ECLI:NL:TGZCTG:2011:YG1003 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2010.103

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2011:YG1003
Datum uitspraak:	15-03-2011
Datum publicatie:	29-03-2011
Zaaknummer(s):	C2010.103
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen cardioloog. Verwijt dat de cardioloog klager zonder toestemming heeft gedotterd. Klager zou slechts toestemming hebben gegeven voor een hartkatheterisatie. Het Regionaal Tuchtcollege concludeert dat in elk geval sprake is van onvoldoende verslaglegging, dan wel dat de arts omtrent de dotterbehandeling niet deugdelijk met klager heeft gecommuniceerd en legt de maatregel van waarschuwing op. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de cardioloog geacht moet worden voldoende aannemelijk te hebben gemaakt dat klager toestemming heeft gegeven voor een vervolgbehandeling, zoals een dotterprocedure, in aansluiting op de hartkatheterisatie en verklaart de klacht alsnog in alle onderdelen ongegrond.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2010.103 van:

                                               A. cardioloog,  wonende te B.(C.),

                                               appellant, verweerder in eerste instantie,

                                               gemachtigde: mr. M.J.C.E. Blondeau.

tegen

                                               D. wonende te E., verweerder, klager in eerste aanleg,

                                               gemachtigde: mr. G.A. Nandoe Tewarie.

1.         Verloop van de procedure

            D. - hierna klager - heeft op 24 juni 2008 bij het Regionaal Tuchtcollege te

            's- Gravenhage tegen A. - hierna de cardioloog - een klacht ingediend.

            Bij beslissing van 9 maart 2010, onder kenmerk 2008 T 102a heeft dat College aan de           arts de maatregel van waarschuwing opgelegd. De cardioloog is van die beslissing     tijdig in hoger beroep gekomen. Klager heeft een verweerschrift in hoger beroep             ingediend.

            De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal                   Tuchtcollege van 13 januari 2011, waar klager is verschenen, alsmede de cardioloog,         bijgestaan door zijn gemachtigde.

2.         Beslissing in eerste aanleg

            Het Regionaal Tuchtcollege heeft voor zover in hoger beroep van belang aan zijn         voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

            “ 2. De feiten

            Klager is op 15 april 1998 gekatheteriseerd aan zijn coronair-vaten. Vervolgens is op    20 april 1998 en op 15 oktober 1998 tweemaal tevergeefs gepoogd een            dotterprocedure uit te voeren.

De eerste dotterprocedure op 20 april 1998 is uitgevoerd door de arts, de tweede dotterprocedure op 15 oktober 1998 is door andere artsen uitgevoerd, waarbij o.a. van een laserdraad gebruik is gemaakt.

Eind november 1998 is klager opnieuw opgenomen in het toenmalige F.- ziekenhuis te G. in verband met toenemende en aanhoudende pijnklachten op de borst. Hij heeft toen op 26 november 1998, in het bijzijn van een collega van de arts, getekend voor een hartkatheterisatie. Op 2 december 1998 werd klager opgeroepen door de arts voor een behandeling. Tijdens die behandeling is klager door de arts gedotterd. Er heeft zich hierbij een complicatie voorgedaan, hetgeen door de arts direct is verholpen. Klager heeft hierna nog een aantal (herstel)operaties moeten ondergaan en is tot 17 december 1998  in het ziekenhuis opgenomen geweest.

3. De klacht

Klager verwijt de arts allereerst dat hij op 2 december 1998 klager zonder diens toestemming heeft gedotterd. Klager had slechts toestemming gegeven voor een hartkatheterisatie; er zou een hartfilm gemaakt worden, waarmee klager naar het

H-.Ziekenhuis in I. zou gaan, alwaar hij met een nieuwe techniek via zijn buikholte geopereerd zou worden.

(...)

4. Het standpunt van de arts

De arts is in de periode van april – december 1998 als cardioloog bij de behandeling van klager betrokken geweest.

Na een diagnostische hartkatheterisatie op 15 april 1998, werd op 20 april 1998 door de arts en een collega een poging gedaan tot opheffing van de afsluiting. Het bleek toen niet mogelijk de totale occlusie te passeren, dientengevolge werd geen ballondilatatie verricht.

Op 15 oktober 1998 werd niet door de arts zelf , maar door twee collega’s van hem, opnieuw een poging ondernomen om de totale afsluiting van de ramus circumflexus te behandelen middels PTCA. Bij deze procedure werd onder andere ook gebruik gemaakt van lasertechniek (de zogenaamde laserwire). Er vond toen wederom geen ballondilatatie plaats.

Op 24 november 1998 werd klager opgenomen in het ziekenhuis. In overleg met collega’s werd besloten om nog eenmaal – als alternatief voor een coronaire bypass operatie – een poging te ondernemen om middels een PTCA procedure de geoccludeerde ramus circumflexus te openen. Klager gaf hiervoor schriftelijk toestemming. De arts verwijst naar de behandelingsovereenkomst

d.d. 26 november 1998.

Op 2 december 1998 werd door de arts een PTCA verricht. Hierbij werd alleen gebruik gemaakt van standaard, wettelijk toegestane, mechanische voerdraden. Ditmaal lukte het voor het eerst wel om de totale occlusie te passeren, waarna met gepaste voorzichtigheid een eerste ballondilatatie van de occlusie werd verricht. Ondanks de geringe diameter van de ballon ontstond helaas een zogenaamde splijting, een niet zeldzame complicatie. Een potentieel levensbedreigende complicatie kon worden voorkomen doordat onmiddellijk hierop volgend met succes een stent geïmplanteerd werd in de linker kransslagader. Aansluitend werd met succes een coronaire bypassoperatie verricht.

(...)

De arts merkt op dat alle (dotter)behandelingen in het J. worden, en werden, toegepast uitsluitend na toestemming van de patiënt in kwestie.

(...)

5. De beoordeling

Na ruim 9 1/2 jaar heeft klager een klacht ingediend die voornamelijk de dotterbehandeling betreft die heeft plaatsgevonden op 2 december 1998. De röntgenbeelden van deze dotterbehandeling zijn destijds vastgelegd. Voor aanvang van de zitting heeft één van de medische leden van het College, in casu de cardioloog, deze beelden uitvoerig bestudeerd. Op basis van de vastgelegde film stelt het College vast dat de door de arts gehanteerde techniek een gebruikelijke techniek was. Helaas heeft er zich tijdens de procedure een – niet zeer zeldzame - complicatie voorgedaan. Deze complicatie is direct en adequaat door de arts behandeld.

(...)

5.2 Omtrent het klachtonderdeel dat klager geen toestemming had gegeven voor de bewuste dotterbehandeling op 2 december 1998, stelt het College vast dat nergens expliciet is vastgelegd dat door klager (patiënt) voor de dotterprocedure toestemming werd gegeven. De inhoud van de status en de door klager - op 14 april 1998 en

14 oktober 1998 – ondertekende behandelingsovereenkomsten aangaande eerdere geplande dotterbehandelingen vormen juist voor het College een aanwijzing dat de dotterbehandeling op 2 december 1998 niet vooraf met klager is besproken. In de behandelingsovereenkomst ondertekend op 14 april 1998 wordt de behandeling omschreven als “hartcatheterisatie (coronairangiografie) en op 14 oktober 1998 wordt de behandeling omschreven als “Angioplastiek/PTCA/evt laser/evt. Stent etc”. Blijkens de status was de intentie op 2 december 1998 om alleen diagnostisch onderzoek te verrichten met het oog op beoordeling voor een operatie via een nieuwe techniek in het H.-Ziekenhuis te I.. Het College stelt vast dat de door klager op 26 november 1998 ondertekende behandelingsovereenkomst alleen spreekt over de behandeling “catheterisatie”. In de status wordt op dezelfde dag de volgende aantekening gemaakt: “Mgl. progressie van stenose RCX naar proximaal of afsluiting. -> nieuw CAG. Daarna besluiten hoe verder”. Tijdens of voorafgaande aan de bewuste ingreep op 2 december is door de arts blijkbaar de beslissing gemaakt toch over te gaan tot een dotterprocedure.

De arts heeft in zijn verweer, ook nog telefonisch tijdens de zitting, aangevoerd dat klager wel degelijk door hem persoonlijk op de hoogte was gebracht dat de bewuste behandeling op 2 december niet diende tot een diagnostische catheterisatie, maar dat, voor de derde maal, zou worden gestreefd het vat te openen middels een dotterprocedure. Nu dit echter door de arts nergens expliciet in de status is genoteerd, kan dit verweer van de arts niet door het College geverifieerd worden.

Het College concludeert dat er in elk geval sprake is van onvoldoende verslaglegging, dan wel dat de arts omtrent de dotterbehandeling niet deugdelijk met klager heeft gecommuniceerd. Dit valt de arts tuchtrechtelijk te verwijten.

(…)

Gelet op hetgeen hiervoor onder 5.2 is overwogen, acht het College na te melden maatregel passend en geboden.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

            Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de   feiten en omstandigheden zoals weergegeven onder “2. De feiten” van de beslissing in     eerste aanleg.

4.         Beoordeling van het hoger beroep

            4.1 Klager verwijt de cardioloog, voor zover in hoger beroep nog van belang, dat deze           hem op 2 december 1998 zonder toestemming heeft gedotterd. Klager had slechts toestemming gegeven voor een hartkatheterisatie. Er zou een hartfilm gemaakt           worden, waarmee klager naar het H.-Ziekenhuis in I. zou gaan, alwaar hij met een      nieuwe techniek via zijn buikholte geopereerd zou worden.

            4.2 De cardioloog komt in hoger beroep op tegen de gegrondverklaring van dit           klachtonder­deel door het Regionaal Tuchtcollege. Volgens de cardioloog valt uit de        aantekeningen in het medisch dossier van klager af te leiden dat met klager is           gesproken over verdergaande behandel­mogelijkheden in aansluiting op de       katheterisatie. Dit blijkt, aldus de cardioloog, mede uit het feit dat van klager       toestemming is verkregen voor het ondergaan van een CABG (een grotere, coronaire             hart­operatie). Het was klager derhalve op voorhand duidelijk dat er een vervolg-            behandeling zou plaatsvinden. Het was en is     niet ongebruikelijk dat een dergelijke    vervolgbehandeling in dezelfde zitting plaatsvindt. Weliswaar is op de behandeling­s-    overeenkomst van 26 november 1998 niet het hele scala aan behandelmogelijkheden            opgetekend, maar de daarin opgenomen aantekening “catheterisatie” dient      volgens de             cardioloog in het licht van het toen gangbare beleid en in samenhang met de     aantekeningen in het medisch dossier aldus te worden geïnterpreteerd. De cardioloog           kan zich voorts herinneren dat hij – conform het geldende protocol op de afdeling en   zijn gewoonte – voorafgaande aan de ingreep de behandelmogelijkheden met klager   heeft besproken.

            De stelling van klager dat hij met de gemaakte hartfilm naar het H.-ziekenhuis zou        gaan vindt volgens de cardioloog geen enkele steun in het medisch     dossier.

            4.3 Partijen zijn verdeeld over de vraag of klager de cardioloog toestemming heeft      gegeven voor een verdergaande behandeling dan een hartkatheterisatie. Naar het oordeel           van het Centraal Tuchtcollege zijn er in de stukken en ter zitting in hoger beroep door de cardioloog diverse feiten en omstandigheden aangevoerd die aannemelijk maken dat        met klager wel degelijk is gesproken over aansluitende behandelmogelijkheden,          waaronder een dotterprocedure en dat klager daar ook mee heeft ingestemd. Aangezien         bij klager sprake was van een afgesloten bloedvat en reeds twee keer eerder een           hartkatheterisatie gecombineerd met een aansluitende dotterprocedure was uitgevoerd,       ligt het bovendien in de rede dat het doel van een nieuwe ingreep gelegen moet zijn      geweest in meer dan slechts een diagnostische katheterisatie en dat klager dit moet hebben begrepen.

            Daar tegenover staat dat klager zich op het standpunt blijft stellen dat hij de cardioloog           geen toestemming heeft gegeven voor het uitvoeren van een dotterprocedure en dat die   toestemming ook niet expliciet is terug te vinden in het medisch dossier en/of de          behandelingsovereenkomst. Bij die stand van zaken is het in beginsel aan de cardioloog             om de juistheid van zijn stelling (anderszins) aan te tonen. In dat kader acht het Centraal          Tuchtcollege van belang dat  door de omstandigheid dat klager pas negen en een half     jaar na de behandeling tegen de cardioloog een klacht heeft ingediend, de cardioloog in          zijn bewijsvoering ernstig is geschaad. Bovendien gaat klager in hoger beroep niet in op        hetgeen van de zijde van de cardioloog nog aan feiten en omstandigheden naar voren is           gebracht ten aanzien van de gang van zaken.

            Het College is van oordeel dat, gelet op deze omstandigheden, de cardioloog geacht   moet worden voldoende aannemelijk te hebben gemaakt dat klager de ten processe      bedoelde toestemming heeft gegeven, ook al is een en ander niet schriftelijk vastgelegd         en heeft klager dit betwist. Dit voert tot de slotsom dat niet kan worden           aangenomen dat klager geen toestemming heeft gegeven voor het uitvoeren van een             vervolgbehandeling, zoals een dotterprocedure, in aansluiting op de hartkatheterisatie.

            Het klachtonderdeel is dus ongegrond.

            4.4 De in behandeling in hoger beroep heeft het Centraal Tuchtcollege voor het overige           niet geleid tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg. De slotsom is dat de klacht op alle             onderdelen ongegrond is.

5.         Beslissing

            Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

                                               verklaart het beroep gegrond;

                                               vernietigt de beslissing waarvan beroep                                  

                                               en opnieuw rechtdoende:

                                               verklaart de klacht in alle onderdelen

                                               alsnog ongegrond.

Deze beslissing is gegeven in raadkamer door: mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter,

prof.mr. J.K.M. Gevers en mr. W.P.C.M. Bruinsma, leden-juristen en dr. A.A. de Rotte en

dr. R.P. Kleyweg, leden-beroepsgenoten en mr. M.H. Van Gool, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 15 maart 2011, door mr. K.E. Mollema, in tegenwoordigheid van de secretaris.

                                               Voorzitter   w.g.

                                               Secretaris  w.g.