ECLI:NL:TDIVTC:2011:YF0356 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2009/80

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2011:YF0356
Datum uitspraak:	06-10-2011
Datum publicatie:	22-10-2011
Zaaknummer(s):	2009/80
Onderwerp:	Honden
Beslissingen:	Gegrond met waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Het is niet in overeenstemming met Good Veterinairy Practice om als dierenarts een cocktail van narcosemiddelen te gebruiken zonder dat duidelijk is wat de door de fabrikant geadviseerde maximale doseringen voor die betreffende combinatie aan narcosemiddelen in de betreffende toedieningsvorm zijn, ook al werd de in casu gebruikte cocktail op de betreffende praktijk al langere tijd met succes aangewend. Dierenarts heeft eigen verantwoordelijkheid. Gegrond met waarschuwing.

X , klaagster

tegen

Y  te A, beklaagde

1. DE PROCEDURE

1.1. Het college heeft kennisgenomen van de klacht, het verweer, de repliek en de dupliek.

Het verzoek van beklaagde om een zitting te houden met gesloten deuren, is door het college gehonoreerd. De mondelinge behandeling vond plaats op 14 juli 2011. Daarbij is alleen verschenen de gemachtigde van beklaagde, mevr. mr. ing. Z.

1.2. Ter zitting heeft het college besloten nog een extra schriftelijke ronde in te lassen, teneinde op een aantal vragen van beklaagde persoonlijk antwoord te krijgen. De betreffende vragen zijn door beklaagde beantwoord in een nadere schriftelijke reactie.

2. DE KLACHT

In de klacht wordt beklaagde verweten dat zij veterinair nalatig heeft gehandeld bij de castratie van de hond van klaagster. Meer in het bijzonder wordt haar verweten dat zij voorafgaande aan de ingreep geen bloedonderzoek heeft verricht en de hond geen kalmeringsmiddel heeft gegeven, dat de hond een overdosis aan narcosemiddelen toegediend heeft gekregen en dat zij niet naar behoren heeft ingegrepen toen het dier tijdens de ingreep een ademstilstand kreeg.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de hond van klaagster –een reu, kruising Jack Russell / Chihuahua-, met de naam XXXXX, geboren 22 april 2007.

3.2. Op 21 augustus 2009 is de hond door klaagster voor een castratie aangeboden op de praktijk van beklaagde. Er heeft een gesprek tussen partijen plaatsgevonden waarbij de onderliggende reden voor castratie is besproken alsook een alternatief voorstel is gedaan, waarna door klaagster is gekozen voor castratie. De hond is door beklaagde pre-anesthetisch onderzocht en samen met de assistente zijn de voorbereidende handelingen (aanbrengen braunule, wassen, scheren) verricht. Pre-operatief heeft de hond Metacam (intraveneus, 0,3ml) en Duplocilline (subcutaan, 0,6ml) toegediend gekregen.

3.3. De hond is vervolgens door beklaagde intraveneus onder narcose gebracht, waarbij gebruik is gemaakt van een narcosecocktail van 5 ml, bestaande uit een mengsel van Xylazine (1,2 ml), Ketamine (2,4 ml), Methadon (1 ml) en Atropine (0,4 ml). Daarvan heeft de hond voorafgaand aan de ingreep in eerste instantie 1 ml toegediend gekregen en, omdat hij daarmee niet voldoende diep onder narcose raakte, vervolgens nog 0,5 ml. Tijdens de ingreep zelf is nog 2 á 3 keer 0,2 ml van de narcosecocktail door de assistente intraveneus via de braunule toegediend, omdat de narcosediepte verminderde en de hond op bepaalde prikkels c.q. handelingen reageerde.

3.4. Tijdens de operatie, bij het verwijderen van de tweede testikel, werd de ademhaling oppervlakkiger en kreeg de hond een ademstilstand. Beklaagde heeft de assistente geïnstrueerd intraveneus 0,5 ml Atipamezole toe te dienen en mond op snuitbeademing toe te passen. Beklaagde heeft de operatie afgemaakt en snel de tweede testikel verwijderd en de tunica en de huid gesloten. Daarna heeft beklaagde de hond geïntubeerd en verder beademd, onderwijl geregeld naar de hartslag luisterend. Op enig moment heeft de hond ook een hartstilstand gekregen. Er is hartmassage toegepast en intraveneus 0,5 ml Atropine en 0,5 ml Adrenaline toegediend, hetgeen echter niet heeft kunnen voorkomen dat de hond is komen te overlijden.

3.5. Beklaagde heeft klaagster telefonisch geïnformeerd over het overlijden van haar hond, welk gesprek door klaagster werd afgebroken. Er heeft vervolgens op de praktijk een confrontatie plaatsgevonden die ertoe heeft geleid dat door beklaagde jegens een familielid van klaagster aangifte (van bedreiging / mishandeling) is gedaan bij de politie.

3.6. Uit de overgelegde correspondentie is gebleken dat de nota voor de ingreep door de betreffende praktijk aan klaagster is kwijtgescholden.

4. HET VERWEER

Namens beklaagde is gemotiveerd verweer gevoerd. Op dit verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. Het college stelt voorop dat door het ontbreken van een sectierapport er geen zekerheid bestaat omtrent de precieze doodsoorzaak. Dit gegeven staat evenwel niet aan behandeling van de klacht in de weg, nu ook zonder dat precies duidelijk is waar de hond aan is overleden, er sprake kan zijn geweest van veterinair verwijtbaar handelen. Aan behandeling van de klacht staat naar het oordeel van het college ook niet in de weg dat er na het overlijden van de hond tussen partijen een confrontatie op de praktijk heeft plaatsgevonden die ernstig uit de hand is gelopen en tot een aangifte bij de politie heeft geleid. Deze kwestie valt niet binnen het bestek van deze procedure en wordt hier buiten beschouwing gelaten, nu aan het college slechts de vraag voorligt of beklaagde in diergeneeskundig opzicht juist heeft gehandeld.

5.2. Beklaagde heeft gesteld dat uit het pre-anesthetisch onderzoek geen bijzonderheden of contra-indicaties voor een narcose naar voren zijn gekomen. Het college heeft geen concrete aanwijzingen op grond waarvan die stelling in twijfel zou kunnen worden getrokken. Nu het voorts een jonge hond betrof zonder gezondheidsklachten, acht het college verdedigbaar dat er geen aanvullend bloedonderzoek is verricht. Het college ziet voorts te weinig aanleiding beklaagde te verwijten dat zij voorafgaand aan het onder narcose brengen geen kalmeringsmiddel aan de hond heeft toegediend. Uit de stukken is weliswaar gebleken dat de hond nerveus was, maar de lezingen van partijen lopen uiteen over de vraag in welke mate dat het geval was, terwijl met die nervositeit in zoverre rekening is gehouden dat de hond voor de ingreep bij klaagster op schoot heeft gezeten en vervolgens is overgenomen door beklaagde. Nu voorts niet is gebleken dat het aanbrengen van een braunule erg lastig is geweest of onverantwoord lang heeft geduurd, ziet het college onvoldoende aanleiding voor een tuchtrechtelijk verwijt op dit punt.

5.3. Naar het oordeel van het college valt er wel het nodige af te dingen op de wijze waarop de hond onder narcose is gebracht en de daarbij toegepaste doseringen. Op basis van de stukken gaat het college er vanuit dat de hond 6 kilogram woog en dat hij voorafgaand aan en gedurende de ingreep in totaal 2.1 ml van de ‘cocktail’ toegediend heeft gekregen, waarvan omgerekend 10 mg Xylazine, 100 mg Ketamine, 4,2 mg Methadon en 0,16 mg Atropine.

5.4. Allereerst stelt het college vast dat de gebruikte combinatie van narcosemiddelen op basis van de huidige diergeneeskundige inzichten als verouderd wordt beschouwd in die zin dat deze niet.meer wordt aanbevolen door de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit van Utrecht en dat ook met betrekking tot de gebruikte doseringen vraagtekens kunnen worden geplaatst.

5.5. In dat laatste verband geldt dat, behalve dat door diverse fabrikanten verschillende maximum doseringen worden aangegeven voor dezelfde werkzame stoffen, voor de in casu gebruikte combinatie van narcosemiddelen de maximumdoseringen niet duidelijk zijn voorgeschreven in de bijsluiters van de gebruikte preparaten, met name niet als het gaat om intraveneuze toediening. Zo wordt in de bijsluiter van het hier gebruikte Xylalin (Ceva Sante Animale) niet de maximumdosering bij intraveneuze toediening vermeld noch de maximale dosering als het product intraveneus wordt gecombineerd met Ketamine. Als terzake Xylazine als zodanig te rade wordt gegaan bij identieke producten van andere fabrikanten (Sedamun van Eurovet Animal Health, Rompun van Bayer) waar op de bijsluiters van deze producten wel de intraveneuze maximum doseringen worden vermeld, zijn de daar geadviseerde doseringen aanmerkelijk lager dan de dosering die in casu terzake de Xylazine is toegepast. Verder wordt terzake de combinatie met Ketamine in de bijsluiter van Sedazine (Ast Beheer B.V.) geadviseerd om bij intramusculaire toediening 0,5 mg per kg lichaamsgewicht aan te houden. In de bijsluiter van Sedamun (Eurovet Animal Health) wordt bij intraveneuze toepassing maximaal 1 mg per kg lichaamsgewicht geadviseerd.

5.6. Voor wat betreft het middel Ketamine heeft de hond in totaal 100 mg van het merk AST Pharma toegediend gekregen en in de bijsluiter daarvan worden terzake de combinatie met Xylazine alleen de maximum doseringen voor intramusculaire en subcutane toepassing vermeld (8-20 mg per kilogram). In die bijsluiter wordt terzake intraveneus gebruik (zonder combinatie met Xylazine) een maximale dosering van 1-10 mg per kg lichaamsgewicht aangegeven. Ook als de aanbevelingen van de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit van Utrecht worden gevolgd, acht het college de conclusie gerechtvaardigd dat bepaald niet uitgesloten kan worden geacht dat er in casu terzake het gebruik van Xylazine en Ketamine sprake is geweest van overdoseringen. De gebruikte andere producten (Atropine, Metacam, Antisedan en Adrenaline) zijn in beginsel binnen de geadviseerde marges gebleven.

5.7. Op grond van het voorgaande kan in ieder geval worden geconcludeerd dat bij gebreke van toereikende informatie op de bijsluiters er onvoldoende zekerheid bestond over de vraag welke maximale doseringen moesten worden aangehouden bij een combinatie van de genoemde middelen en intraveneuze toepassing. Naar het oordeel van het college is niet in overeenstemming met Good Veterinairy Practice (GVP) om als dierenarts een combinatie van narcosemiddelen te gebruiken zonder dat duidelijk is wat de door de fabrikant geadviseerde maximale doseringen voor die betreffende combinatie in de betreffende toedieningsvorm zijn. Met een dergelijke handelwijze wordt niet de zorgvuldigheid betracht die van een dierenarts mag worden verwacht. Het college benadrukt dat het tot de eigen zelfstandige verantwoordelijkheid van een dierenarts behoort om narcosemiddelen in de juiste combinaties en doseringen toe te dienen, ook als hij of zij in loondienst of als waarnemer werkt en dit meebrengt dat moet worden afgeweken van een gangbare werkwijze op een praktijk. Beklaagde heeft zich naar het oordeel van het college onvoldoende rekenschap gegeven van de samenstelling van de cocktail en zich er vooraf onvoldoende van vergewist of de gebruikte doseringen wel acceptabel waren en of niet voor een andere -objectief veiligere- narcosemethode moest worden gekozen. Hieraan doet niet af dat de zelf gefabriceerde cocktail op de betreffende praktijk kennelijk al langere tijd met succes werd aangewend. De klacht wordt op dit onderdeel in zoverre dan ook gegrond geacht. Voor de goede orde wordt hier overigens nogmaals opgemerkt dat bij gebrek aan een autopsierapport niet zeker is dat de hond aan een overdosis narcosemiddelen is overleden.

5.8. Hiernaast is het college van oordeel dat het op de weg van beklaagde had gelegen om, toen er bij de hond een ademstilstand werd geconstateerd en er een crisissituatie ontstond, de operatie te onderbreken en terstond over te gaan tot intubatie, overeenkomstig het protocol dat op de praktijk bestond. Er was blijkens de stukken tijdens de ingreep geen registratieapparatuur aanwezig waarmee de ademhaling en hartslag van de hond konden worden gevolgd en kennelijk was er ook geen andere dierenarts ter plaatse om bijstand te verlenen. Onder die omstandigheden kon naar het oordeel van het college niet alleen worden volstaan met mond- op snuitbeademing en het antagoneren in de –te lage- dosering die is toegepast. Overigens stelt het college vast dat door beklaagde in haar verweerschrift is gesteld althans gesuggereerd dat de hond een hartstilstand kreeg ná het afronden van de ingreep en ná intubatie, waar in de schriftelijke reactie na de zitting wordt aangegeven dat de hartstilstand nog tijdens de operatie optrad (bij het leggen van de laatste knoop) en vóór intubatie. Hoe het ook zij, beklaagde heeft naar het oordeel van het college onvoldoende adequaat gereageerd op de ontstane crisissituatie.

5.9. Ten aanzien van de op te leggen maatregel wordt overwogen dat beklaagde ten tijde van het voorval als jonge dierenarts nog maar korte tijd (in loondienst) op de betreffende praktijk werkzaam was en dat het de vraag is in hoeverre zij aldaar in haar positie destijds invloed op gangbare werkmethodes zou hebben kunnen uitoefenen. Verder wordt meegewogen dat genoegzaam aannemelijk is geworden dat het overlijden van de hond ook beklaagde –net als klaagster- enorm heeft aangegrepen, dat de precieze doosoorzaak niet bekend is en dat beklaagde tot inzicht is gekomen en haar werkwijze in deze inmiddels heeft aangepast. Alle feiten en omstandigheden tegen elkaar afwegend wordt met het opleggen van na te melden maatregel volstaan.

6. DE BESLISSING

Het College:

verklaart de klacht gegrond in voege als hiervoor in 5.7 en 5.8 omschreven;

geeft beklaagde een waarschuwing, als bedoeld in artikel 16 lid 1 sub a van de Wet op de uitoefening van de diergeneeskunde 1990.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr.  G.J. van Muijen, voorzitter en door de leden  drs. J.A.M. van Erp,  drs. Th.A.M.  Witjes,  drs. J.  Hilvering en drs. M. Lockhorst,  in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 6 oktober 2011 door  mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

mr. J.B.M. Keijzers                                  mr. G.J. van Muijen