ECLI:NL:TDIVTC:2011:YF0351 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2009/89

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2011:YF0351
Datum uitspraak:	25-08-2011
Datum publicatie:	23-09-2011
Zaaknummer(s):	2009/89
Onderwerp:	Paarden
Beslissingen:	Ongegrond
Inhoudsindicatie:	Beklaagde zou bij het onderzoek en de behandeling van de kreupelheid van het paard van klager ten onrechte zijn uitgegaan van artrose als onderliggende oorzaak. Beklaagde zou ook verkeerde medicatie hebben voorgeschreven en ten onrechte geen aandacht hebben geschonken aan een verdikking in het verloop van de buigpezen. Klacht ongegrond.

X,  klager

tegen

Y   te  A ,   b eklaagde

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek. De mondelinge behandeling vond plaats op 14 juli 2011. Beide partijen zijn verschenen. Klager werd vergezeld door zijn zoon.

2. DE KLACHT

Voor wat betreft de inhoud van de klacht volgt het college de opsomming zoals die op de laatste pagina van het klaagschrift staat vermeld. Aldus gaat het college er vanuit dat beklaagde wordt verweten dat hij ten aanzien van het paard van klager:

- een verkeerde diagnose heeft gesteld;

- een onjuist behandeladvies heeft gegeven;

- verkeerde medicatie heeft voorgeschreven;

- een tunnelvisie heeft gehad in die zin dat hij te zeer overtuigd is geweest van de juistheid van zijn diagnose en het gekozen behandeltraject.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om het paard van klager, een merrie met de naam XXXX, geboren 21 juli 1993.

3.2. Op 19 mei 2009 heeft een collega van beklaagde een visite bij klager thuis afgelegd, omdat diens paard enige dagen eerder plotseling kreupel was geworden aan het linker voorbeen. Omdat de onderliggende oorzaak niet direct kon worden achterhaald, heeft de betreffende collega klager geadviseerd om een afspraak te maken voor een nader onderzoek op de praktijk en tevens ter bestrijding van de pijn Metacam (100 ml) voorgeschreven, welke medicatie op 22 mei 2009 door klager op de praktijk is opgehaald.

3.3. Er is vervolgens een afspraak gemaakt voor een nader onderzoek naar de oorzaak van de kreupelheid op 26 mei 2009. Beklaagde was bij dit consult de behandelend dierenarts. Er heeft geleidingsanesthesie (takanesthesie) plaatsgevonden, die echter geen verbetering in locomotie opleverde. Een buigproef van het linkervoorbeen bleek positief en er zijn röntgenfoto’s gemaakt om te bezien of er sprake was van een fissuur van het kootbeen, hetgeen niet het geval was. Er werd wel artrose aangetroffen en beklaagde heeft geconcludeerd dat de pijn vanuit het kootgewricht linksvoor afkomstig was. Tussen partijen is bij dit consult ook gesproken over de verdikking die aanwezig was in het verloop van de buigpezen, maar in dat kader is geen verder onderzoek gedaan. In geschil is of er die dag door beklaagde Metacam is meegegeven en zo ja, hoeveel. Vast staat wel dat er een controleafspraak is gemaakt voor ongeveer 14 dagen later, op 8 juni 2009.

3.4. Op 5 juni 2009 werd het paard plotseling ziek en heeft klager telefonisch contact opgenomen met de praktijk van beklaagde, waarbij hij te woord werd gestaan door een vrouwelijke collega. Deze heeft telefonisch enkele instructies gegeven (controleren hartslag en voelen of de hoeven warmer waren dan normaal) en geadviseerd het paard in nat zand te zetten. Hiernaast heeft zij 100 ml Metacam (extra) voorgeschreven, die klager vervolgens bij een andere praktijk (in B) heeft opgehaald, naar hij stelt omdat hij op de praktijk van beklaagde die dag niet meer terecht kon.

3.5. Bij het controleconsult op 8 juni 2009 –tussen partijen afgesproken op 26 mei 2009- heeft beklaagde vastgesteld dat de kreupelheid aan het linker voorbeen was verergerd. Er heeft opnieuw geleidingsanesthesie plaatsgevonden, die volgens beklaagde tot een duidelijke verbetering in locomotie leidde. Verder zijn er opnieuw röntgenfoto’s gemaakt en heeft nog een echo-onderzoek van het kootgewricht linksvoor plaatsgevonden, waaruit naar voren kwam dat er aan de binnenzijde sprake was van forse artrose. Beklaagde heeft geadviseerd het betreffende kootgewricht te behandelen met Compagel. De lezingen lopen uiteen over de vraag of er tijdens dit consult van de zijde van klager zou zijn aangedrongen op een scan terzake de verdikking in het verloop van de buigpezen. In ieder geval is een dergelijke scan niet gemaakt. Er werd wel een vervolgafspraak gemaakt voor 6 juli 2009 (ongeveer 4 weken later) voor controle op de praktijk.

3.6. Op 19 juni 2009 zou het paard enkele periodieke vaccinaties toegediend krijgen door de vaste dierenarts van klager, die dit ter plaatse gekomen echter heeft geweigerd omdat het paard daartoe zijns inziens in een te slechte conditie verkeerde. Naar het college uit de stukken heeft begrepen was het paard lusteloos en apathisch en kon zij nauwelijks bewegen. Op advies van deze dierenarts heeft er bloed- en mestonderzoek plaatsgevonden. Tevens werd een energy booster voorgeschreven. Op 22 juni 2009 heeft klager de uitslagen van het bloedonderzoek per e-mail naar de praktijk van beklaagde verzonden.

3.7. Op 3 juli 2009 heeft klager de geplande afspraak met beklaagde op 6 juli 2009 afgezegd met als reden dat het paard in een te slechte conditie verkeerde om te worden vervoerd. Wat er tijdens dit telefoongesprek precies over en weer is gezegd en door wie is uit de stukken niet precies duidelijk geworden.

3.8. Op 15 juli 2009 heeft klager nog een derde dierenartsenpraktijk geconsulteerd, waar nader echo-onderzoek terzake de verdikking van de buigpezen heeft plaatsgevonden. Klager stelt dat hierbij een gat in de pees is aangetroffen. Er is geadviseerd om het gebied in kwestie met Compagel te behandelen en het paard boxrust te geven. Naar het college uit de stukken heeft begrepen was klager op dat moment reeds enige tijd met de toediening van Metacam gestopt. Na verloop van tijd is het paard opgeknapt.

4.HET VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dit verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. Aan de orde is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die hij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van het paard van klager, met betrekking tot welk dier zijn hulp was ingeroepen.

5.2. Alvorens tot inhoudelijke bespreking van de klacht over te gaan, merkt het college op dat in het veterinair tuchtrecht als uitgangspunt geldt dat een dierenarts in beginsel alleen op zijn of haar eigen diergeneeskundige handelingen kan worden aangesproken. Dit brengt mee dat beklaagde in tuchtrechtelijke zin niet verantwoordelijk kan worden gehouden voor de veterinaire handelingen en adviezen die er tijdens de consulten op 19 mei 2009 en 5 juni 2009 door twee van zijn collega’s zijn verricht c.q. gegeven, dit overigens los van de vraag of daarbij verwijtbaar is gehandeld. Het vorenstaande laat uiteraard onverlet de vraag of beklaagde bij de consulten waarbij hij wel als behandelend dierenarts betrokken was (op 26 mei 2009 en 8 juni 2009) tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Dienaangaande wordt het volgende overwogen.

T.a.v. de consulten op 26 mei 2009 en 8 juni 2009

5.3. Onweersproken is gebleven dat er bij het onderzoek op 26 mei 2009 sprake was van een duidelijke kreupelheid (2/5) die ook na toepassing van de zogeheten takanesthesie niet verbeterde en dat op de gemaakte röntgenopnames wel artrose maar geen fissuur terzake het kootgewricht linksvoor te zien was. Tijdens dit consult is ook over de verdikking gesproken die aanwezig was in het verloop van de (oppervlakkige en diepe) buigpezen en klager heeft aan beklaagde gemeld dat het paard in het verleden (voor het jaar 2000) een peesblessure heeft gehad. Het college kan beklaagde evenwel volgen in zijn redenering dat een eventuele peesblessure door hem minder waarschijnlijk werd geacht en betrekkelijk laag in zijn differentiaaldiagnose stond. Er was immers sprake van een duidelijk zichtbare en acuut ontstane kreupelheid met een positieve buigproef van de kogel. Overigens is genoegzaam gebleken dat beklaagde een peesblessure op voorhand ook weer niet geheel uitsloot, getuige het feit dat hij de locatie van de verdikking op de patiëntenkaart heeft omschreven (sector 1A-1B) en tevens heeft genoteerd dat bij een volgend consult zonodig een echo-onderzoek van de verdikking van de buigpezen kon worden verricht. Hoewel beklaagde dus alleen heeft vastgesteld dat er sprake was van artrose en dat de pijn voortkwam uit het kootgewricht linksvoor, acht het college het verrichte eerste onderzoek voldoende, temeer ook omdat er voor 14 dagen later een controleafspraak is gemaakt en het college verdedigbaar acht dat beklaagde eerst wilde afwachten hoe de kreupelheid zich zou gaan ontwikkelen, alvorens andere geleidingsanesthesieën toe te passen. Dat beklaagde kennelijk ook heeft geadviseerd ter bestrijding van de pijn Metacam toe te (blijven) dienen, kan gelet op zijn bevindingen niet als veterinair onjuist worden aangemerkt. Beklaagde heeft verder uitdrukkelijk betwist te hebben geadviseerd het paard veel te laten bewegen en gewoon vrij in de rijbak rond te laten lopen, maar stelt juist te hebben geïnstrueerd om rust te houden en enkele keren per dag gericht met het paard te stappen. Bij gebrek aan bewijs kan het tegendeel door het college niet worden aangenomen. Alles bijeengenomen concludeert het college dan ook dat niet is komen vast te staan dat het veterinaire handelen van beklaagde bij dit consult niet naar behoren zou zijn geweest.

5.4. Bij het controleconsult op 8 juni 2009 bleek de kreupelheid te zijn verhevigd (naar 4/5) en beklaagde heeft besloten opnieuw geleidingsanesthesie toe te passen, dit keer onder meer ook volgens de zogeheten 4punts-anesthesie (tot en met de kogel). Klager heeft weliswaar gesteld dat hij naar aanleiding daarvan geen duidelijke verbetering heeft waargenomen, maar het college weegt in deze mee dat een dergelijke beoordeling voor een eigenaar (niet veterinair) moeilijk te maken is, zeker als deze het paard zelf voorbrengt, hetgeen hier het geval is geweest (zo is ter zitting gebleken). Het college ziet in ieder geval onvoldoende aanleiding om de stelling van beklaagde in twijfel te trekken dat de kreupelheid na toepassing van de 4punts-anesthesie duidelijk verbeterde en wel in de mate als door hem gesteld (85%) en op de patiëntenkaart ook staat genoteerd. Gelet hierop heeft beklaagde naar het oordeel van het college in redelijkheid kunnen concluderen dat de pijn voortkwam uit het linker kootgewricht. Er zijn opnieuw röntgenfoto’s gemaakt en er is tevens een scan c.q. echografie van het kootgewricht linksvoor gemaakt, om te bezien of er sprake was van een fissuur of schade aan de collateraalbanden, hetgeen niet het geval was. Aangezien er wel sprake bleek van duidelijke en forse artrose, acht het college begrijpelijk en verdedigbaar dat beklaagde een mogelijk verband zag tussen die artrose en de kreupelheid, maar ook een eventuele verstuiking niet uitsloot. Het voorstel tot een lokale behandeling met Compagel was in die gegeven situatie naar het oordeel van het college dan ook een logische vervolgstap. Het college kan beklaagde tevens volgen in zijn redenering dat gelet op de ernst van de kreupelheid, de duur ervan (op dat moment reeds 3 weken) en de uitkomsten van de geleidingsanesthesie er te weinig aanleiding was om nog te veronderstellen dat de kreupelheid iets te maken had met de veel hoger gelegen verdikking terzake de buigpezen, zodat een scan van die verdikking op dat moment veterinair gezien niet noodzakelijk of geïndiceerd was. Uit de toegepaste 4puntsanesthesie had beklaagde immers geconcludeerd dat de pijn voorkwam uit het kootgewricht linksvoor en niet vanuit een hoger gelegen locatie. Overigens is bij betwisting daarvan door beklaagde niet vast komen staan dat klager uitdrukkelijk en herhaaldelijk ook om een echo-onderzoek van de buigpezen heeft verzocht. Voorts is niet in geschil dat beklaagde bij dit consult heeft geadviseerd om het paard niet los in de rijbak te laten lopen, maar enkele keren per dag gericht met het paard te stappen. Gelet op het voorgaande en nu er tevens een controleafspraak is gemaakt voor 4 weken later, is naar het oordeel van het college onvoldoende aanleiding te concluderen dat er ten aanzien van het consult op 8 juni 2009 door beklaagde nalatig is gehandeld, ook niet –zoals hierna zal blijken- waar het betreft de eventueel voorgeschreven medicatie.

Ten aanzien van de voorgeschreven medicatie

5.5. Gebleken is dat twee collega’s van beklaagde bij de consulten op respectievelijk 19 mei 2009 en 5 juni 2009 Metacam (100 ml) hebben voorgeschreven. Voor de bewering van klager dat er hiernaast door beklaagde bij het consult op 26 mei 2009 nog een flesje met 250 ml Metacam is meegeven ontbreekt toereikend bewijs. Een factuur of ander verifieerbaar bewijsstuk ter onderbouwing van die bewering is niet in het geding gebracht. Los hiervan en zelfs als zou worden uitgegaan van de situatie dat beklaagde op die dag nog 250 ml Metacam zou hebben meegegeven, was de inzet van die medicatie naar het oordeel van het college in de gegeven situatie (kreupelheid, pijnlijkheid, artrose) veterinair niet onjuist en is ook niet gebleken dat er dagelijks onverantwoord hoge doseringen zijn geadviseerd of toegepast. Klager heeft weliswaar gesteld beklaagde bij herhaling te hebben gewezen op het feit dat het paard overgevoelig zou zijn voor verdoving en pijnstillende middelen, maar op geen enkele wijze is gebleken dat er zich enig probleem in dat opzicht heeft voorgedaan bij de geleidingsanesthesieën, terwijl er naar het oordeel van het college ook onvoldoende bewijs is bijgebracht om een oorzakelijk verband aan te kunnen nemen tussen de toegepaste verdovingen c.q. medicatie en de verslechtering van het paard nadien op 5 juni 2009 (verschijnselen van hoefbevangenheid) en 19 juni 2009 (lusteloos, apathisch, nauwelijks kunnen bewegen). Overigens is uit de stukken ook niet gebleken dat beklaagde bij het consult op 8 juni 2009 nog Metacam heeft voorgeschreven of tot toepassing daarvan heeft geadviseerd, terwijl het college uit het emailbericht van klager aan beklaagde van 22 juni 2009 afleidt dat de eigen dierenarts nog wel Metacam heeft voorgeschreven. De stelling van klager dat er bij het paard sprake was van nefrotoxiciteit, acht het college speculatief en onvoldoende onderbouwd. Het college acht weliswaar voldoende aannemelijk dat het paard ernstig ziek was, maar uit het bloedonderzoek dat op 19 juni 2009 door de eigen dierenarts is verricht blijkt niet van noemenswaardige afwijkingen, laat staan van aantasting van de nierfunctie dan wel van leverschade, terwijl qua behandeling is volstaan met het voorschrijven van een energy booster.

5.6. Verder moet worden geconstateerd dat van de derde geraadpleegde dierenarts die op 15 juli 2009 een echo-onderzoek ter zake de buigpezen heeft verricht slechts een factuur in het geding is gebracht, maar dat een verslag met bevindingen en van de gemaakte echobeelden niet zijn overgelegd. Uit die factuur blijkt dat er een scan van de pees is gemaakt en als conclusie staat slechts vermeld ‘Paard peesblessure L voor. Sinds mei. Advies compagel’. Beklaagde heeft in zijn verweer naar het oordeel van het college terecht een toelichting gevraagd en aantal vragen opgeworpen ten aanzien van dit echo-onderzoek, welke vragen in deze procedure onbeantwoord zijn gebleven. Zoals hiervoor in rov. 5.4 is overwogen, deelt het college de opvatting van beklaagde dat er bij het consult op 8 juni 2009 geen directe veterinaire noodzaak bestond voor tot het maken van een scan van de buigpezen. De ingebrachte factuur leidt niet tot een ander oordeel. Ter zitting is van de zijde van klager desgevraagd overigens verklaard dat het geconstateerde gat in de pees op dezelfde locatie maar dan op een andere plek was gesitueerd als waar ongeveer 10 jaar eerder een peesblessure was ontstaan.

5.7. Het college gaat voorts voorbij aan het verwijt dat beklaagde een ‘tunnelvisie’ heeft gehad en niet openstond voor andere mogelijke oorzaken van de kreupelheid. Uit de patiëntenkaart blijkt dat beklaagde bij het consult op 26 mei 2009 een peesblessure op voorhand niet geheel uitsloot, terwijl hiervoor reeds is overwogen dat bij het vervolgconsult op 8 juni 2009 op volstrekt logische en verdedigbare veterinaire gronden is besloten geen scan van het betreffende peesgebied te maken, waar ook niet is komen vast te staan dat daar van de zijde van klager uitdrukkelijk en herhaaldelijk op zou zijn aangedrongen.

5.8. Dan resteren nog de in repliek zijdelings gemaakte opmerkingen over de verslaglegging, die onbetrouwbaar en onvolledig zou zijn en over de communicatie c.q. uitwisseling van informatie tussen de dierenartsen op de praktijk. Het college is van oordeel dat de verslaglegging ten aanzien van sommige consulten -bijv. is van het telefonisch consult op 5 juni 2009 op de patiëntenkaart geen melding gemaakt- ontoereikend is geweest, maar ten aanzien van de consulten die door beklaagde zijn verricht voldoet de verslaglegging naar het oordeel van het college aan de eisen die daaraan mogen worden gesteld, op een kleine onvolkomenheid na (beklaagde heeft niet opgeschreven welk advies is gegeven ter zake de beweging van het paard bij het consult op 26 mei 2009), welke afgezet tegen de gehele verslaglegging echter zodanig gering is dat het college te weinig aanleiding ziet hieraan een tuchtrechtelijke gevolg te verbinden. Uit de stukken komt voorts weliswaar naar voren dat klager soms erg veel moeite heeft moeten doen en heeft moeten wachten om een afspraak te maken of terug gebeld te worden en dienden bijv. medicijnen bij een andere praktijk te worden opgehaald, maar ook hier geldt dat onvoldoende is komen vast te staan dat beklaagde te dier zake persoonlijk een verwijt treft, waarbij herhaald zij dat zijn veterinair handelen bij de consulten waarbij hij feitelijk betrokken was naar het oordeel van het college verdedigbaar en naar behoren is geweest. Nu dit probleem ook veeleer de gehele praktijk aangaat en niet zozeer beklaagde persoonlijk, ziet het college onvoldoende aanleiding te oordelen dat hij op dit punt klachtwaardig heeft gehandeld. Ten slotte ziet het college onvoldoende aanleiding beklaagde te verwijten dat hij naar aanleiding van het e-mailbericht van klager aan de praktijk d.d. 22 juni 2009 zou hebben geweigerd een visite bij klager thuis af te leggen, nu uit de inhoud van dat emailbericht niet expliciet blijkt dat daarom is verzocht.

5.9. Op grond van het voorgaande is het college van oordeel dat beklaagde bij zijn onderzoek naar de oorzaak van de kreupelheid van het paard zorgvuldig en systematisch te werk is gegaan. Het college kan zich tevens verenigen met de conclusies die beklaagde op basis van zijn bevindingen heeft getrokken. Ook de vervolgstappen die er qua onderzoek en behandeling zijn genomen acht het college niet onbegrijpelijk en verdedigbaar. Alles bijeengenomen komt het college dan ook tot de conclusie dat er onvoldoende aanleiding is te oordelen dat beklaagde tekort is geschoten in de zorg die hij jegens het paard van klager diende te betrachten of dat hij anderszins veterinair onjuist en tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. De klacht zal daarom ongegrond worden verklaard.

6. DE BESLISSING

Het College:

verklaart de klacht ongegrond;

Aldus vastgesteld te ‘s- Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, en door de leden drs. J.A.A.M. van Erp, drs.Th.A.M. Witjes, drs. J.Hilvering en drs. M. Lockhorst, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 25 augustus 2011 door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

mr. J.B.M. Keijzers                                  mr. G.J. van Muijen