dat op de 2^e controlefoto de lijn net onder het diafragma lag, zodat de beslissing van de arts-assistent om de lijn één centmeter dieper te plaatsen juist was geweest. Die middag is aangevangen met parenterale voeding waarbij zich geen problemen voordeden.

De daarop volgende dagen verbleef de arts in het buitenland en is zij niet verder betrokken geweest bij de behandeling van het kind.

In de nacht van 19 op 20 oktober 2005 zijn er complicaties opgetreden als gevolg waarvan het kind om 4.50 is overleden. Op 21 oktober 2005 is obductie verricht. Uit het obductierapport blijkt dat het kind aan de gevolgen van een harttamponade is overleden.

3. De klacht

Bij het aanbrengen van de lijn is de deze te ver doorgeschoven waardoor het hart van het kind is beschadigd en de harttamponade is ontstaan. Ten onrechte heeft de arts nagelaten om na de laatste aanpassingen aan de lijn door de onder haar verantwoordelijkheid vallende arts-assistent, de eindpositie van het katheter door middel van een röntgenfoto te (laten) controleren. Hierdoor is onopgemerkt gebleven dat arts-assistent de lijn te diep had geplaatst en daarbij het hart van het kind had beschadigd hetgeen tot het overlijden van het kind heeft geleid.

Verder verwijt klaagster dat de arts dat zij, na het overlijden van het kind, tekort is geschoten in het verlenen van nazorg aan klaagster.

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 De beslissing van de arts tot het aanleggen van een navelvene-katheter roept bij het college geen vragen op. Ten aanzien van de vraag of de wijze waarop dit heeft plaatsgevonden juist is verlopen, geldt dat niet is gebleken dat de arts-assistent hiertoe onvoldoende bekwaam was, noch dat de arts haar rol als supervisor daarbij onvoldoende heeft ingevuld.

5.2.Op grond van de beschikbare röntgenfoto’s die bij het plaatsen van lijn zijn gemaakt en de overige gegevens van het dossier, heeft het college geen aanwijzingen gevonden dat bij de plaatsing van het katheter fouten zijn gemaakt. Hoewel na de laatste aanpassing aan de lijn geen verdere röntgenfoto ter controle is gemaakt, geldt dat de laatste aanpassing dusdanig klein was dat dit niet kan hebben geleid tot de harttamponade en de daarmee samenhangende later opgetreden complicaties. Als de harttamponade bij het aanbrengen van de katheter was veroorzaakt, zouden de complicaties namelijk eerder zijn opgetreden dan thans het geval is geweest.

5.3 Achteraf gezien was het verstandiger geweest als ook na de laatste correctie aan de lijn een nieuwe controlefoto was gemaakt zodat op die wijze de eindpositie van het katheter vast zou zijn gesteld. Het destijds geldende protocol bevatte op dit punt echter geen duidelijke voorschriften. De door de arts-assistent gemaakte overweging om – gezien de geringe aanpassing - het kind niet opnieuw aan röntgenstraling van een derde röntgenfoto bloot te stellen - acht het college verdedigbaar. Deze keuze van de arts-assistent behoefde derhalve voor de arts, in haar rol als supervisor, geen aanleiding te geven om alsnog een controlefoto te (laten) maken. Dit temeer nu uit de eerdere foto’s voldoende bleek dat met de laatste aanpassing de lijn op juiste diepte was aangelegd. Van een tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen of nalaten is dan ook geen sprake.

5.4 Ten aanzien van het klachtonderdeel dat betrekking heeft op (het gebrek aan) door de arts geboden nazorg aan klaagster, geldt dat de arts gemotiveerd heeft gesteld dat zij in het geheel niet betrokken is geweest bij de nazorg maar dat deze taak is ingevuld door collega-artsen die bij de behandeling van het kind betrokken waren dan wel als eindverantwoordelijke voor de behandelingen golden. Nu de arts in het geheel niet betrokken is geweest bij de nazorg en daarin voor haar ook geen duidelijke rol was bepaald, kan niet worden gesteld dat de arts ten aanzien daarvan een tuchtrechtelijk verwijt treft.

5.5 Ambtshalve wordt ten aanzien van de verslaglegging in de status overwogen dat de status door de arts-assistent eerst enkele dagen, nadat zij de katheter had aangelegd, heeft bijgewerkt. Dit acht het college onwenselijk. Mede met het oog op de betrouwbaarheid die aan de inhoud van een status moet worden toegekend – maar ook voor een optimale overdracht van alle relevante gegevens - dient deze consequent tijdig te worden bijgehouden. Zowel de arts-assistent als de arts in haar rol van supervisor hadden hierop alert moeten zijn. Hierover is echter geen klacht ingediend. Daarom zal aan dit onderwerp tuchtrechtelijk geen consequentie worden verbonden. Overigens zou deze omissie in de onderhavige zaak niet dusdanig ernstig – de betrouwbaarheid is hier niet in het geding – zijn geacht dat dit het opleggen van een tuchtrechtelijke maatregel rechtvaardigt. ”

3. Het geding in hoger beroep

Feiten

3.1 Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor in rubriek 2 van de bestreden tuchtbeslissing zijn weergegeven.

Grieven van klaagster

3.2 Klaagster heeft, samengevat weergegeven, het volgende naar voren gebracht.

De handelwijze van de arts is verwijtbaar in verband met het achterwege laten van een controle op de juiste ligging van de bij I. ingebrachte navelvenelijn door middel van röntgenonderzoek, nadat de lijn na twee maal te zijn verschoven was gefixeerd. Voorts is de arts tekortgeschoten door de ligging van de lijn naderhand niet te controleren.

Verweer van de arts

3.3 De arts heeft, samengevat weergegeven, het volgende aangevoerd. Zij was als kinderarts-neonatoloog verbonden aan het L.-Kinderziekenhuis. De arts had gedurende haar dagdienst op 18 oktober 2005 de supervisie over de afdeling high care, waar I. in de ochtend van die dag was opgenomen. Zij heeft in verband met het lage geboortegewicht van het kind besloten tot toediening van parenterale voeding via een navelvenelijn. Het inbrengen van de lijn is gedaan door de onder haar supervisie werkende arts-assistent kindergeneeskunde niet in opleiding, E.. Na het inbrengen van de lijn is een controlefoto gemaakt, die de arts met E. heeft beoordeeld. De conclusie was dat de lijn twee centimeter dieper moest worden gelegd. De arts E. heeft daarop de lijn twee centimeter doorgeschoven en opnieuw een controlefoto laten maken. Omdat de lijn nog niet diep genoeg lag, heeft E. deze één centimeter doorgeschoven en vervolgens gefixeerd. De tweede controlefoto heeft de arts op een later moment, toen zij daartoe in de gelegenheid was, beoordeeld.

Na de laatste aanpassing van de lijn is geen nieuwe controlefoto gemaakt. De protocollen die destijds in het ziekenhuis golden, schreven -aldus de arts- niet voor, dat na een laatste aanpassing een nieuwe controlefoto moest worden gemaakt. De arts heeft in verband met de bevindingen op basis van de tweede controlefoto geen aanleiding gezien een nieuwe controlefoto te laten maken.

De arts is na 18 oktober 2005 niet betrokken geweest bij de behandeling van I..

Beoordeling

3.4 Op 18 oktober 2005 berustte de eindverantwoordelijkheid voor de behandeling van I. bij de arts gedurende de periode waarop zij dagdienst had. De arts had toen de leiding van de afdeling high care, waar het kind was opgenomen.

Het besluit tot het inbrengen van een navelvenelijn ter toediening van parenterale voeding is genomen door de arts. Het inbrengen van de navelvenelijn is onder haar supervisie geschied door genoemde arts-assistent E.. Nadat de navelvenelijn was ingebracht, is een controlefoto gemaakt, die de arts met E. heeft beoordeeld. Besloten is de navelvenelijn twee centimeter door te schuiven. Nadat E. dit had gedaan, is een tweede controlefoto gemaakt, die E. in afwezigheid van de arts heeft bekeken met een arts-assistent die dienst had op een andere afdeling. De -superviserende- arts heeft deze foto pas op een later tijdstip gezien. Op basis van de tweede controlefoto heeft E. zelf geoordeeld dat de navelvenelijn nog 1 cm dieper opgevoerd diende te worden. E. heeft dit aldus gedaan en vervolgens de navelvenelijn gefixeerd.

3.5 Met betrekking tot de grief dat na de laatste aanpassing van de navelvenelijn geen

nieuwe foto is gemaakt merkt het Centraal Tuchtcollege op dat uit oogpunt van zorgvuldigheid een controlefoto van de eindpositie vereist is. Deze controlefoto had eventueel nog enige tijd na het inbrengen gemaakt kunnen worden.

Het Centraal Tuchtcollege acht in dit verband het verwijtbaar dat de arts, ook achteraf, geen controlefoto heeft laten verrichten.

3.6 Het Centraal Tuchtcollege stelt vast dat de arts niet voortdurend heeft toegezien op de handelingen die de arts-assistent E. heeft verricht in het kader van het inbrengen van de navelvenelijn. In elk geval is er geen sprake geweest van rechtstreeks toezicht op het handelen van E. na het maken van de tweede controlefoto. Het Centraal Tuchtcollege acht dit een nalatigheid van de arts. Daarbij moet in aanmerking genomen worden dat blijkens het verhandelde ter zitting deze arts-assistent geen lange ervaring had binnen de neonatologie en niet beschikte over voldoende ervaring om een niet eenvoudige ingreep als het aanleggen van een navelvenelijn op verantwoorde wijze geheel zelfstandig uit te kunnen voeren.

Het behoorde derhalve tot de taak en verantwoordelijkheid van de arts om direct toezicht uit te oefenen op evengenoemde handelingen, waarbij met name een onverwijlde, directe controle op het fixeren van de navelvenelijn had behoren plaats te vinden. Een dergelijke supervisie heeft ontbroken.

3.7 Het Centraal Tuchtcollege heeft ten slotte vastgesteld dat de verslaglegging van de procedure van het inbrengen van de navelvenelijn pas na enkele dagen heeft plaatsgevonden. Dit is onjuist omdat voor een nauwkeurige overdracht het dossier constant op orde dient te zijn. Zowel de arts-assistent als de arts in de rol van de superviserende kinderarts-neonatoloog hadden hier op toe moeten zien. Tijdens de opname hebben de verschillende artsen nu niet uit het dossier kunnen opmaken hoe de procedure van het inbrengen van de lijn is verlopen. De continuïteit van informatie is hierbij niet optimaal geweest. Opgemerkt dient echter te worden dat onvoldoende is vast komen te staan of juist deze omissie in de onderhavige zaak heeft geleid tot onjuist medisch beleid.

3.8 Het Centraal Tuchtcollege overweegt verder het volgende. De fatale complicaties bij I. zijn opgetreden ten gevolge van een harttamponade bijna 40 uur na het inbrengen van de navelvenelijn. Wanneer door een onjuist inbrengen van de lijn een harttamponade was opgetreden, hadden de desbetreffende problemen zich mogelijk eerder voorgedaan. Van dit laatste is geen sprake geweest. Uit de status blijkt dat op 19 oktober 2005 omstreeks 17.00 uur is vastgesteld door de verpleegkundige dat de positie van de lijn op dat moment dezelfde was als bij fixatie kort na het inbrengen van de lijn op 18 oktober 2005.

3.9 Het vorengaande doet echter niet af aan de hiervoor omschreven verwijtbare nalatigheid van de arts. Het Centraal Tuchtcollege acht in verband hiermee het opleggen aan de arts van een maatregel van een waarschuwing passend en geboden.

4.0 Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal de beslissing op na te melden wijze bekend worden gemaakt.

4. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep;

verklaart de klacht alsnog gegrond in voege als hiervoor in overweging 3.6 vermeld;

legt de arts de maatregel van een waarschuwing op;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheids- recht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven in raadkamer door: mr. E.J. van Sandick, voorzitter,

mr.drs. R. Prakke-Nieuwenhuizen en mr. H.C. Cusell, leden-juristen en G. Brinkhorst en prof.dr. P.J.J. Sauer, leden-beroepsgenoten en mr. E. Wesemann, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 5 juli 2011, door mr. W.D.H. Asser, in tegenwoordigheid van de secretaris.

Voorzitter w.g.

Secretaris w.g.