ECLI:NL:TDIVTC:2011:YF0370 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2010/43

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2011:YF0370
Datum uitspraak:	01-12-2011
Datum publicatie:	16-01-2012
Zaaknummer(s):	2010/43
Onderwerp:	Paarden
Beslissingen:	Ongegrond
Inhoudsindicatie:	Beklaagde wordt verweten fissuur bij merrie verkeerd te hebben behandeld, onder meer zou het gipsverband foutief zijn aangebracht, waardoor later hoefbevangenheid is ontstaan. Ongegrond.

X,  klaagster

tegen

Y  te  A ,  b eklaagde

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek. De mondelinge behandeling vond plaats op 6 oktober 2011. Klaagster is verschenen, vergezeld door haar vader en bijgestaan door haar gemachtigde, mr. Z. Beklaagde is eveneens verschenen, bijgestaan door zijn gemachtigde mr. W.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt verweten dat hij tekort is geschoten in de behandeling en zorg voor het paard van klaagster, meer in het bijzonder dat hij:

- voorafgaande aan de operatie terzake een fissuur aan het kootbeen geen goede voorlichting heeft gegeven over de risico’s van die operatie;

- de merrie tijdens de operatie te lang op de m.triceps heeft laten liggen, waardoor een spieraandoening is ontstaan en het paard hevig is gaan trillen;

- het gips foutief heeft aangebracht waardoor er een scheefstand is ontstaan en te lang heeft gewacht met het plaatsen van een houten blok onder het niet geopereerde been;

- een wond in de huid, ontstaan door een opstaande en omgeknikte gipsrand, eerst 4 dagen na signalering ervan heeft behandeld;

- het paard in de periode na de operatie te eiwitrijk voedsel heeft gegeven, waardoor mogelijk de later ontstane hoefbevangenheid is ontstaan;

- het paard pijnstillers heeft voorgeschreven die in Nederland niet geregistreerd zijn, hetgeen de klachten mogelijk heeft verergerd;

- de ontstane hoefbevangenheid niet juist heeft behandeld.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om het paard van klaagster, een merrie met de naam XXXXXXX, geboren op 26 mei 2002.

3.2. Op 19 november 2008 werd het paard door de eigen dierenarts van klaagster verwezen naar de praktijk van beklaagde in verband met een kootbeenfractuur aan het linker voorbeen. Beklaagde heeft op basis van een beoordeling van röntgenfoto’s vastgesteld dat sprake was van een fissuur (vanuit het kootgewricht maar niet doorlopend tot in het kroongewricht).

3.3. Klaagster heeft bij aankomst op de praktijk een formulier ondertekend, waarin onder meer werd gewezen op de risico’s die verbonden zijn aan anesthesie en een operatie alsook op de mogelijkheid van onvoorziene complicaties. Klaagster stelt dat zij de tekst van het formulier in de hectiek niet heeft gelezen, maar beklaagde wel expliciet zou hebben gevraagd of het paard na de operatie nog pijn zou hebben, waarop beklaagde zou hebben geantwoord dat de kans hierop zeer klein was. Beklaagde heeft dit tegengesproken en gesteld dat hij klaagster redelijk uitgebreid heeft voorgelicht over de risico’s van anesthesie, de operatie en eventuele complicaties in de herstelperiode, waarbij hij wel heeft aangegeven dat de prognose op zichzelf gunstig was.

3.4. Klaagster heeft ingestemd met een operatie, waarbij trekschroeven zijn geplaatst en er gips is aangebracht. Na de operatie bleek het paard op stal erg te trillen, welke klachten enkele dagen aanhielden en waarvoor het paard morfine toegediend heeft gekregen. Klaagster heeft hierover navraag gedaan bij een collega van beklaagde, die zou hebben aangegeven dat dit te maken zou kunnen hebben met het feit dat het paard tijdens de operatie te lang op de m.triceps zou hebben gelegen.

3.5. Het paard heeft in de periode tussen 19 november 2008 en 20 december 2008 op de stal van de praktijk van beklaagde verbleven en is vrijwel dagelijks door klaagster bezocht. Het paard wilde het gipsen been aanvankelijk niet goed belasten. Na enige dagen is door beklaagde besloten een houten blok onder het gezonde been te plaatsen.

3.6. Op 29 november 2009 ontdekte klaagster een wond aan het been, boven het aangebrachte gips. Naar later is gebleken werd die wond veroorzaakt door een opstaande omgeknikte gipsrand, die beklaagde op 4 december 2009 heeft verwijderd.

3.7. Op 10 december 2008 is het gips eraf gehaald en zijn er röntgenfoto’s gemaakt, waaruit volgens beklaagde bleek dat de fissuur goed was genezen. Op 16 december 2008 werd vastgesteld dat de voet rechtsvoor warm aanvoelde en dat sprake was van een digitale pols. In verband met een verdenking op hoefbevangenheid zijn röntgenfoto’s gemaakt van het gezonde, niet geopereerde been, waaruit bleek dat het hoefbeen rechtsvoor enigszins was gekanteld en gezakt (ongeveer 2 mm). Op 17 december 2008 heeft beklaagde speciaal beslag aangebracht en een medicamenteuze behandeling met Pro Dynam Oral Powder ingezet. Op 20 december 2008 is het paard met klaagster mee naar huis gegaan, met medicatie en het advies boxrust te houden.

3.8. In de hierop volgende periode bleek het rechterbeen op enig moment warm aan te voelen en is na telefonisch contact vanuit de praktijk geadviseerd de medicatiedosis te verhogen. Bij een controle op 19 januari 2009 is vastgesteld dat de merrie dermate hoefbevangen was dat moest worden besloten tot euthanasie. Het paard is op 21 januari 2009 overleden.

4.HET VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dit verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. Aan de orde is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die hij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van het paard van klaagster, met betrekking tot welk dier zijn hulp was ingeroepen.

T.a.v. de voorlichting over de risico’s verbonden aan de operatie

5.2. Van algemene bekendheid mag worden verondersteld dat aan iedere operatie risico’s kleven en dat er altijd onvoorziene complicaties kunnen optreden. Deze risico’s stonden vermeld in het formulier dat klaagster bij aankomst op de praktijk van beklaagde heeft ondertekend. Voor zover klaagster stelt dit formulier in de hectiek niet te hebben gelezen geldt dat er tegenspraak is over de vraag of beklaagde daarnaast in persoon nog informatie over de risico’s van een operatie heeft verstrekt. Waar beklaagde stelt dat hij zich terughoudend heeft opgesteld en dat redelijk uitvoerig is gesproken over de risico’s (anesthesie, wondinfecties, drukplekken, artrose), stelt klaagster dat beklaagde haar heeft verteld dat de kans op complicaties zeer gering was en dat beklaagde haar vraag of de operatie een pijnvrij resultaat zou hebben, bevestigend zou hebben beantwoord met de toevoeging dat het een schone breuk betrof en dat de kans op beschadiging van het kraakbeen gering zou zijn. Gelet op de tegenstrijdige lezingen kunnen de feiten op dit punt echter niet met voldoende zekerheid worden vastgesteld, hetgeen naar vaste jurisprudentie meebrengt dat dit klachtonderdeel moet worden verworpen. Niet aannemelijk acht het college overigens dat er door beklaagde garanties op een goede afloop zijn gegeven. Het college acht overigens niet verwijtbaar dat beklaagde van een gunstige prognose is uitgegaan en dit ook aan klaagster heeft medegedeeld, nu een operatie als hier aan de orde -terzake een fissuur- ook naar het oordeel van het college in beginsel een redelijke goede kans van slagen heeft. Aldus kan het advies tot een operatie naar het oordeel van het college niet als onverantwoord worden gekenschetst en was vooraf geen sprake van een grote kans op ernstige complicaties of een fatale afloop.

5.3. Voor zover de kosten van de operatie en de nazorg hoger zijn uitgevallen dan vooraf was gemeld geldt dat klachten over de rekening van een dierenarts buiten de reikwijdte van het veterinair tuchtrecht vallen en dat deze niet in behandeling kunnen worden genomen. Ditzelfde geldt voor het verwijt dat beklaagde jegens klaagster op een onbehoorlijke manier over euthanasie van het paard zou hebben gesproken, nu ook klachten over de wijze waarop een dierenarts met een eigenaar van een dier communiceert, niet voor behandeling in aanmerking komen.

Ten aanzien van de operatie

5.4. Naar het oordeel van het college heeft beklaagde voldoende aannemelijk gemaakt dat er bij de operatie voorzorgsmaatregelen zijn genomen om myopathie te voorkomen en dat onder het linker been van het paard een zacht kussen is gelegd om de m.triceps zoveel mogelijk te ontlasten. Dat daaromtrent, zoals beklaagde stelt, in het operatieverslag niets is genoteerd omdat het een standaard handeling betreft, acht het college voldoende geloofwaardig en niet verwijtbaar. Het kan verder niet altijd worden voorkomen dat er ondanks goede voorzorgmaatregelen een complicatie ontstaat. Het feit dat het paard in de avond en daarop volgende dagen is gaan trillen is weliswaar ongelukkig geweest, maar naar het oordeel van het college is niet komen vast te staan dat dit ten gevolge van nalatig handelen door beklaagde is ontstaan.

5.5. Anders dan klaagster is het college tevens van oordeel dat niet is kunnen blijken dat er door beklaagde verwijtbare fouten zijn gemaakt bij de behandeling c.q. operatie dan wel het aanleggen van het gipsverband

Ten aanzien van de ontstane wond aan het been

5.6. Klaagster stelt dat zij op 29 november 2008 heeft gemeld dat er een wond aan de huid was ontstaan, die 4 dagen onbehandeld zou zijn gebleven. Deze stelling lijkt evenwel niet juist te zijn, nu uit de stalkaart blijkt dat de wond in ieder geval vanaf 1 december 2008 met desinfecterende wondzalf is behandeld. Op 3 december 2008 is de hulp van beklaagde ingeroepen, die heeft vastgesteld dat de wond werd veroorzaakt door een opstaande althans omgeknikte gipsrand die tegen de huid van het been schuurde en die vervolgens door beklaagde is afgezaagd. Dat dit eerder had gekund en dat kennelijk eerst op aandringen van klaagster is gehandeld lijkt evident, maar klaagster heeft ter zitting zelf heeft verklaard dat op 29 november 2008 nog slechts sprake was van een schaafwond. Verder is niet duidelijk of ter zake de wond beklaagde persoonlijk de behandelend dierenarts was in de periode tussen 29 november 2008 en 3 december 2008 of dat collegae daarbij betrokken zijn geweest. Op grond van de diverse genoemde omstandigheden ziet het college onvoldoende grond voor toewijzing van dit klachtonderdeel.

Ten aanzien van het verwijt dat het paard te eiwitrijk voedsel heeft gekregen.

5.7. Ook dit klachtonderdeel slaagt niet. Bij gebrek aan bewijs kan geen oorzakelijk verband worden aangenomen tussen het voedsel dat het paard in de periode na de operatie heeft gekregen en de later ontstane hoefbevangenheid. Volgens beklaagde heeft het paard normaal voedsel gekregen. Hij heeft er tevens op gewezen dat er maar aan een been hoefbevangenheid is ontstaan. Het lijkt er overigens op dat het niet willen en kunnen belasten van het geopereerde been de hoefbevangenheid aan het gezonde been heeft veroorzaakt, dat alle gewicht en druk heeft moeten opvangen. Een dergelijke complicatie bij een operatie als hier uitgevoerd kan onvoorzien ontstaan, ook al is de operatie goed verlopen en kunnen er geen verwijtbare fouten worden vastgesteld. In dat verband wijst het college erop dat op basis van de stukken op 19 januari 2009 bij controle op basis van röntgenfoto’s het geopereerde been goed kon worden belast, maar dat het hoefbevangen been zover was aangetast dat herstel niet meer mogelijk was.

Ten aanzien van het feit dat pijnstillers zijn voorgeschreven die niet zijn toegestaan .

5.8. Beklaagde heeft een NSAID-kuur (met het middel Pro Dynam Oral Powder, werkzame stof Butasolidine) ingezet ter bestrijding van de pijn als gevolg van hoefbevangenheid. Het middel is onder meer in Engeland toegelaten, maar in Nederland niet voor paarden geregistreerd omdat het niet mag worden gebruikt voor voedselproducerende dieren. Blijkens de eigen stellingen van klaagster wist zij kennelijk dat het toegepaste middel verboden was, nu zij in de stukken en ook ter zitting heeft gesteld dat beklaagde haar heeft verzocht het middel stil te houden en niet in het openbaar te laten zien. Klaagster heeft hier niet tegen geprotesteerd en het college acht onder die omstandigheden niet redelijk beklaagde achteraf het gebruik van het middel tegen te werpen. Het college acht voorst niet waarschijnlijk dat het middel schade heeft toegebracht en de klachten zou hebben verergerd. Binnen de beroepsgroep staat het middel bekend als een krachtige NSAID die meer effectief is dan andere middelen tegen hoefbevangenheid. Alle omstandigheden bijeengenomen is het college van oordeel dat aan het op zichzelf foutieve handelen van beklaagde in dit geval geen tuchtrechtelijke maatregel hoeft te worden verbonden.

Ten aanzien van de behandeling van de hoefbevangenheid

5.9. Hoefbevangenheid is een lastige aandoening die op verschillende manieren kan worden behandeld. Op de patiëntenkaart is op 16 december 2009 aangetekend ‘’ RV warm + dig pols’ (rechtsvoor warm en digitale pols). Er is een verdenking op hoefbevangenheid ontstaan (naar beide partijen stellen 2 mm verzakking) en de volgende dag heeft beklaagde speciaal beslag aangebracht om te trachten de hoefstand te verbeteren. Er is voorts ontstekingsremmende medicatie ingezet en boxrust geadviseerd. Dit is een van de behandelwijzen die kan worden gekozen tegen hoefbevangenheid.

5.10. Een andere methode om hoefbevangenheid te behandelen is om het paard in nat zand te plaatsen. Beklaagde heeft ter zitting echter gesteld dat hij daar bewust niet voor heeft gekozen, omdat het paard vanwege het aangebrachte gips dan niet kon gaan liggen. De door beklaagde gemaakte keuze (speciaal beslag in combinatie met medicatie en rust) acht het college veterinair niet onjuist. Beklaagde heeft gesteld dat het paard het bevangen been enige dagen later redelijk kon belasten. Verder is onvoldoende vast komen staan dat het veterinair onjuist of onverantwoord was om het paard op 20 december 2008 mee naar huis te laten gaan of dat er in de periode nadien veterinair onjuist is gehandeld.

Ten aanzien van de verslaglegging

5.11. Gebleken is dat de informatie over de operatie en de nabehandeling verspreid is vastgelegd in onder meer het operatieverslag, het anesthesieverslag, de stalkaart en in de financiële verslaglegging. Ook hier geldt dat het allemaal veel duidelijker en overzichtelijker had gekund, maar met name ook omdat patiëntinformatie in de eerste plaats voor intern gebruik is bedoeld en er geen sprake is van evidente onvolkomenheden, wordt volstaan met een aanbeveling om de verslaglegging voor de toekomst te verbeteren.

5.12. Alles bijeengenomen komt het college tot de slotsom dat het handelen van beklaagde beter had gekund, maar dat er uiteindelijk geen sprake is geweest van zodanige veterinaire tekortkomingen, dat het opleggen van een tuchtrechtelijke maatregel geboden zou zijn. De klacht zal daarom ongegrond worden verklaard.

6. DE BESLISSING

Het College:

verklaart de klacht ongegrond;

Aldus vastgesteld te ‘s- Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, en door de leden drs.Th.A.M. Witjes, drs. J.Hilvering, drs. M. Lockhorst en drs. B.J.A. Langhorst-Mak, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 1 december 2011 door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

mr. J.B.M. Keijzers                                  mr. G.J. van Muijen